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刘渡舟教授8法治失眠

2022-01-17  图书 馆员

刘渡舟教授8法治失眠,简单易学.疗效确切

刘渡舟教授致力于中医教学、医疗、科研工作半个多世纪,博釆众长,学验俱丰,逐步形成了独特的学术思想和医疗风格。

失眠是临床常见问题。

刘老学生闫军堂等前辈,对刘老运用经方、古今接轨治疗失眠八法进行了系统总结。
小师妹分享刘老治失眠的特色、方证病机、组方用药的独到经验,以及典型病例,供优秀的中医师参考。
第一部分
案例一则
孙某,女,60岁。
1994年1月4日初诊。
患者近日因情志不遂而心烦不宁,坐立不安,整夜不能入寐,白昼则体肤作痛,甚则皮肉跳动。

胸胁苦满,口苦,头眩,周身乏力,小便赤涩,大便干结。舌绛,苔白腻,脉沉弦。

辨为肝郁化火,痰热扰心之证。

治以疏肝清热,化痰安神之法。

疏方:

柴胡18克,黄苓10克,半夏20克,

栀子10克,陈皮10克,竹茹20克,

枳实10克,炙甘草10 克,党参10克,

龙骨30克,牡蛎30克,生姜8克,

天竺黄12克,豆豉10克,大枣12枚。

服药七剂,心烦、口苦、头眩症减,每夜能睡四小时,惟觉皮肤热痛,二便少,舌苔白,脉沉,守方再进五剂,烦止寐安,诸症霍然。

按语:人之寤寐与营卫气血阴阳的循环转运有关,阳入于阴则寐,阳出于阴则寤。

少阳为营卫气血阴阳运转之枢纽,喜条达恶抑郁,若情志抑郁不遂,使少阳枢机不利,气机不达,则阳不入阴而导致不寐,可伴有口苦、头眩、胸胁痞满、脉弦等肝胆气机不利之证。

又气郁日久,必化火伤阴,炼津成痰,痰火上扰心胸,而使不寐加重,烦躁不宁。

本案出现肌肤疼痛,乃气火交阻,痰热内扰有动风之象,治疗宗“火郁发之,木郁达之”的原则,以疏肝开郁为大法,兼以清火化痰,重镇安神为佐,本方由小柴胡汤,栀子豉汤,温胆汤三方加减而成。

用小柴胡汤以疏利肝胆气机,栀子豉汤则清热除烦,温胆汤而化痰安神。俾枢转气活,热退痰化,则一身之气机通利,营卫气血相贯如环,阳入于阴,神敛于心肝则人自寐也。

第二部分

用药经验

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清泻心火法

若邪气内扰心宫,甚至阻碍心神入归之道,心神游弋于外而不能归藏静翕,则可导致实证失眠。 

刘老认为:就临床所见,火,为失眠的最常见病因,这是因为睡眠本是动转静、阳转阴、开转翕的过程,需要收敛、需要平静,是为阴气用事。而火为躁动、为开散,故体内有火最易导致失眠。

症见:失眠,心中烦乱,急躁易怒,头痛头晕,甚或热盛动风而见振掉、麻木、偏瘫,大便干燥,小便短黄,舌红苔黄,脉滑。

治宜:清泻心火,苦寒直折。

方用:黄连解毒汤。

兼大便不通者,用栀子金花汤,即于黄连解毒方中再加大黄通腑泻热。

兼有血压高者,刘老则于黄连解毒方中加入自拟三草降压汤。

三草者,龙胆草、夏枯草、益母草是也。其中夏枯草清肝散结;龙胆草清泻肝经之火;益母草为厥阴血分之圣药,性善行走,能行血通经;重用芍药,和营敛阴,缓急解痉;使以甘草调和诸药。

同时,在治疗高血压病的过程中,刘老十分重视调治病人的睡眠,保证病人获得比较充足的休息,以助于恢复血压。

临证时根据不同情况,分别配合应用半夏秫米汤、温胆汤、黄连阿胶鸡子黄汤等方。

其中半夏能交通阴阳,是治疗失眠的佳品,但用量须大,当用15-20g若能与夏枯草相伍,更有妙意,半夏禀夏气方生,喜阳而恶阴;夏枯草至夏则枯,喜阴而恶阳,二药性异,交通阴阳,阳得以入阴,阴得以守神,故能起到安神催眠的作用。

清宣郁热法

若无形邪热郁于胸膈,蕴郁心胸,扰乱心神则致失眠,《伤寒论》中所谓“虚烦不得眠”是也, 多伴见心胸烦闷,舌红、苔薄黄或黄腻,脉数等,治宜清宣郁热,方用栀子豉汤加减。

方中栀子苦寒清热,但因其体轻而上行,清中有宣,与苓、连苦降直折不同。

凡火热郁而烦者,非栀子不能清,所以丹栀逍遥散及越鞠丸的火郁都用栀子而不用其它。豆豉气轻味薄,既能宣热透表,又可和降胃气,宣中有降,善开火郁,同栀子合用治疗火郁虚烦甚为合拍。

刘老指出:辨此证重在抓住心胸中烦闷不宁、舌红苔黄的主症。但栀子豉汤在临床中较少单独使用,刘老多采用古今接轨、经时结合的方法,将本方与其它方剂联合运用,或仅于它方中加入栀子一味清热宁心,除烦安神,每收佳效。

滋肾清心法

盖心主火在上,肾主水在下,在正常情况下,心火下降,肾水上升,水火既济,得以维持人体水火、阴阳之平衡。

若水亏于下,火炎于上,水不得上济,火不得下降,心肾无以交通,而致失眠。 

症见:不得卧寐而心中烦,口干口渴,舌红绛、苔黄,脉数或脉洪大,此由肾水亏于下、心火亢于上所致。

阴亏火旺,故心神不安,不得卧,治用黄连阿胶汤泻南补北、滋阴清火。

刘老指出:本方是治疗少阴阴虚火旺,心肾不交,水火失济之名方。如果少阴肾水亏虚,心火无制而上炎,就会导致心肾不交,水火失济的病理状态,这种病理状态所产生的最常见病证就是“心中烦,不得卧”。

心烦不得卧寐,是说心烦之证为重而并非一般,其舌脉的特点是:舌质红绛少苔或光绛无苔,甚则舌尖红赤起刺状如杨梅,脉细数或弦数等。

方中苓、连苦寒以泻心火;鸡子黄、阿胶血肉有情之品以滋肾水;芍药与苓、连相配,酸苦涌泄以泻火,与鸡子黄、阿胶相配,酸甘化液以滋阴,同时还能敛热安神以和阴阳。因而全方具有滋阴泻火,交通心肾之功。

但在临床运用本方时,一定要注意煎服方法:一是阿胶烊化后兑入汤药中;二是鸡子黄不可与药同煎,应当等待去滓稍凉时纳入汤中,搅令相得服之。若遵此方法服用本方,临床必收佳效。

滋阴清热利水法

本型因阴虚热扰,阳不入阴,故见心烦不得眠,此外,由于水热结于下焦,故尚有口渴,小便不利,舌红少苔,脉数等,治用猪苓汤育阴清热利水。

本方用猪苓淡渗利水,又能入肾以清热,茯 苓健脾渗湿,又能入心以宁神;滑石清热以利六腑之邪,泽泻利水而滋阴精之虚。

此方在清热利水中,妙在加阿胶血肉有情之品,取其味厚以滋补少阴。

由此可见,此方为少阴阴虚有热而水邪不解 者设,同时火清阴充,故神得安居。睡眠恢复正常。

本证与黄连阿胶汤证、栀子豉汤证虽然都有心烦不寐一证,但本证属少阴阴虚,水热互结证,故以咳而呕渴,小便不利,舌红苔水滑,脉细数而弦为辨;

黄连阿胶汤属肾水不足不能上济于心,心火偏亢的阴虚火旺证,故以舌质红绛,苔净而光,口燥咽干,脉细数,小便色赤为辨;

栀子汤证乃属郁热留扰胸膈,故以反复颠倒,心中懊恼,烦郁特甚而使人无可奈何为辨证要点。

此等病机不同之处,临床当须明辨之。

清痰热法

若宿食停滞,积湿生痰,因痰生热,痰热上扰,则不寐心烦,多寐易醒,伴见胸闷痰多,头重目眩,口苦恶食,暧气吞酸,舌质偏红,舌苔黄腻,脉滑数等。

治宜清化痰热,宁心安神,方用温胆汤加味。

本方原载《千金要方》,方由半夏、竹茹、生姜、枳实、橘皮、茯苓、甘草组成,功能清胆和胃,除痰止呕。用以治疗胆虚痰热上扰,虚烦不寐,惊悸口苦等症。

此方素为历代医家所推祟,遂又派生出十味温胆汤等多个名方。刘老运用此方得心应手,其加减变化有出神入化之妙。其于痰热内盛,见舌苔黄腻而脉滑者,多用柴苓温胆汤,或加黛蛤散、滑石清热涤痰。

对于心血虚少,舌淡脉弱者,则喜用归苓温胆汤,更加合欢、酸枣仁养血宁神。

兼有胃气不和者,则重用半夏,酌加秫米,仿《内经》半夏秫米汤之意。由于辨证精确,立法稳妥,故用之效如桴鼓。

益气养血法

若劳心过度,伤心耗血;或妇女崩漏日久,产后失血;病后体虚,或行大手术后,以及老年人气虚血少等等,均能导致气血不足,无以奉养心神而致不寐。

正如《景岳全书·不寐》中说:“无邪而不寐者,必营血之不足也,营主血,血虚则无以养心,心虚则神不守舍。”

刘老认为:此种类型主要与心、肝、脾三脏有关。其中,以肝血不足为主者用酸枣仁汤,肝血足则魂归于肝而夜寐得安。 

刘老认为:此证由于肝血不足,血燥生热,热扰于心,故心烦而不得眠。由于肝血不足所出现的心 烦而名曰虚烦,所以它与栀子豉汤“火郁”之虚烦不眠则大相迳庭,不能同日而语。

刘老尤其指出:治疗失眠不寐之证,动手便用酸枣仁汤,服之无效而反归咎于仲景,殊不知失眠一证,心火上炎者有之,火郁懊恼者有之,痰郁火结者亦有之,而执酸枣仁汤一御万变,则吾不知其可也。

如果老年人气血两虚,心脾不足,营卫之行涩,而阴阳水火不能相交,所致精神昏昏,而夜反不能睡,切其脉缓软无力,舌质淡嫩的,可用归脾汤加减,送服珍珠粉0.6克。多服几剂,可望见功。

或用珍珠母、龙齿、人参、沉香、远志、炙甘草、茯神、夜交藤、夜合花、炒枣仁,共研细末,炼蜜为丸,每日早、晚各服一次,而有安神定志,交通心肾的作用。

若心之阴血不足,刘老则用天王补心丹加减治之。

本方用生地、玄参、天冬、麦冬以滋心阴之虚;丹参凉血清心;柏子仁润心定志;茯神、远志安神养心;酸枣仁、五味子敛阴潜阳;当归补血;党参益气;朱砂镇心而有灵;桔梗载药以滋心阴。

诸药合用,共奏其功。

疏肝清热法

本证多因恼怒伤肝,肝失条达,气郁化火,上扰心神,而则心烦不寐,伴见:性情急躁易怒, 不思饮食,口渴喜饮,目赤口苦,小便黄赤,大便秘结,舌红苔黄,脉弦而数等。

此证多见于女性患者,治宜丹栀逍遥散调畅肝气,补益脾土,兼以清热。

刘老指出:妇人善怀而肝气常郁,气有余便是火,火灼肝阴,而使气郁热结,则阴血为之不足。夫气血者,阴与阳也。气血不调,则阴阳乖戾,心肝血燥,则神魂不安,而失眠少寐证则油然而生。

本方以柴胡疏肝而开郁,理气以宣热;当 归、白芍补血平肝而润燥;丹皮、栀子清三焦浮游之火,平肝凉血以制阳亢;白术、茯苓健脾利湿,以安神魂;薄荷升清阳以透木郁,煨姜健胃气以化浊阴。

此方疏肝解郁,补血清热,培土伐木,调和阴阳,通利三焦,而交通心肾,故治月经不调,气血阴阳不和之失眠等证而效如桴鼓也。

温补心阳法

本型在临床上比较少见,系由心阳亏虚,神明不安所致。张景岳所谓阴寒大制元阳,“阳为阴抑,则神索不安,是以不寐”,正说明了这一机理。

症见失眠、惊悸不安、胸闷,舌质淡苔白,脉细等,治宜温补心阳,重镇安神,方用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。 

方中桂枝合甘草,辛甘以扶心阳之虚;生姜配大枣,补中益气兼和营卫;龙骨、牡蛎潜镇心神,定其惊狂。夫胸阳不振,则阴霾内生,痰浊之邪可以迷心,故用蜀漆之辛劫痰以开窍。

刘老还特别指出:治疗失眠要注意标本结合的原则,必伏其所主,掌握根本原因,从本治疗,治其所起之因,则无有不酣睡者。

针对病因治庁,则近期效果好而远期效果亦佳。不过,在治本的同时,医者也应该兼治其标,也就是斟酌使用镇静催眠药物。

刘老在临床上较多地使用:酸枣仁、夜交藤、合欢皮、合欢花、龙骨、牡蛎、珍珠粉、珍珠母、石菖蒲、远志等。

这些药物能够直接作用于心神,引心神入归其宅,故治疗失眠能取得较好的疗效。如此标本结合,效果更佳。

刘渡舟教授运用“栀子豉汤”类方证治经验

经方是秦汉以前中医临床实践经验的宝贵结晶,其用药精专,法度严谨,示人规范,疗效卓著,且理遵经旨,贴近本源,对后世有深远影响。经方宗贯组方立法之旨,涵蕴斡旋变化之妙,方制严谨,理法方药毕备,每一方或加药或减药,或剂量变更,或煎服方法改变,其主治、功效甚至方名皆可发生改变。但其改变有一定规律性,类方之法最能反映这种加减变化的规律性,深切地体现仲景辨证论治的精髓。通过类方研究,能揭示某一类方立方主旨及加减变化规律,在临床应用时,可以做到因方援证,按证索方,从方以识证,从证而知辨,使方证一脉贯通,而能起到纲举目张之效,从而有效地指导临床辨证论治。刘渡舟是北京中医药大学已故终身教授、《伤寒论》专业首批博士生导师,当代著名的中医学家、中医教育家。刘老行医、执教半个多世纪,上溯岐黄之道,下逮诸家之说,力倡仲景之学,博采众长,学验宏富,形成了鲜明的学术思想和医疗风格,被誉为“伤寒泰斗”“经方大家”,其学术成就为中医同仁所公认,在中医学界享有盛誉。刘老在临床上推崇经方,但不薄时方,并提出“古今接轨”的新论点,主张方证相对,有证有方,在诊治许多疑难重症时,每能出奇制胜,化险为夷。同时,在长期的理论研究和临床实践中,刘老极大地拓展了经方及其类方的临床应用,尤其以柴胡剂、苓桂剂、泻心汤等为代表。本文拟对刘老运用“栀子豉汤”类方的学术经验进行总结探讨,以期对临床有所裨益。
类方概述
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栀子豉汤类方共计8方,包括栀子豉汤、栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤、栀子厚朴汤、栀子干姜汤、枳实栀子豉汤、栀子柏皮汤及栀子大黄汤,其中以栀子豉汤为代表方,余皆在此基础上进行加减。这8方在病机、立法、用药上都有相同之处,即病机皆为误用汗吐下后或大病差后致正气虚,而无形邪热扰于胸中,虽有邪涉深浅或夹虚夹实及夹寒等不同,但病机性质属虚烦内热,故立法不用大寒之剂泄热,仅用苦寒轻剂清热除烦,虽有兼补、兼温、兼降、兼消、兼攻等不同,但总的立法不脱清热除烦之大旨,方皆以栀子豉汤加减,都以栀子为君药。具体而言,栀子豉汤为其代表方,本方治疗火郁心胸的“虚烦”不得眠,剧则心中懊憹而无可奈何;若胸中窒或心中结痛者,则仍用原方而不必加药。若少气者,则加甘草,名栀子甘草豉汤。若呕者,则加生姜,名栀子生姜豉汤。若心烦腹满,卧起不安者,则减香豉,加厚朴、枳实,名栀子厚朴汤。若劳复发热,心中懊憹者,于原方再加枳实,名枳实栀子豉汤。若兼中寒,身热胸烦而大便反溏者,则减去香豉,另加干姜,名栀子干姜汤。若因湿热发黄,兼见身热、心烦、脉数等症,则减去香豉,加入黄柏、甘草,名栀子柏皮汤。若治酒黄疸,心中懊憹或热痛,则于本方加大黄、枳实,名栀子大黄汤。

方证解析
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2.1 栀子豉汤证

本方见于《伤寒论》76条:“发汗后,水药不得入口为逆,若更发汗,必吐下不止。发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反覆颠倒,心中懊憹,栀子豉汤主之。”本方由栀子、豆豉二药组成。栀子苦寒,可导火热下行,且因其体轻上浮,清中有宣,故与芩连之苦降直折不同。豆豉气味轻薄,既能解表宣热,又可和降胃气,宣中有降。二药相伍,既可清解胸表之热,又可宣泄火郁之烦,还可调理气机之升降出入,对火郁虚烦之证疗效颇佳。刘老指出,临床使用本方,一定要先煎栀子取其味,后纳豆豉取其气。原文方后有“得吐者止后服”一句,验之临床,有吐的,也有不吐的,因此不可拘泥。其实,栀子与豆豉并非催吐药,但为什么有时在药后可致吐呢?从本证病情特点看,这种吐是属正气驱邪外出的表现。因其火郁于胸膈,胸阳被困,药后火郁得宣,正气得伸,正胜邪而驱邪外出,故有吐而作解的机转。一般来说,郁烦懊憹越严重,火郁越甚,正邪交争越激烈,药后得吐的机会亦越多。这种邪郁胸膈得吐而愈与邪在肠胃作泻而解的机理相同,也可以说是《内经》关于“其高者因而越之,其下者引而竭之”论治法则的具体体现。但在临床上,用本方后出现得吐而解的机会也并不普遍,不见吐而使火郁得泄、心烦得除者,亦往往有之。后世医家根据张仲景用栀子开火郁治虚烦的道理,不断扩大了栀子治疗诸郁证的应用范围,并取得了较好的疗效。如治疗肝气郁结、血虚生热的八味逍遥散,就是在逍遥散舒肝健脾养血的基础上,又加入丹皮、栀子,以清宣郁热为主;又如朱丹溪所用的越鞠丸,治疗气、血、痰、火、湿、食等六种郁证,其中即有栀子,以治疗火郁为主。

2.2 栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤证

此二方亦见于《伤寒论》76条:“若少气者,栀子甘草豉汤主之;若呕者,栀子生姜豉汤主之。”其中,栀子甘草豉汤证为栀子豉汤证兼见少气而设。盖少气是邪热伤气的表现,胸为气海,火郁于胸膈极易伤气,气虚则见少气。刘老指出,少气与短气不同,少气是指呼吸低弱,自觉气不够用;而短气则是呼吸促迫,似有所阻,故一般认为少气属虚,短气属实。火热伤气,治应泻火、补气,然补气药中参芪温补,难以选用,唯甘草味甘性平而和缓,益气缓急且不助烦热,再配栀、豉清宣郁热,方与证情相宜。栀子生姜豉汤证则为栀子豉汤证兼见呕吐而设。盖热能耗气,亦可动饮。《医宗金鉴》即认为:“热邪迫胃,饮气上逆,可以致呕。”本条之“呕”,即是郁热迫胃气挟饮气上逆所致,故在栀子豉汤的基础上加用生姜降逆止呕,和胃散饮,并协同栀、豉宣泄火郁之邪。在此不选半夏止呕,可能是因其温燥而不利于火郁之证的缘故。刘老尤其指出,从以上三方的配伍选药可以看出,仲景开火郁,不用黄连用栀子;治少气不用参、芪用甘草;止呕吐不用半夏用生姜,足见其制方用药之严谨,这是值得我们很好地学习和借鉴的。

2.3 栀子厚朴汤证

本方见于《伤寒论》79条:“伤寒下后,心烦腹满,卧起不安者,栀子厚朴汤主之。”本方即小承气汤去大黄加栀子而成,亦可以看作是栀子豉汤与小承气汤化裁的合方。因其腹满仅是气滞而无腑实,故不用大黄泻下;又因其表邪已化热入里,迫及脘腹,故不用豆豉之宣透。方用栀子清热以除烦,枳实、厚朴利气以消满。刘老曾在湖北潜江治一董姓妇女,心烦懊憹,昼轻夜重。夜间常欲跑到野外空旷之处,方觉舒适,并有脘腹气胀如物阻塞之感,脉弦数,舌尖红,根部苔黄,小便色黄,大便尚可,辨为胸膈火郁,胃脘不和之证,遂用本方施治而取效。

2.4 栀子干姜汤证

本方见于《伤寒论》80条:“伤寒,医以丸药大下之,身热不去,微烦者,栀子干姜汤主之。”此伤寒病在表,误用丸药大下,为治不得法,徒伤中气,以致太阳之邪内陷胸中,而见身热不去,微烦。言“微烦”,似较上述心烦不得眠,心中懊憹,反复颠倒之烦略轻一点而已。大下之后,脾阳受伤,运化失职,故当有续自下利之证。治以栀子干姜汤,方中栀子苦寒,以清胸膈之邪热,则心烦可止;干姜辛热,以温脾胃之虚寒,则中阳可复。本方寒温并用,正邪兼顾,清上温中而相反相成。《医宗金鉴》曾言“栀子干姜汤当是栀子豉汤”,其认为“断无烦热用干姜之理”。刘老对此不甚赞同,他认为,伤寒误下之后,而形成上热下寒,或脾胃素虚之人又感外邪,则热扰于上而寒凝于中,临床都可见到,仲景立寒热并投、上下两解之法甚是合拍。再联系论中“病人旧微溏者,不可与服之”的禁例,可以看出,仲景立方有常有变,运用之妙,存乎一心,而不拘于寒热一格,确属有得之谈。

2.5 枳实栀子豉汤证

本方见于《伤寒论》393条:“大病差后劳复者,枳实栀子豉汤主之。”本方系栀子豉汤加重豆豉的用量,再加枳实所组成。枳实宽中下行、破结消痞;栀子、豆豉泄热除烦,同时加重豆豉剂量,意在宣散郁热,且能和胃解毒。用清浆水煎药,取其性凉善走,开胃化滞,解渴除烦。若有宿食而兼见腹胀切痛,苔黄脉滑者,再加大黄以荡涤肠胃而推陈致新。刘老指出,大病初愈,正气尚未全复,若调摄失宜,或妄动作劳,或饮食不节,都能导致其病复发。如果证见胸满心烦、懊憹不舒、心下痞塞、发热而病势偏于表者,服本方温覆取微汗尤为相宜。如果兼有宿食,病势偏于里者,再加大黄如博棋子大,微下则愈。总之,病后用药,祛邪虽为急务,但正气亦不可不顾。临床必须根据具体情况以决定治疗措施,才能做到理法方药丝丝入扣,从而达到邪去正复之目的。

2.6 栀子柏皮汤证

本方见于《伤寒论》261条:“伤寒身黄发热,栀子柏皮汤主之。”盖伤寒见身黄、发热,是属湿热熏蒸的阳黄。不见恶寒,知邪不在表;不见腹胀满,渴引水浆,知邪不在里。湿热蕴郁三焦而不能泄越,当见头汗出,身无汗,小便不利,心烦懊憹等证。治用栀子柏皮汤清利三焦湿热以退黄。方中栀子清热利湿,栀子质轻,清利之中又有宣透作用,可通三焦、利小便,开湿热凝结,还可除烦热。黄柏苦寒,清热燥湿以坚阴。甘草炙用,和胃健脾,并制栀子、黄柏苦寒伤胃之弊。其中栀子偏于清上焦,泻心火;黄柏偏于清下焦,泻相火;甘草则和中健脾益气而扶中。刘老指出:本方在临床应用上虽不及茵陈蒿汤广泛,但对于某些湿热黄疸,久治不愈,脾胃受损,正气稍衰,而阴分伏热者,有时可以收到意想不到的效果。至于方中甘草的使用,有些注家持有异议,其实这正是仲景制方精妙之处。盖甘草甘平和中,既能防栀子、黄柏苦寒伤胃,又有扶脾解毒之功,确有其妙用。

2.7 栀子大黄汤证

本方见于《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》:“酒黄疸,心中懊憹,或热痛,栀子大黄汤主之。”本条是论述酒疸热重于湿的证治。由于饮酒过度,湿热聚于胃中,邪热内盛,上郁于心胸,气机不利,故心中懊憹而成热痛。治宜栀子大黄汤,清利实热。方中栀子清在上之郁热,屈曲下行,利尿渗湿;大黄泄热破结,以利腑气;豆豉清宣膈上之蕴热;枳实行气消痞。四药相须,消散郁热,清利膈脘,则诸症可解。刘老指出,栀子大黄汤的作用在于清除实热,与茵陈蒿汤作用相似,但同中有异。茵陈蒿汤证是湿热俱盛,并以腹满为主,所以方中用大黄二两,配茵陈通利湿热;栀子大黄汤证为热重于湿,且以心中懊憹为主,因此,方中大黄用一两,配豆豉、栀子泄热除烦。本方亦可看成是枳实栀子豉汤加大黄,再加重枳实的用量而成,故能治疗“酒疸”发黄,有和胃除烦、利湿通便之效。二方互参,以见其义。

古今接轨,合方并用
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刘渡舟教授在临床上虽以善用经方而自成一家,但同时他也非常重视对后世“时方”的挖掘与整理。将“经方”与“时方”连接起来,搭配应用,用“古方”以补“时方”之纤弱,用“时方”以补“古方”之不全,是刘老临床用方的又一特点。刘老认为,从方剂学发展的角度来看,经方药少而精,疗效惊人,有鬼斧神工之力,起死回生之效,且方义隽永,药味精当,耐人寻味,不可思议;时方则历史悠久,涵盖面广,有情调各异之妙,承前启后之功,多思路开阔,立意新颖,细心品味,其味无穷。“经方”与“时方”,本为同气连枝、一脉相承,应当有机地加以结合,取长补短以增强临床疗效。例如刘老常将栀子豉汤与三仁汤合用以治疗湿热内蕴、气火郁结所致的湿温病,如果出现胸满心烦,夜不能寐,每在下午发热与心烦加重,而有“懊憹”之势,这是湿热上蕴,气郁火结,因而出现了“火郁”的心烦之证。此时如果只用三仁汤清利湿热邪气,因内有火郁为援,而效果则差。为此,刘老选用了经方栀子豉汤与时方三仁汤合方进行治疗。具体而言,《伤寒论》的栀子豉汤以擅治“虚烦”证而著称。“虚烦”是一种特殊的心烦,仲景称之为“心中懊憹”,形容其心中烦乱,难以名状。由于是火郁气结,所以有时可兼见“胸中窒”“心中结痛”等气血郁滞不利的表现。火当清之,郁当发之,所以用栀子豉汤清宣郁火。栀子苦寒清热,但因其体轻而上行,清中有宣,与黄芩、黄连苦降直折不同。凡火热郁而烦者,非栀子不能清,所以时方的丹栀逍遥散及越鞠丸的火郁证都用栀子而不用其他。豆豉气轻味薄,既能宣热透表,又可和降胃气,宣中有降,善开火郁,同栀子合用治疗火郁虚烦甚为合拍。湿温病出现心烦,乃是湿热之邪蕴郁于胸的一种见证,除心烦证外,往往胸满为甚,三仁汤能清利三焦之湿热,而不能治疗胸中之火郁,而黄芩、黄连又因苦寒直折,有冰伏湿邪,郁遏气机之弊端。“经方”与“时方”接轨的栀子豉汤与三仁汤,既能清热除烦,开郁理气,而又不挠于湿热邪气,有利而无害,发挥了“古今接轨”之能事。

又如,对于肝郁化火、痰热扰心所致之失眠,刘老认为,少阳为营卫气血阴阳运转之枢纽,喜条达恶抑郁,若情志抑郁不遂,使少阳枢机不利,气机不达,则阳不入阴而导致不寐,可伴有口苦、头眩、胸胁痞满、脉弦等肝胆气机不利之症。又气郁日久,必化火伤阴,炼津成痰,痰火上扰心胸,而使不寐加重,烦躁不宁。治疗宜宗“火郁发之”“木郁达之”的原则,以疏肝开郁为大法,兼以清火化痰、重镇安神为佐,方用小柴胡汤、栀子豉汤、温胆汤三方加减。其中小柴胡汤疏利肝胆气机,栀子豉汤清热除烦,温胆汤化痰安神。俾枢转气活,热退痰化,则一身之气机通利,营卫气血相贯如环,阳入于阴,神敛于心肝则人自寐也。

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