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刘渡舟教授8法治失眠，简单易学.疗效确切 刘渡舟教授致力于中医教学、医疗、科研工作半个多世纪，博釆众长，学验俱丰，逐步形成了独特的学术思想和医疗风格。失眠是临床常见问题。 刘老学生闫军堂等前辈，对刘老运用经方、古今接轨治疗失眠八法进行了系统总结。小师妹分享刘老治失眠的特色、方证病机、组方用药的独到经验，以及典型病例，供优秀的中医师参考。 第一部分 案例一则 孙某，女，60岁。 1994年1月4日初诊。 患者近日因情志不遂而心烦不宁，坐立不安，整夜不能入寐，白昼则体肤作痛，甚则皮肉跳动。 胸胁苦满，口苦，头眩，周身乏力，小便赤涩，大便干结。舌绛，苔白腻，脉沉弦。 辨为肝郁化火，痰热扰心之证。 治以疏肝清热，化痰安神之法。 疏方： 柴胡18克，黄苓10克，半夏20克， 栀子10克，陈皮10克，竹茹20克， 枳实10克，炙甘草10 克，党参10克， 龙骨30克，牡蛎30克，生姜8克， 天竺黄12克，豆豉10克，大枣12枚。 服药七剂，心烦、口苦、头眩症减，每夜能睡四小时,惟觉皮肤热痛,二便少,舌苔白,脉沉,守方再进五剂,烦止寐安,诸症霍然。 按语：人之寤寐与营卫气血阴阳的循环转运有关，阳入于阴则寐，阳出于阴则寤。 少阳为营卫气血阴阳运转之枢纽,喜条达恶抑郁,若情志抑郁不遂,使少阳枢机不利,气机不达,则阳不入阴而导致不寐,可伴有口苦、头眩、胸胁痞满、脉弦等肝胆气机不利之证。 又气郁日久,必化火伤阴,炼津成痰,痰火上扰心胸,而使不寐加重,烦躁不宁。 本案出现肌肤疼痛,乃气火交阻,痰热内扰有动风之象,治疗宗“火郁发之,木郁达之”的原则,以疏肝开郁为大法,兼以清火化痰,重镇安神为佐,本方由小柴胡汤,栀子豉汤,温胆汤三方加减而成。 用小柴胡汤以疏利肝胆气机,栀子豉汤则清热除烦,温胆汤而化痰安神。俾枢转气活,热退痰化,则一身之气机通利,营卫气血相贯如环,阳入于阴,神敛于心肝则人自寐也。 第二部分 用药经验  清泻心火法 若邪气内扰心宫，甚至阻碍心神入归之道，心神游弋于外而不能归藏静翕，则可导致实证失眠。 刘老认为：就临床所见,火,为失眠的最常见病因,这是因为睡眠本是动转静、阳转阴、开转翕的过程，需要收敛、需要平静，是为阴气用事。而火为躁动、为开散，故体内有火最易导致失眠。 症见：失眠，心中烦乱，急躁易怒,头痛头晕，甚或热盛动风而见振掉、麻木、偏瘫，大便干燥，小便短黄，舌红苔黄，脉滑。 治宜：清泻心火，苦寒直折。 方用:黄连解毒汤。 兼大便不通者，用栀子金花汤，即于黄连解毒方中再加大黄通腑泻热。 兼有血压高者，刘老则于黄连解毒方中加入自拟三草降压汤。 三草者，龙胆草、夏枯草、益母草是也。其中夏枯草清肝散结；龙胆草清泻肝经之火；益母草为厥阴血分之圣药，性善行走，能行血通经；重用芍药，和营敛阴，缓急解痉；使以甘草调和诸药。 同时，在治疗高血压病的过程中，刘老十分重视调治病人的睡眠，保证病人获得比较充足的休息，以助于恢复血压。 临证时根据不同情况，分别配合应用半夏秫米汤、温胆汤、黄连阿胶鸡子黄汤等方。 其中半夏能交通阴阳，是治疗失眠的佳品，但用量须大，当用15-20g若能与夏枯草相伍，更有妙意，半夏禀夏气方生，喜阳而恶阴；夏枯草至夏则枯，喜阴而恶阳，二药性异，交通阴阳，阳得以入阴，阴得以守神，故能起到安神催眠的作用。 清宣郁热法 若无形邪热郁于胸膈，蕴郁心胸，扰乱心神则致失眠，《伤寒论》中所谓“虚烦不得眠”是也， 多伴见心胸烦闷，舌红、苔薄黄或黄腻，脉数等，治宜清宣郁热，方用栀子豉汤加减。 方中栀子苦寒清热，但因其体轻而上行，清中有宣，与苓、连苦降直折不同。 凡火热郁而烦者，非栀子不能清，所以丹栀逍遥散及越鞠丸的火郁都用栀子而不用其它。豆豉气轻味薄，既能宣热透表，又可和降胃气，宣中有降，善开火郁，同栀子合用治疗火郁虚烦甚为合拍。 刘老指出：辨此证重在抓住心胸中烦闷不宁、舌红苔黄的主症。但栀子豉汤在临床中较少单独使用，刘老多采用古今接轨、经时结合的方法，将本方与其它方剂联合运用，或仅于它方中加入栀子一味清热宁心，除烦安神，每收佳效。 滋肾清心法 盖心主火在上，肾主水在下，在正常情况下，心火下降，肾水上升，水火既济，得以维持人体水火、阴阳之平衡。 若水亏于下，火炎于上，水不得上济，火不得下降，心肾无以交通，而致失眠。 症见：不得卧寐而心中烦，口干口渴，舌红绛、苔黄，脉数或脉洪大，此由肾水亏于下、心火亢于上所致。 阴亏火旺，故心神不安，不得卧，治用黄连阿胶汤泻南补北、滋阴清火。 刘老指出：本方是治疗少阴阴虚火旺，心肾不交，水火失济之名方。如果少阴肾水亏虚，心火无制而上炎，就会导致心肾不交，水火失济的病理状态，这种病理状态所产生的最常见病证就是“心中烦，不得卧”。 心烦不得卧寐，是说心烦之证为重而并非一般，其舌脉的特点是：舌质红绛少苔或光绛无苔，甚则舌尖红赤起刺状如杨梅，脉细数或弦数等。 方中苓、连苦寒以泻心火；鸡子黄、阿胶血肉有情之品以滋肾水；芍药与苓、连相配，酸苦涌泄以泻火，与鸡子黄、阿胶相配，酸甘化液以滋阴，同时还能敛热安神以和阴阳。因而全方具有滋阴泻火，交通心肾之功。 但在临床运用本方时，一定要注意煎服方法：一是阿胶烊化后兑入汤药中；二是鸡子黄不可与药同煎，应当等待去滓稍凉时纳入汤中，搅令相得服之。若遵此方法服用本方，临床必收佳效。 滋阴清热利水法 本型因阴虚热扰，阳不入阴，故见心烦不得眠，此外，由于水热结于下焦，故尚有口渴，小便不利，舌红少苔，脉数等，治用猪苓汤育阴清热利水。 本方用猪苓淡渗利水，又能入肾以清热，茯 苓健脾渗湿，又能入心以宁神；滑石清热以利六腑之邪，泽泻利水而滋阴精之虚。 此方在清热利水中，妙在加阿胶血肉有情之品，取其味厚以滋补少阴。 由此可见，此方为少阴阴虚有热而水邪不解 者设，同时火清阴充，故神得安居。睡眠恢复正常。 本证与黄连阿胶汤证、栀子豉汤证虽然都有心烦不寐一证，但本证属少阴阴虚，水热互结证，故以咳而呕渴，小便不利，舌红苔水滑，脉细数而弦为辨； 黄连阿胶汤属肾水不足不能上济于心，心火偏亢的阴虚火旺证，故以舌质红绛，苔净而光，口燥咽干，脉细数，小便色赤为辨； 栀子汤证乃属郁热留扰胸膈，故以反复颠倒，心中懊恼，烦郁特甚而使人无可奈何为辨证要点。 此等病机不同之处，临床当须明辨之。 清痰热法 若宿食停滞，积湿生痰，因痰生热，痰热上扰，则不寐心烦，多寐易醒，伴见胸闷痰多，头重目眩，口苦恶食，暧气吞酸，舌质偏红，舌苔黄腻，脉滑数等。 治宜清化痰热，宁心安神，方用温胆汤加味。 本方原载《千金要方》，方由半夏、竹茹、生姜、枳实、橘皮、茯苓、甘草组成，功能清胆和胃，除痰止呕。用以治疗胆虚痰热上扰，虚烦不寐，惊悸口苦等症。 此方素为历代医家所推祟，遂又派生出十味温胆汤等多个名方。刘老运用此方得心应手，其加减变化有出神入化之妙。其于痰热内盛，见舌苔黄腻而脉滑者，多用柴苓温胆汤，或加黛蛤散、滑石清热涤痰。 对于心血虚少，舌淡脉弱者，则喜用归苓温胆汤，更加合欢、酸枣仁养血宁神。 兼有胃气不和者，则重用半夏，酌加秫米，仿《内经》半夏秫米汤之意。由于辨证精确，立法稳妥，故用之效如桴鼓。 益气养血法 若劳心过度，伤心耗血；或妇女崩漏日久，产后失血；病后体虚，或行大手术后，以及老年人气虚血少等等，均能导致气血不足，无以奉养心神而致不寐。 正如《景岳全书·不寐》中说：“无邪而不寐者，必营血之不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍。” 刘老认为：此种类型主要与心、肝、脾三脏有关。其中，以肝血不足为主者用酸枣仁汤，肝血足则魂归于肝而夜寐得安。 刘老认为：此证由于肝血不足，血燥生热，热扰于心，故心烦而不得眠。由于肝血不足所出现的心 烦而名曰虚烦,所以它与栀子豉汤“火郁”之虚烦不眠则大相迳庭，不能同日而语。 刘老尤其指出：治疗失眠不寐之证，动手便用酸枣仁汤，服之无效而反归咎于仲景，殊不知失眠一证，心火上炎者有之，火郁懊恼者有之，痰郁火结者亦有之，而执酸枣仁汤一御万变，则吾不知其可也。 如果老年人气血两虚，心脾不足，营卫之行涩，而阴阳水火不能相交，所致精神昏昏，而夜反不能睡，切其脉缓软无力，舌质淡嫩的，可用归脾汤加减，送服珍珠粉0.6克。多服几剂，可望见功。 或用珍珠母、龙齿、人参、沉香、远志、炙甘草、茯神、夜交藤、夜合花、炒枣仁，共研细末，炼蜜为丸，每日早、晚各服一次，而有安神定志，交通心肾的作用。 若心之阴血不足，刘老则用天王补心丹加减治之。 本方用生地、玄参、天冬、麦冬以滋心阴之虚；丹参凉血清心；柏子仁润心定志；茯神、远志安神养心；酸枣仁、五味子敛阴潜阳；当归补血；党参益气；朱砂镇心而有灵；桔梗载药以滋心阴。 诸药合用，共奏其功。 疏肝清热法 本证多因恼怒伤肝，肝失条达，气郁化火，上扰心神，而则心烦不寐，伴见：性情急躁易怒， 不思饮食，口渴喜饮，目赤口苦，小便黄赤，大便秘结，舌红苔黄，脉弦而数等。 此证多见于女性患者，治宜丹栀逍遥散调畅肝气，补益脾土，兼以清热。 刘老指出：妇人善怀而肝气常郁，气有余便是火，火灼肝阴，而使气郁热结，则阴血为之不足。夫气血者，阴与阳也。气血不调，则阴阳乖戾，心肝血燥，则神魂不安，而失眠少寐证则油然而生。 本方以柴胡疏肝而开郁，理气以宣热；当 归、白芍补血平肝而润燥；丹皮、栀子清三焦浮游之火，平肝凉血以制阳亢；白术、茯苓健脾利湿，以安神魂；薄荷升清阳以透木郁，煨姜健胃气以化浊阴。 此方疏肝解郁，补血清热，培土伐木，调和阴阳，通利三焦，而交通心肾，故治月经不调，气血阴阳不和之失眠等证而效如桴鼓也。 温补心阳法 本型在临床上比较少见，系由心阳亏虚，神明不安所致。张景岳所谓阴寒大制元阳,“阳为阴抑，则神索不安，是以不寐”,正说明了这一机理。 症见失眠、惊悸不安、胸闷，舌质淡苔白，脉细等，治宜温补心阳，重镇安神，方用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。 方中桂枝合甘草，辛甘以扶心阳之虚；生姜配大枣，补中益气兼和营卫；龙骨、牡蛎潜镇心神，定其惊狂。夫胸阳不振，则阴霾内生，痰浊之邪可以迷心，故用蜀漆之辛劫痰以开窍。 刘老还特别指出：治疗失眠要注意标本结合的原则，必伏其所主，掌握根本原因，从本治疗，治其所起之因，则无有不酣睡者。 针对病因治庁，则近期效果好而远期效果亦佳。不过，在治本的同时，医者也应该兼治其标，也就是斟酌使用镇静催眠药物。 刘老在临床上较多地使用：酸枣仁、夜交藤、合欢皮、合欢花、龙骨、牡蛎、珍珠粉、珍珠母、石菖蒲、远志等。 这些药物能够直接作用于心神，引心神入归其宅，故治疗失眠能取得较好的疗效。如此标本结合，效果更佳。 刘渡舟教授运用“栀子豉汤”类方证治经验 经方是秦汉以前中医临床实践经验的宝贵结晶，其用药精专，法度严谨，示人规范，疗效卓著，且理遵经旨，贴近本源，对后世有深远影响。经方宗贯组方立法之旨，涵蕴斡旋变化之妙，方制严谨，理法方药毕备，每一方或加药或减药，或剂量变更，或煎服方法改变，其主治、功效甚至方名皆可发生改变。但其改变有一定规律性，类方之法最能反映这种加减变化的规律性，深切地体现仲景辨证论治的精髓。通过类方研究，能揭示某一类方立方主旨及加减变化规律，在临床应用时，可以做到因方援证，按证索方，从方以识证，从证而知辨，使方证一脉贯通，而能起到纲举目张之效，从而有效地指导临床辨证论治。刘渡舟是北京中医药大学已故终身教授、《伤寒论》专业首批博士生导师，当代著名的中医学家、中医教育家。刘老行医、执教半个多世纪，上溯岐黄之道，下逮诸家之说，力倡仲景之学，博采众长，学验宏富，形成了鲜明的学术思想和医疗风格，被誉为“伤寒泰斗”“经方大家”，其学术成就为中医同仁所公认，在中医学界享有盛誉。刘老在临床上推崇经方，但不薄时方，并提出“古今接轨”的新论点，主张方证相对，有证有方，在诊治许多疑难重症时，每能出奇制胜，化险为夷。同时，在长期的理论研究和临床实践中，刘老极大地拓展了经方及其类方的临床应用，尤其以柴胡剂、苓桂剂、泻心汤等为代表。本文拟对刘老运用“栀子豉汤”类方的学术经验进行总结探讨，以期对临床有所裨益。栀子豉汤类方共计8方，包括栀子豉汤、栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤、栀子厚朴汤、栀子干姜汤、枳实栀子豉汤、栀子柏皮汤及栀子大黄汤，其中以栀子豉汤为代表方，余皆在此基础上进行加减。这8方在病机、立法、用药上都有相同之处，即病机皆为误用汗吐下后或大病差后致正气虚，而无形邪热扰于胸中，虽有邪涉深浅或夹虚夹实及夹寒等不同，但病机性质属虚烦内热，故立法不用大寒之剂泄热，仅用苦寒轻剂清热除烦，虽有兼补、兼温、兼降、兼消、兼攻等不同，但总的立法不脱清热除烦之大旨，方皆以栀子豉汤加减，都以栀子为君药。具体而言，栀子豉汤为其代表方，本方治疗火郁心胸的“虚烦”不得眠，剧则心中懊憹而无可奈何；若胸中窒或心中结痛者，则仍用原方而不必加药。若少气者，则加甘草，名栀子甘草豉汤。若呕者，则加生姜，名栀子生姜豉汤。若心烦腹满，卧起不安者，则减香豉，加厚朴、枳实，名栀子厚朴汤。若劳复发热，心中懊憹者，于原方再加枳实，名枳实栀子豉汤。若兼中寒，身热胸烦而大便反溏者，则减去香豉，另加干姜，名栀子干姜汤。若因湿热发黄，兼见身热、心烦、脉数等症，则减去香豉，加入黄柏、甘草，名栀子柏皮汤。若治酒黄疸，心中懊憹或热痛，则于本方加大黄、枳实，名栀子大黄汤。 2.1 栀子豉汤证 本方见于《伤寒论》76条：“发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反覆颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。”本方由栀子、豆豉二药组成。栀子苦寒，可导火热下行，且因其体轻上浮，清中有宣，故与芩连之苦降直折不同。豆豉气味轻薄，既能解表宣热，又可和降胃气，宣中有降。二药相伍，既可清解胸表之热，又可宣泄火郁之烦，还可调理气机之升降出入，对火郁虚烦之证疗效颇佳。刘老指出，临床使用本方，一定要先煎栀子取其味，后纳豆豉取其气。原文方后有“得吐者止后服”一句，验之临床，有吐的，也有不吐的，因此不可拘泥。其实，栀子与豆豉并非催吐药，但为什么有时在药后可致吐呢？从本证病情特点看，这种吐是属正气驱邪外出的表现。因其火郁于胸膈，胸阳被困，药后火郁得宣，正气得伸，正胜邪而驱邪外出，故有吐而作解的机转。一般来说，郁烦懊憹越严重，火郁越甚，正邪交争越激烈，药后得吐的机会亦越多。这种邪郁胸膈得吐而愈与邪在肠胃作泻而解的机理相同，也可以说是《内经》关于“其高者因而越之，其下者引而竭之”论治法则的具体体现。但在临床上，用本方后出现得吐而解的机会也并不普遍，不见吐而使火郁得泄、心烦得除者，亦往往有之。后世医家根据张仲景用栀子开火郁治虚烦的道理，不断扩大了栀子治疗诸郁证的应用范围，并取得了较好的疗效。如治疗肝气郁结、血虚生热的八味逍遥散，就是在逍遥散舒肝健脾养血的基础上，又加入丹皮、栀子，以清宣郁热为主；又如朱丹溪所用的越鞠丸，治疗气、血、痰、火、湿、食等六种郁证，其中即有栀子，以治疗火郁为主。 2.2 栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤证 此二方亦见于《伤寒论》76条：“若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。”其中，栀子甘草豉汤证为栀子豉汤证兼见少气而设。盖少气是邪热伤气的表现，胸为气海，火郁于胸膈极易伤气，气虚则见少气。刘老指出，少气与短气不同，少气是指呼吸低弱，自觉气不够用；而短气则是呼吸促迫，似有所阻，故一般认为少气属虚，短气属实。火热伤气，治应泻火、补气，然补气药中参芪温补，难以选用，唯甘草味甘性平而和缓，益气缓急且不助烦热，再配栀、豉清宣郁热，方与证情相宜。栀子生姜豉汤证则为栀子豉汤证兼见呕吐而设。盖热能耗气，亦可动饮。《医宗金鉴》即认为：“热邪迫胃，饮气上逆，可以致呕。”本条之“呕”，即是郁热迫胃气挟饮气上逆所致，故在栀子豉汤的基础上加用生姜降逆止呕，和胃散饮，并协同栀、豉宣泄火郁之邪。在此不选半夏止呕，可能是因其温燥而不利于火郁之证的缘故。刘老尤其指出，从以上三方的配伍选药可以看出，仲景开火郁，不用黄连用栀子；治少气不用参、芪用甘草；止呕吐不用半夏用生姜，足见其制方用药之严谨，这是值得我们很好地学习和借鉴的。 2.3 栀子厚朴汤证 本方见于《伤寒论》79条：“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。”本方即小承气汤去大黄加栀子而成，亦可以看作是栀子豉汤与小承气汤化裁的合方。因其腹满仅是气滞而无腑实，故不用大黄泻下；又因其表邪已化热入里，迫及脘腹，故不用豆豉之宣透。方用栀子清热以除烦，枳实、厚朴利气以消满。刘老曾在湖北潜江治一董姓妇女，心烦懊憹，昼轻夜重。夜间常欲跑到野外空旷之处，方觉舒适，并有脘腹气胀如物阻塞之感，脉弦数，舌尖红，根部苔黄，小便色黄，大便尚可，辨为胸膈火郁，胃脘不和之证，遂用本方施治而取效。 2.4 栀子干姜汤证 本方见于《伤寒论》80条：“伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。”此伤寒病在表，误用丸药大下，为治不得法，徒伤中气，以致太阳之邪内陷胸中，而见身热不去，微烦。言“微烦”，似较上述心烦不得眠，心中懊憹，反复颠倒之烦略轻一点而已。大下之后，脾阳受伤，运化失职，故当有续自下利之证。治以栀子干姜汤，方中栀子苦寒，以清胸膈之邪热，则心烦可止；干姜辛热，以温脾胃之虚寒，则中阳可复。本方寒温并用，正邪兼顾，清上温中而相反相成。《医宗金鉴》曾言“栀子干姜汤当是栀子豉汤”，其认为“断无烦热用干姜之理”。刘老对此不甚赞同，他认为，伤寒误下之后，而形成上热下寒，或脾胃素虚之人又感外邪，则热扰于上而寒凝于中，临床都可见到，仲景立寒热并投、上下两解之法甚是合拍。再联系论中“病人旧微溏者，不可与服之”的禁例，可以看出，仲景立方有常有变，运用之妙，存乎一心，而不拘于寒热一格，确属有得之谈。 2.5 枳实栀子豉汤证 本方见于《伤寒论》393条：“大病差后劳复者，枳实栀子豉汤主之。”本方系栀子豉汤加重豆豉的用量，再加枳实所组成。枳实宽中下行、破结消痞；栀子、豆豉泄热除烦，同时加重豆豉剂量，意在宣散郁热，且能和胃解毒。用清浆水煎药，取其性凉善走，开胃化滞，解渴除烦。若有宿食而兼见腹胀切痛，苔黄脉滑者，再加大黄以荡涤肠胃而推陈致新。刘老指出，大病初愈，正气尚未全复，若调摄失宜，或妄动作劳，或饮食不节，都能导致其病复发。如果证见胸满心烦、懊憹不舒、心下痞塞、发热而病势偏于表者，服本方温覆取微汗尤为相宜。如果兼有宿食，病势偏于里者，再加大黄如博棋子大，微下则愈。总之，病后用药，祛邪虽为急务，但正气亦不可不顾。临床必须根据具体情况以决定治疗措施，才能做到理法方药丝丝入扣，从而达到邪去正复之目的。 2.6 栀子柏皮汤证 本方见于《伤寒论》261条：“伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之。”盖伤寒见身黄、发热，是属湿热熏蒸的阳黄。不见恶寒，知邪不在表；不见腹胀满，渴引水浆，知邪不在里。湿热蕴郁三焦而不能泄越，当见头汗出，身无汗，小便不利，心烦懊憹等证。治用栀子柏皮汤清利三焦湿热以退黄。方中栀子清热利湿，栀子质轻，清利之中又有宣透作用，可通三焦、利小便，开湿热凝结，还可除烦热。黄柏苦寒，清热燥湿以坚阴。甘草炙用，和胃健脾，并制栀子、黄柏苦寒伤胃之弊。其中栀子偏于清上焦，泻心火；黄柏偏于清下焦，泻相火；甘草则和中健脾益气而扶中。刘老指出：本方在临床应用上虽不及茵陈蒿汤广泛，但对于某些湿热黄疸，久治不愈，脾胃受损，正气稍衰，而阴分伏热者，有时可以收到意想不到的效果。至于方中甘草的使用，有些注家持有异议，其实这正是仲景制方精妙之处。盖甘草甘平和中，既能防栀子、黄柏苦寒伤胃，又有扶脾解毒之功，确有其妙用。 2.7 栀子大黄汤证 本方见于《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》：“酒黄疸，心中懊憹，或热痛，栀子大黄汤主之。”本条是论述酒疸热重于湿的证治。由于饮酒过度，湿热聚于胃中，邪热内盛，上郁于心胸，气机不利，故心中懊憹而成热痛。治宜栀子大黄汤，清利实热。方中栀子清在上之郁热，屈曲下行，利尿渗湿；大黄泄热破结，以利腑气；豆豉清宣膈上之蕴热；枳实行气消痞。四药相须，消散郁热，清利膈脘，则诸症可解。刘老指出，栀子大黄汤的作用在于清除实热，与茵陈蒿汤作用相似，但同中有异。茵陈蒿汤证是湿热俱盛，并以腹满为主，所以方中用大黄二两，配茵陈通利湿热；栀子大黄汤证为热重于湿，且以心中懊憹为主，因此，方中大黄用一两，配豆豉、栀子泄热除烦。本方亦可看成是枳实栀子豉汤加大黄，再加重枳实的用量而成，故能治疗“酒疸”发黄，有和胃除烦、利湿通便之效。二方互参，以见其义。 刘渡舟教授在临床上虽以善用经方而自成一家，但同时他也非常重视对后世“时方”的挖掘与整理。将“经方”与“时方”连接起来，搭配应用，用“古方”以补“时方”之纤弱，用“时方”以补“古方”之不全，是刘老临床用方的又一特点。刘老认为，从方剂学发展的角度来看，经方药少而精，疗效惊人，有鬼斧神工之力，起死回生之效，且方义隽永，药味精当，耐人寻味，不可思议；时方则历史悠久，涵盖面广，有情调各异之妙，承前启后之功，多思路开阔，立意新颖，细心品味，其味无穷。“经方”与“时方”，本为同气连枝、一脉相承，应当有机地加以结合，取长补短以增强临床疗效。例如刘老常将栀子豉汤与三仁汤合用以治疗湿热内蕴、气火郁结所致的湿温病，如果出现胸满心烦，夜不能寐，每在下午发热与心烦加重，而有“懊憹”之势，这是湿热上蕴，气郁火结，因而出现了“火郁”的心烦之证。此时如果只用三仁汤清利湿热邪气，因内有火郁为援，而效果则差。为此，刘老选用了经方栀子豉汤与时方三仁汤合方进行治疗。具体而言，《伤寒论》的栀子豉汤以擅治“虚烦”证而著称。“虚烦”是一种特殊的心烦，仲景称之为“心中懊憹”，形容其心中烦乱，难以名状。由于是火郁气结，所以有时可兼见“胸中窒”“心中结痛”等气血郁滞不利的表现。火当清之，郁当发之，所以用栀子豉汤清宣郁火。栀子苦寒清热，但因其体轻而上行，清中有宣，与黄芩、黄连苦降直折不同。凡火热郁而烦者，非栀子不能清，所以时方的丹栀逍遥散及越鞠丸的火郁证都用栀子而不用其他。豆豉气轻味薄，既能宣热透表，又可和降胃气，宣中有降，善开火郁，同栀子合用治疗火郁虚烦甚为合拍。湿温病出现心烦，乃是湿热之邪蕴郁于胸的一种见证，除心烦证外，往往胸满为甚，三仁汤能清利三焦之湿热，而不能治疗胸中之火郁，而黄芩、黄连又因苦寒直折，有冰伏湿邪，郁遏气机之弊端。“经方”与“时方”接轨的栀子豉汤与三仁汤，既能清热除烦，开郁理气，而又不挠于湿热邪气，有利而无害，发挥了“古今接轨”之能事。 又如，对于肝郁化火、痰热扰心所致之失眠，刘老认为，少阳为营卫气血阴阳运转之枢纽，喜条达恶抑郁，若情志抑郁不遂，使少阳枢机不利，气机不达，则阳不入阴而导致不寐，可伴有口苦、头眩、胸胁痞满、脉弦等肝胆气机不利之症。又气郁日久，必化火伤阴，炼津成痰，痰火上扰心胸，而使不寐加重，烦躁不宁。治疗宜宗“火郁发之”“木郁达之”的原则，以疏肝开郁为大法，兼以清火化痰、重镇安神为佐，方用小柴胡汤、栀子豉汤、温胆汤三方加减。其中小柴胡汤疏利肝胆气机，栀子豉汤清热除烦，温胆汤化痰安神。俾枢转气活，热退痰化，则一身之气机通利，营卫气血相贯如环，阳入于阴，神敛于心肝则人自寐也。 |
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