针对性治疗“膝关节炎”，疗效更佳！

膝关节炎又称膝关节骨关节病、退行性关节炎、增生性关节炎、老年性关节炎等。它是一种从软骨退行性变开始而累及骨质、滑膜等关节结构的慢性损伤性疾病，伴随修复通常有炎症过程，故称之为骨性关节炎。本文主要介绍了KOA的临床表现、诊断方法和主要的治疗手段。

先来看看张图，理清诊疗思路！

骨关节炎的诊断与评估流程

01

临床表现

1.1疼痛

根据疼痛程度从轻微到严重可分为五度：

1度：不痛                   　

2度：轻度

3度：中度　                

4度：重度　

5度：剧烈

多数患者膝痛属于轻度和中度，多为钝痛，伴沉重感、酸胀感，淤滞感，活动不适。 

1.2、肿胀：部分患者关节肿胀，并反复发作。

1.3、畸形：膝关节可出现内翻或外翻畸形，关节骨缘增大。有些患者不能完全伸直膝关节，严重者则膝关节呈屈曲挛缩畸形。

1.4、功能障碍

运动节律异常：打软腿、弹响声、绞锁症。

运动能力减弱：关节僵硬、不稳、屈伸受限、步行能力。

02

诊断标准

目前KOA的早期诊断仍缺乏可靠的“金标准”，以患者的症状、体征及影像学检查为主要依据，尚无特异性实验室检查。

2.1 症状

早期KOA主要表现为间断性疼痛，以关节间隙疼痛为主，活动后加重，休息后缓解。疼痛常与天气变化相关，寒冷潮湿可加重疼痛。随着病情的进展，会出现静息痛，甚至夜间痛。晨起时出现关节活动受限，俗称晨僵，持续时间一般小于30min。

2.2 体征

查体时可有关节肿胀、压痛，压痛点多位于关节囊及侧副韧带的附着处，活动关节时，由于关节软骨破坏，可闻及（触及）骨摩擦音（感）。晚期可出现明显的关节畸形。下面介绍几种检体方法。

2.3 影像学检查

X线是首选的影像学检查，也是临床诊断的最主要的依据之一。膝关节疼痛长达1～2个月时，应及时就医，首选检查为膝关节X线。早期X线常为阴性，偶见髌骨上下缘小骨刺增生，晚期可出现关节间隙明显狭窄，关节边缘骨赘形成，软骨下骨化或囊性变甚至关节畸形等。中华医学会骨关节炎诊疗指南（2018版）总结了OA的三大典型X线表现：受累关节非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节边缘骨赘形成。

目前，CT与MRI多用于鉴别诊断，由于MRI有一定的早期诊断价值，常表现为关节软骨变薄、关节积液、骨髓水肿等病理改变，多应用于KOA的临床研究。

关节肿胀

关节破坏—神经性关节炎所致的关节破坏和周围软组织的骨化。

关节破坏

关节退行性变

纤维性强直

骨性强直

2.4 实验室检查

KOA并没有较为特异的实验室检查指标，常规的实验室检查，如C反应蛋白、红细胞沉降率、类风湿因子及关节液检测等，主要是用于与类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮及强直性脊柱炎等风湿免疫疾病相鉴别诊断。

03

治疗方法

患了膝骨关节炎该如何治疗？首先需明确，治疗的目的主要是2个，即解决疼痛，改善关节功能。

OA阶梯化治疗示意图。底层为基础治疗，适用于所有OA患者；早期患者，依据患者的需求和一般情况，可选择适宜的基础治疗方案；病 情加重，进入第二层药物治疗，在考虑患者发病的部位及自身危险因素的基础上，选择正确的用药途径及药物种类；病情进一步加重，在基础治疗和药物治疗无效的前提下进行手术治疗，手术方案需依据患者病变部位、病变程度、一般情况以及自身意愿综合考虑

根据以上膝骨关节炎阶梯治疗策略我们分以下三方面聊一聊治疗方法。

3.1 生活方式

体重管理和运动疗法对KOA的控制有积极作用。体重降低5%～10%可明显改善膝部疼痛，恢复关节功能。体重指数（body mass index，BMI）每增加3.4kg/m2，患OA的风险可增加1倍。肥胖可通过诱导促炎介质（细胞因子、C反应蛋白及补体等）的释放，增加OA的风险。

3.2 非手术治疗

3.2.1 非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）：

NSAIDs通过抑制环氧化酶，减少炎性介质前列腺素的合成，起到抗炎作用，是OA的一线用药。

3.2.2 糖皮质激素：

糖皮质激素主要适用于NSAIDs低应答的患者，有强大的免疫调节能力，但其有效性仍存在争议，需要高质量的临床试验进一步验证。

3.2.3 抗抑郁药：

度洛西汀是一种5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，有抗抑郁、中枢疼痛抑制和抗焦虑作用。OA的疼痛机制复杂，分为创伤性疼痛、炎症性疼痛和神经性疼痛。

3.2.4 阿片类药物：

曲马多是一种非典型阿片类镇痛药，同时有阿片类药物、肾上腺素和5-羟色胺的作用，能调节外周和中枢神经元的兴奋性，缓解多种类型的疼痛。由于其作用靶点多，成瘾性低，近年来曲马多被广泛的应用于各种疼痛的管理，包括OA。

3.2.5 抑制软骨降解类药物：

氨基葡萄糖、软骨素和透明质酸均属于糖胺聚糖类物质。体外实验中，氨基葡萄糖和软骨素均显示良好的抗炎抗分解效果，然而在临床试验中，与安慰剂相比却没有显著的疗效。透明质酸是一种存在于滑膜液的糖胺聚糖，起润滑关节的作用，实验室检查发现在OA患者关节囊中透明质酸的水平降低。然而关节腔内注射透明质酸效果一般。

3.3 手术治疗

KOA的外科手术治疗包括关节软骨修复术、关节镜下清理手术、截骨术及人工关节置换术，适用于非手术治疗无效、影响正常生活的患者。手术的目的是减轻或消除患者疼痛症状、改善关节功能和矫正畸形。

1.关节软骨修复术：采用组织工程及外科手段修复关节表面损伤的透明软骨，主要适用于年轻、 活动量大、单处小面积负重区软骨缺损，对退行性关节炎的老年患者、多处损伤、激素引起坏死等效果较差，包括自体骨软骨移植、软骨细胞移植和微骨折等技术。

2.关节镜清理术：关节镜兼具诊断和治疗的作用，对伴有机械症状的膝关节OA治疗效果较好。

3.截骨术：截骨术多用于膝关节OA，能最大限度地保留关节，通过改变力线来改变关节面的接触面。该方法适合青中年活动量大、力线不佳的单间室病变，膝关节屈曲超过90°、无固定屈曲挛缩畸形、无关节不稳及半脱位、无下肢动静脉严重病变的患者。

4.人工关节置换术：终末期KOA成熟且有效的治疗方法，应用日益广泛。①全膝关节置换术，适用于严 重的膝关节多间室OA，尤其伴有各种畸形时其远 期疗效确切。②单髁置换术，适用于力线改变5°~ 10°、韧带完整、屈曲挛缩不超过15°的膝关节单间室OA患者。③髌股 关节置换术，主要适用于单纯髌股关节OA患者。

本文仅代表个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。

---