 1. 术前准备要点： （上下滑动查看）双平面透视对建立通道与骨水泥注入有很大帮助。拍摄侧位像时影像增强器可位于床上或床下水平,拱形部分向头侧倾斜。在与此方向相垂直的方向上可获取前后位像,影像增强器位于成像目标区上方。为方便手术定位应首先获取正位像,因为交叉的入路会使此过程发生改变,然后根据侧位像进行调整。 多水平病变可用骨水泥一次性给予治疗。骨水泥保存于无菌冰水中以延缓聚合过程。行椎体成形术时,首先建立所有的通道,随后在每个点注射骨水泥。行椎体后凸成形术时,在定位点钻孔,插入球囊并扩张,然后再注入骨水泥。骨水泥装载量取决于椎体节段数量。随骨水泥治疗节段数增加,骨水泥中毒风险增加。基本原则是一次手术骨水泥治疗不超过3个椎体节段。 在一些骨折尤其是扁平椎骨折中,通过椎体后凸成形术恢复压缩的高度可能比较困难。一旦球囊缩小,椎体骨折可能随之再次塌陷。可以通过蛋壳技术来保持高度:将小剂量(0.5~1mL)骨水泥注入空腔;再次插入球囊并撑开椎体高度,小的骨水泥团块扩散至球囊四周形成一个薄的骨水泥蛋壳;撤出球囊后蛋壳可维持椎体高度直至剩余的骨水泥注入。 2. 术中使用双平面透视机。 3. 球囊套管的开口点应位于椎弓根的 10 点或 2 点位置即上外侧角,取决于左右。将置入通道设计于该处可保证其离神经根最远。如前后位片所示插入通道,侧位片上套管通过椎体后缘线之前不能越过椎弓根内壁。 4. 通道开口点位于关节突关节外侧，这样可以避免损伤关节囊。 5. 术中透视证实球囊位于椎体前部，这可避免骨折块向后突入椎管。 6. 球囊充气为骨水泥注入建立潜在空间。 7. 透视下向椎体内注入骨水泥，在正侧位片上仔细观察以确保椎体边缘不被侵犯。如果发现骨水泥溢出，则停止注入。应避免将骨水泥注入椎体后部。 8. 理想情况下，正位片上骨水泥充填应该通过中线。 9. 潜在风险：
8. 潜在风险：
1. 术前准备要点： （上下滑动查看）韧带增生是病理进程的一部分。在增生阶段,黄韧带容易妨碍准确辨认解剖结构,也是安全进入椎管的物理障碍。为避免这些问题,应分离切除黄韧带的表面部分,发现韧带下方解剖平面结构与下位椎板的表面连接。韧带主要连接点附着于下位椎板前缘面。黄韧带增生后,通常在后方扩张,像蘑菇一样膨胀,充满椎板。用带有钝头端的小号刮匙,小心分离、去除黄韧带下位椎板表浅附着部分,然后切除深部黄韧带。通常情况下先去除上位椎板的黄韧带深部附着部分(保持黄韧带张力),再用小刮匙清理椎板下方,这样能降低发生脑脊液漏的风险。如果首先松解下位椎板的黄韧带,深部附着结构会使韧带松弛,需要盲探去除上位椎板下的黄韧带。盲目使用枪钳会增加脑脊液漏的风险。如果椎板间空间需要扩大,最好的方式是应用磨钻。为了防止硬膜囊受压,保持钻头的角度垂直于硬膜囊,水平移动而不能用力往里磨。小心保留峡部(至少7~9mm)。枪钳的应用可能导致峡部的骨折。
3. 切开前确认筋膜
4. 逐层确认筋膜并在棘突正中上方打开，应用 Cobb 骨膜剥离器进行骨膜下剥离
5. 暴露椎板直至关节囊内侧部分
6. L4 棘突的下部分及 L5 棘突的上部分，连同棘上韧带、棘间韧带一起去除
7. 应用枪钳去除黄韧带
8. 通过潜行咬除下位椎体的上关节突来对侧隐窝进行减压
9. 将神经根轻柔牵向内侧，暴露椎间盘，清楚暴露硬膜囊及神经根
10. 应用尖刀在突出椎间盘上切开纤维环
11. 髓核钳咬除椎间盘组织
12. 潜在风险：如果手术做错了间隙，通常是在应手术的上一个节段。如果没有发现预期的病变，在切开纤维环之前需要透视或摄 X 片证实 1. 术前准备要点： （上下滑动查看）合适的病人体位及良好的术中影像是必需的。选择合适大小的扩张通道也很重要。为了减压,可以将一个尺寸相对较小的牵开器放置在小关节内侧。如果牵开器放置位置准确,就可以避免经常性地移动扩张通道,从而防止损伤更多的肌肉组织。如果偶然发生了硬膜囊损伤,要像开放手术碰到的并发症一样,尽可能去缝合修补。硬膜外出血需要主动控制。有很多方法减少出血的可能性。首先,病人在 Jackson 手术床上的体位要降低腹腔压力。在硬膜外操作时,在出血前寻找到易出血灶,双极电凝。大量应用止血材料压迫减少出血。 2. 显露半椎板
3. 高速磨钻去除椎板
4. 从上位L4椎板连接处去除黄韧带
5. 潜行减压同侧 L4-L5 小关节
6. 触及对侧椎弓根及侧隐窝
7. 在通道引导内侧减压，因此体表中线应跨过减压区。完全的椎板切除术表明硬膜囊完全减压彻底，但是覆盖其上的椎旁肌肉得以保留。
8. 潜在风险：手术时间相对延长，刚开始做微创手术时并发症可能也会增加。在做微创手术前，一定要熟练掌握开放手术技术。当你从开放转向微创通道手术时，你必须掌握配套的技术。建议从软组织减压开始，然后做椎管狭窄，最后做融合术。 1. 术前准备要点： （上下滑动查看）椎间隙视野一定要清除。完全切除小关节，同时完全去除下位椎体的上关节突骨质。椎间隙准备很重要，可提高融合的成功率。联合应用刮匙及髓核钳来处理终板。X 线透视用来确认前纵韧带不被侵犯。使用椎间撑开器及刮刀要小心，因为这些工具容易过度危害终板，导致植入物的下沉。 2. 把工作通道准确放置在病变水平，完成最初的显露。通常情况下要去除椎板上附着的残余椎旁肌肉组织。
3. 一旦显露椎板，用高速磨钻磨除椎板，仅剩下黄韧带。椎板切除术要通过峡部延伸至外侧。取下的骨植入专门的收集袋中保存。
4. 椎板切除术向头端延至黄韧带止点，硬膜外脂肪或硬膜囊通常能看到。如图，椎板切除术切除范围的头端标志，磨钻用来切除外侧的峡部。
5. 一旦磨钻通过峡部，下关节突就可以去除，完成小关节切除术，显露病变椎间隙。
6. 切除黄韧带。最开始的时候要保留黄韧带，在实施减压时能起到保护硬膜囊的作用。
7. 应用双极电凝凝结椎间隙静脉丛止血。
8. 一旦完成静脉丛电凝止血，下位的椎弓根（L5）及 L4-5 椎间隙就能看得很清楚。L5 神经根中间部就在椎弓根内缘。L4 神经根出口就在椎间隙上缘，但并不一定需要显露。
9. 经椎间孔椎间融合术（TLIF）操作空间在椎间孔上位神经根出口的内侧。准备椎间植骨需要在侧位透视下进行。
10. 联合应用桨状撑开器及终板刮刀清理椎间组织，以利后期植骨。
11. 一旦椎间盘组织清理干净、终板准备完毕后，把一漏斗置于相应椎间隙。把椎板切除过程中收集的骨碎片植入椎间隙。
12. 植入椎间融合器，注意保护好神经根。
13. 椎间融合器要倾斜于中线植入椎间隙。如果要对对侧进行减压，可以调整工作通道倾斜指向靠近硬膜囊侧。
14. 潜在风险：不完全的小关节切除会妨碍椎间隙的显露，使得经椎间孔通道变得很狭窄，随后可能会被迫植入不够大的椎间融合器，从而使椎间融合器移位及假关节形成的发生率增高。 |
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