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王孔波，中医硕士，崇仲景，擅经方。 坐诊时间： 以下是他的50个单经方医案，本活动旨在把我们认可的好中医推到患者面前，如果您觉得我们的活动不错，请把这位好中医转发到朋友圈，让更多还在饱受病痛折磨的患者能够联系到他。 案一男，14岁，2021-9-23曾有过敏性哮喘腺样体切除术多年咳嗽吐清痰、偶尔黄痰，喝水多，喜温水，鼻塞，流清涕，疲劳乏力，怕冷，出汗，食欲可，胃胀，小便基本正常，手脚不凉，腿偶尔抽筋，脉弦滑，舌淡红，苔白腻腹诊：心下震水音予3剂，今日电话告知咳嗽痊愈。 请自行思考并分析答案：桂枝去桂加茯苓白术汤 宇龙分析：咳痰白稀痰、胃胀、舌苔白腻为水饮内停，腿抽筋--芍药甘草汤证鼻塞---生姜证偶黄痰---水饮化热故去桂手脚不凉脉弦滑故随疲劳怕冷也无需附子另外本案需与桂枝人参汤鉴别，不少小伙伴把汗出、怕冷、腿抽筋、饮温水归于甘草干姜汤证，胃胀、疲劳乏力、喝水多划入人参证，鼻塞流涕为桂枝证，认为心下有震水音是人参汤的指征之一，却忽视如真为胃虚所致水饮停胃则食欲当不佳。总结：本证与小青龙汤同为表邪里饮，需要多加鉴别，临床不可一见鼻塞流涕就用桂枝麻黄剂尤其此处有着眼点腿抽筋即芍药甘草汤证，既有腿抽筋又有汗出需谨慎使用汗法 案二：男，52岁，2021-9-23 右下肢动脉粥样硬化多年。右足凉，触痛，不敢穿鞋，足趾呈紫暗色，时有麻木，走路痛，跛行，口干，喝水多，喝热茶，喝凉的胃难受，食欲一般，脉沉紧细，冬天手脚凉。脉沉紧细，舌质淡，苔薄黄微腻服某大师中药2月，花费2万余，不效，症状加重。予5剂，服用3剂，疼痛已明显减轻。 答案：当归四逆加吴茱萸生姜汤 分析：皮肤青紫、足凉、疼痛、脉细----当归四逆汤喝凉水难受、脉紧---里寒重---吴茱萸生姜证 案三：男，42岁，2021-9-19，病人从黑龙江来烟台求诊。 足底发凉、疼痛，小腿肌肉跳动，膝关节怕冷，微痛，卧床屈膝舒服，下半身怕冷，吃热饭鼻出汗，颈部僵硬，偶尔腰痛，头晕，天冷左侧偏头痛，嗜卧，乏力，腿沉，夜尿1-2次，夜间口干，喝水偏多，喜温水，鼻中隔偏曲手术后多年，冬天鼻涕多，既往胸闷，胸中感觉发凉，食欲正常，胃无明显不适，脘腹自觉发凉，大便前硬后软，2-3天1次，睡眠不沉。既往有寒凉饮食史。颈部疱疹。脉沉微，舌质淡，舌体大，苔薄腻血压160/120，服药后130/98曾经服用葛根汤、桂枝麻黄各半汤不效，服后不舒服，口服附子肉桂剂血压升高。予5剂，已收初效。 答案：桂枝人参汤 分析：服用附子剂后血压增高故可直接排除附子类方可能。分析如下：颈部僵硬、腰痛、关节痛、头痛---桂枝证腹部发凉、喜温水、胸中冷、有长期食用生冷饮食---干姜证嗜卧、乏力----人参证此处鼻清涕多也可视作分泌物增加清稀的甘草干姜汤方证，尤其注意小腿抽筋、脉沉微提示津液不足，不能使用麻黄剂，麻黄附子汤也不使用，需要干温生津之药，如本案无抽筋则可考虑吴茱萸汤证，此处胸闷心中冷也可看做胸痹的一种，条文有言：胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之此处为虚症，考虑人参汤。 案四女，44岁，2021/9/13主诉：皮肤瘙痒。颈部、双肘、腋窝皮肤红斑，瘙痒难忍，影响睡眠，遇热加重，略怕冷，腰痛，后背僵硬，疲劳乏力，口干，喝水多，喝热水，食欲一般，胃胀，大便不规律，有时不畅，吃西瓜拉肚子，腿凉，冬天手脚凉，小腹凉，后背凉，月经规律，量少，颜色偏深，月经前后无明显不适。手脚出汗。膝关节疼痛。烦躁，想哭。眼睛容易流泪。舌质淡，苔薄白，脉沉弱予7剂。今日反馈，瘙痒已止。 答案：桂枝人参汤 分析：烦躁，想哭。眼睛容易流泪、手足凉、食西瓜则腹泻---甘草干姜汤疲劳乏力，口干，食欲一般，胃胀----虚痞人参证，腰痛，后背僵硬，手脚出汗、膝关节疼痛、桂枝证注意本证脉微细津液不足，不可使用汗法，不可但见皮肤瘙痒孟浪使用桂枝麻黄各半汤方，另外心烦、易悲伤并非绝对使用柴胡证要点，需结合整体辨证，本案津液足后，稍佐桂枝邪气自然外出，不用汗法而瘙痒自除。 案五女，2021-8-12，52岁口苦口干口气，喝水较多，喜热饮，眼睛干涩，小便黄，身乏力，腿沉腿凉，食欲可，脘腹发凉，常胃胀打嗝、反酸，多清痰，咽部异物感，四肢酸痛，偶有心慌，睡眠一般，大便正常，烦躁易怒，右脉弦紧，左脉沉，舌尖有淤点，舌质暗，苔黄腻。先予柴胡桂枝干姜汤汤7剂，口苦消失，余证变化不大。调方，予，间断服药月余，今日复诊上火烦躁减轻，口苦、口气消失，清痰已明显减少，眼涩消失，腿沉、腿凉基本消失，食欲可，胃无明显不适，喜热饮，无胃痛，受风胃亦疼，清痰明显减少，四肢酸痛消失，睡眠好，大便正常，仍感胃冷，小腹凉，右脉弦紧，左脉沉涩，舌尖有淤点，舌质暗，苔黄腻继予前方巩固治疗。 答案：吴茱萸汤 分析：从过去的常规分析很容易得出柴胡桂枝干姜汤的结论，口干苦、烦躁易怒、咽部、目干涩、脉弦--柴胡黄芩证，口干渴多饮水--栝楼牡蛎散，胃中冷、小腹凉、喜热饮--甘草干姜汤方证，可是服用7剂依然无效，就需要另外思考了，口干喜饮水、乏力为人参证胃中冷、反酸、多稀痰、腿凉、烦躁易怒、胃胀----吴茱萸证，至于心悸咽部异物感也是寒饮上犯所致，综合分析为吴茱萸汤方证。 案六男，43岁，2021-8-29高血压多年，口服倍他乐克、施慧达，血压维持在140-150/100，下夜班或劳累后血压更高。日常疲劳乏力，口干想喝水，喜温水，胸闷心慌，食欲可，喝酒后拉肚子，日常大便结干，常用开塞露辅助通便，小便不畅，正常出汗，曾有头晕，舌质淡红，苔薄黄微腻，脉弦滑予。次诊9-14就诊当日下夜班，血压140/90。疲劳乏力消失，口干明显减轻，无胸闷心慌，近期喝酒后未拉肚子，大便略粘，小便改善，但仍有不畅，舌质淡红，苔薄黄微腻，脉弦滑。继予前方，昨日告知西药已完全停掉。血压下降平稳。 答案：五苓散。 分析：小便不畅、头晕、苔腻、脉弦滑、饮酒腹泻-----茯苓白术证大便干结-----白术证胸闷心悸-----桂枝证口干喜饮水-----猪苓泽泻证无微恶寒、心烦、脚孪急、咽中干等津液虚之象故可使用五苓散化饮，若本案有但头汗出则需要考虑柴胡桂枝干姜汤。 案七男，9岁，2021/9/20左眼睑麦粒肿3天，左眼睑红肿，反复发作，伴频繁眨眼，就诊期间双眼一直眨动不停，食欲一般，舌质淡，苔白腻，脉沉予3剂。今日告知服药2剂，诸症已明显减轻。 答案：吴茱萸汤 解析：无 案八女，43岁，2021/9/16左拇指腱鞘炎，屈伸不利，不能打弯，用右手辅助打弯则疼痛难忍，少汗，右侧足跟痛，喜冷饮，冬天手脚凉，月经规律。脉沉细，舌质淡暗，苔黄腻予，5剂。今日复诊，服药4剂，左拇指工作中已可自行弯曲，虽有疼痛，但可耐受，右侧足跟疼痛亦减轻。遵医嘱已忌生冷，改热饮。前方继予7剂，巩固疗效。 答案：当归四逆加吴茱萸生姜汤 分析：本案无明显热象，一派寒证。手足凉、肢体痛脉沉细---当归四逆汤证，喜冷饮导致久寒---吴茱萸生姜证。本案需要与芍药甘草附子汤鉴别 案九男，72岁，2021-9-1638.5℃，水样便，便前腹痛，咳嗽，痰音重，白色泡沫痰，近期咳嗽严重，彻夜不停，咽干，咽痛，心慌烦躁，食欲不振，胃脘部胀疼，气管痉挛，喝热水，喝凉水腹泻，小便可，曾有后背疼、腿抽筋，服用去桂后疼痛未发作，怕冷，易汗，手凉，右耳渗液、疼痛，脉沉滑，舌质淡，苔白腻予3剂，今日复诊，服药1剂体温恢复正常，便前腹痛减轻，夜间咳嗽、白色泡沫痰基本消失，咽干、咽痛不明显，心慌减轻，烦躁不明显，食欲不振，胃脘部仍有胀疼，大便基本成形，仍有怕冷，出汗减少，手凉脚热，右耳疼痛消失，渗出减少，脉沉滑，舌质淡，苔白腻调方3剂，巩固疗效。 答案：首诊茯苓四逆汤二诊附子汤 分析：心烦、咽干、怕冷、易汗出、手冷、喝热水、饮冷则腹泻---津液不足，有虚热甘草干姜汤证右耳渗液----阳虚失固胃脘胀满、食欲不振、舌苔白腻----一则胃虚人参证、二则水饮茯苓白术证苔白腻、咳嗽、白色泡沫痰、心悸---茯苓证综合情况属于阴证故加附子发汗若下之，病仍不解、烦躁者茯苓四逆汤主之 案十女，25岁，常年低血压，心动过缓，血压90/52，心率58。时有疲劳乏力感，不怕冷，冬天手脚凉，食欲及二便正常，睡眠差，喜热饮，腹部不凉。苔白润微腻，脉弦紧。予7剂。今日反馈血压、心率、睡眠均有明显改善。 答案：吴茱萸汤 解析：初看此案时觉得有心动过缓、疲劳、手足凉、舌淡苔白必然需要用附子，但处方用吴茱萸汤确实是没想到的，毕竟没有典型的头痛、吐涎沫、胸满、吐利、烦躁欲死的症状，而且临床中治疗阳虚心脏疾患使用附子、桂枝类方是常见的，但王老师从手足凉、喜热饮中结合苔白腻、脉弦紧断为有寒饮的吴茱萸证，疲劳乏力存有人参证，选用吴茱萸汤，现临床中常有医生但见失眠便加酸枣仁、龙骨、牡蛎、合欢皮等，一叶障目不见泰山。 案十一病案讨论：女，32岁，哺乳期。发烧，38℃以上，胸痛，乳房有硬块，略怕冷，头疼，不出汗，关节肌肉不疼，口干咽干，不想喝水，疲劳，食欲一般，大小便正常。舌质淡，苔薄白。予1剂，今日反馈，所有症状消失。 答案：桂枝人参汤 解析：事实上临床里并不是所有发热无汗出的病都要麻黄剂，本案不少人一看稍怕冷、发热、无汗估计就会想到麻黄剂，一看到口干咽干、疲劳、胸痛、乳房有硬块又处在哺乳期就想病在少阳，血弱气尽用小柴胡汤，事实却不一定有效，本案有怕冷、咽干存在津液不足之象又无肌肉关节痛不可用麻黄剂，当运用甘草干姜汤，疲劳为人参证，头痛--桂枝证胸痛可视作胸痹，金匮有言：胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之此处为虚症，考虑人参汤。 案十二男，6岁，2021-8-27流鼻血，呼吸不畅，就诊前大便数日1次，脉浮紧，舌质淡，苔白微腻予麻黄汤3剂，今日因其他病来诊，告知服用前方鼻血未再出现，呼吸通畅，大便恢复正常。 答案:麻黄汤 分析：为条文55、伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤。 案十三女，10岁，2021-9-5近1年前额散在痤疮，腿麻，偶尔鼻塞，食欲不振，偶尔腹胀，大便粘，脚凉，疲劳感，喜冷饮，脉沉，舌质淡，舌体略胖大，苔白腻水滑予5剂。次诊9-12，服药1剂腿麻消失，偶尔鼻塞，食欲改善，药后无腹胀，大便基本正常，脚凉消失，疲劳感消失，唯前额痤疮变化不大，脉沉，舌质淡，舌体略胖大，苔白腻水滑。前方继予5剂。今日复诊，前额痤疮已明显减轻。继续前治疗。 答案：吴茱萸汤 分析：过去遇到这种疾病，我可能着眼于鼻塞用桂枝麻黄剂、或者着眼于腹胀、痤疮用泻心汤类方，临床遇到这类患者有脚凉有喜冷饮似乎完全不知道寒热了。下面还是正式分析，看王老师是如何解决此类疾病的。虽然患者有痤疮，但从患者脚凉、疲劳、脉沉、舌体胖大、苔白腻、水滑辨证为阴证，局部热象不足以改变整体，以腹胀、食欲不振为着眼点，脚凉、腹胀、苔水滑有寒饮，加上饮冷更加明确故考虑吴茱萸证，鼻塞--生姜证当然寒饮上冲也可以出现，疲劳、乏力、食欲不振人参证。故综合属于吴茱萸汤方证。 案十四女，42岁，烦热易汗，口干多饮，喜欢冷水，饮多尿少，烦躁上火，颈肩部酸沉，入睡困难，醒后难以入睡，咽痒、眼眵多，面红，咳嗽，左脉沉细，右脉弦滑，舌质淡红，苔薄黄腻初予，多汗口干减轻，小便正常。继予剂，服药2周，今日复诊，症状消失。 答案:五苓散，吴茱萸汤 分析：初诊：口干多饮喜饮水、咳嗽、烦热、烦躁---猪苓泽泻证面红、易汗出、颈部酸痛------桂枝证小便少、舌淡苔腻---水饮茯苓白术证服药后多汗出口干减少，小便正常诸症未减，故重新考虑方证，考虑服用烦躁从吴茱萸汤下手。 案十五女，45岁，2021/9/3末次月经3个月未至，白带多，清稀。面斑明显，略口干，喝水不多，喝热水，冬天手脚凉，脚凉尤其明显，晕车，常头晕、恶心、头不清凉，腰酸痛减轻，颈部酸，疲劳乏力，面斑，不敢喝凉水，食欲不振，左侧小腹疼痛，吃水果腹泻，脉沉细弱，舌淡红。予。9月13日复诊，月经未至，令病人惊喜的是面斑明显减轻。继予前方，今日告知月经已至。 答案：吴茱萸汤后予以当归四逆加吴茱萸生姜汤 分析：冬季手足凉、腰痛、小腹疼痛+脉细---当归四逆汤不敢喝凉水、食欲不振、疲劳乏力、腹泻、头晕-、恶心---吴茱萸汤方证白带清稀量多结合整体寒证考虑为寒饮所致，面斑考虑寒饮+血虚血瘀个人感觉可以开当归四逆汤、吴茱萸汤，采用2-2服药法 案十六慢性咳嗽，咽痒，清水涕，手凉，大便不畅，余无明显异常。予5剂，3剂服完，症状已明显好转。 答案：苓甘五味姜辛夏 解析：咽痒--半夏证手凉---甘草干姜清水涕---茯苓证或干姜证 案十七男，2021/9/12常年喝凉水，自觉胸中有异物，大便粘，下肢略浮肿，乏力，烦躁，脉弦滑，舌红，苔薄黄予7剂，今日复诊告知胸中异物感完全消失 答案：吴茱萸汤 分析：初看此案时似乎觉得为热证。烦躁、饮凉水、舌红苔黄、脉弦滑，如果按过去的经验肯定会予以八味除烦汤加减，但王老师从胸中有异物感+烦躁断为寒饮，加之患者常年喝凉水予以吴茱萸取效，患者面色及精神不得而知，猜测为阴证表现。 案十八女，46，2021-8-20小肚子凉、坠痛，大脚趾刺痛、压痛、麻木，双下肢易发凉，双侧膝关节冷痛，头晕，右侧太阳穴疼，肋弓下疼痛，心跳快，左侧肩胛部闷痛、左侧肋弓闷痛，无明显口干口苦，眠差，自觉行走不稳，虚汗，怕冷，食欲一般，胃痛，不敢进食生冷，偶尔反酸，大便散状，小便基本正常，烦躁，脉沉滑，舌体胖大，苔润微黄予5剂次诊，8-27药后肚子凉、坠痛，大脚趾刺痛、压痛、麻木减轻，双下肢发凉明显减轻，双侧膝关节冷痛不明显，头晕消失，右侧太阳穴疼消失，肋弓下疼痛消失，心跳快，左侧肩胛部闷痛减轻，略口干，睡眠改善，自觉行走不稳消失，虚汗，怕冷，食欲改善，胃痛消失，不敢进食生冷，反酸消失，大便成形，小便基本正常，烦躁，脉沉滑，舌体胖大，苔润微黄。三诊9-6继服前方。四诊9-12，告知经量不多，冬天手脚凉，经前乳房略胀痛，前述诸症，唯肩胛部闷痛仍有感觉，转方。今日复诊，除肩胛部轻微闷痛，余证皆不明显。 答案：首诊吴茱萸汤，次诊当归四逆加吴茱萸生姜汤。 分析：肚子凉、头痛、头晕、肋弓下疼痛、食欲差、不敢食用生冷、反酸---吴茱萸汤证肢体凉、关节痛---当归四逆汤在腹诊中提到有玄癖，及患者立位时按压心下出现疼痛，疼痛放射至后背或胸内放射提示玄癖，可选用延年半夏汤、吴茱萸汤、大柴胡汤，结合本案依据选择吴茱萸汤。 案十九：女，44岁，2021-10-14牙龈出血，舌底火疖子，略口苦，喝水不多，喝热水，咽部异物感，食欲正常，不敢多吃，容易胃胀，打嗝，恶心，烧心，胸中灼热感，大便干燥，小便基本正常，身冷，易汗，烦躁，睡眠一般，容易疲劳，脉沉滑，舌质淡，苔白润予5剂，今日反馈诸症减轻。 答案：吴茱萸汤 分析:身冷、烦躁、胃胀、饮温水---吴茱萸汤烧心、胸中灼热、舌底生火疖子---浊阴上逆需要跟胸中有寒、胃中有热的黄连汤鉴别。 案二十：女，47岁，2021-11-14右侧肋弓下、右侧胸背部疼痛，胃脘下疼痛，口干、口涩，喝水不多，喜冷饮，食欲正常，偶尔反酸，进食辛辣不适，大便干燥，1-2天正常，小便偏黄，睡眠好，烦躁。舌质淡，苔薄黄微腻，脉沉滑予5剂，今日反馈疼痛已消失。 答案：吴茱萸汤 按：右侧肋弓下、右侧胸背部疼痛，胃脘下疼痛可否算是玄癖的一种，加之饮冷、烦躁提示吴茱萸。 案二十一：1、前天朋友打电话，说牙痛的受不了，心烦意乱，身体发虚，手脚不凉，便溏，舌体大，舌淡，苔白腻。予2剂。今日打电话说，好了。 答案：吴茱萸汤 按:烦躁、下利结合虚寒证表现 案二十二:前天大学好哥们打电话求救，颈椎僵硬酸痛，疼的不敢动，说是有史以来最疼的一次，说话有气无力，身体发虚，头晕，胸闷心慌，大便微溏，舌淡，苔薄白。予2剂，今日告知，好了。 答案：真武汤。 身体发虚、有气无力----附子证大便稀、头晕、胸闷心慌----茯苓白术证颈部僵硬---芍药证真武汤可视作少阴的葛根汤，不可见颈项强就使用葛根，此案兼有水饮虚表里双解兼使用附子强壮剂 案二十二：女，33岁，2021/10/22手部水疱，手脚凉，夜间肢体痛，怕冷，头痛，鼻炎，遇冷喷嚏。鼻塞，喝温水，食欲一般，痛经，血块。烦躁。睡眠可。舌质淡，有齿痕，脉沉细。予5剂。药后一直未复诊。次诊，2021/11/3，告知服药后手部水疱消失，手脚凉改善，夜间肢体痛消失，经前怕冷，头痛消失，遇冷喷嚏减轻，鼻塞消失。因近期手部水泡局部有反复，遂来诊。继予前方巩固疗效。 答案：当归四逆加茱萸生姜汤 手足凉、头痛、喝温水、烦躁---吴茱萸证血块、手脚凉----当归证鼻塞打喷嚏、肢体痛---桂枝、细辛证本案不选用吴茱萸汤而选当归四逆加吴茱萸生姜，当归四逆加中吴茱萸用2升，生姜8两，而吴茱萸汤吴茱萸仅1升，生姜6两祛内寒之力远远不及当归四逆加，但吴茱萸汤有人参，故胃虚时选吴茱萸汤 案二十三：女，16岁，2021/10/27感冒后咽干咽痛，头痛，眼胀痛，食欲可，手脚凉，身冷，白天犯困，晨起鼻塞。脉沉紧，舌质淡红，苔薄白予2剂，药后电话随访，症状全消。 答案：麻黄附子细辛汤 按:此处咽干咽痛不是甘草干姜汤的津液不足所致，而且寒邪郁闭所致，脉紧提示有寒邪束表可发汗，沉提示在少阴，需要温热性质的附子类的强壮类的发汗剂，不可拘泥于头痛、手足凉而用吴茱萸汤 案二十四：女，42岁。月经规律，量少，2天。无痛经。喝热水，气短，食欲正常，大便稀溏，小便基本正常。无明显怕冷，手脚干燥，冬天脚凉，小腹偏凉，脉沉紧，舌暗，苔白腻 答案:予吴茱萸汤、人参汤交替服用，末次月经量明显增加，短气、小腹凉消失，手脚干燥皆明显改善，大便基本成形。 按：此处王老师自行把答案公布，但看到脚凉、小腹凉很+手脚干燥很容易让人联想到温经汤，但脉沉紧似乎与温经汤不合 案二十五女，61岁，2021/9/8血糖8-9，服用二甲双胍面红，干眼症，双眼摩擦疼痛，长期外用眼药水缓解不适，晨起上眼睑水肿，眼屎多，严重口干燥，频繁喝水，喝水多，喜冷饮，咽部异物感，咳嗽，粘厚痰，神经性耳聋，烦躁上火，左耳道肿疼，心慌，进食后胃脘疼痛，打嗝后舒服，大便粘，小便可，小腹时有绞痛，睡眠差，多汗，关节痛，后背瘙痒，舌黯红，苔黄腻，脉沉滑予5剂。药后诸症减轻。间断服药月余，上述诸症基本消失。10月29日因肩痛2周就诊，予附子汤症状减轻，继续治疗中。 答案：黄连汤 案二十六：女，42岁，2021-11-7反胃，反酸，打嗝，胸中堵塞感，食欲好，不敢多吃，偶尔胃痛，无口干口苦，口气，喝水一般，喝温水，不敢喝凉水，水果吃的多，大便不畅，小便偏黄，腿凉，睡眠可，烦躁，口腔溃疡反复发作，月经规律，量少脉沉滑，舌体大，边有齿痕，苔微黄腻初予生姜泻心汤症状无明显变化，转投5剂，今日复诊，诸症明显减轻，继予6剂巩固疗效。 答案；黄连汤 按:此案很容易误用吴茱萸汤剂桂枝人参汤，黄连汤与生姜泻心汤稍有偏差效果截然不同，不得不感慨方证对应之妙 案二十七：男，50岁，大便频、急伴脓血便20余年。诊时每日大便10余次，脓血便、量少，排便不畅，里急后重，随时可能想上厕所，甚至不敢随便出门。时有腹痛，腹胀，食欲可，偶尔烧心，不敢进食生冷，喝水多，不敢喝凉水，晨起略咽干，异物感，小便正常，不怕冷，正常出汗，疲劳感，右侧肩周炎，小腹凉，烦躁，睡眠一般，背部僵硬，舌质淡，舌体胖大，苔薄黄腻，脉沉紧。 答案：甘草泻心汤 按:其人下利，日十数行解题思路一；烦躁、不能食冷、腹凉、脉沉紧—吴茱萸咽干、疲劳—人参汤思路二：烦躁、苔黄—黄连证咽干、不能食冷、腹凉—甘草干姜汤肩痛、背僵硬—桂枝证疲劳—人参证黄连汤思路三乌梅丸辨证易，辨方证难 案二十八：男，5岁，咳嗽，清嗓子，咽中有粘痰，口干，喝水不多，额头有微汗，肚子疼不舒服（但自己说不清怎么不舒服），不疼，大便偏稀，气味重。舌暗红，苔微黄腻。 答案：葛根黄芩黄连汤 按:需要与黄芩加半夏生姜汤鉴别，不知此案用黄芩加半夏生姜汤如何，我还想腹痛—芍药甘草，舌红苔黄，大便味重—黄芩，鼻塞—生姜，咳嗽、清嗓子—半夏证 案二十九：4岁男童，2021-12-8，右侧面颊白斑，3岁开始，面色黄暗，不爱喝水，爱发脾气，食欲不振，大便可，小便偏黄，手心热，睡眠出汗，进食稍多口气重，容易乏力，喝水容易有震水音，脉缓滑，舌淡红，苔白润微腻。予5剂。今日复诊药后食欲大开，口气、手心热消失，精神状态好。继予5付巩固治疗。孩子10岁的哥哥，12-12就诊，黑眼圈，鼻塞，流鼻血，唇口干，不爱喝水，偶尔咽痛，食欲正常，怕热不怕冷，眠差，脉沉滑，舌质淡，苔薄黄。予5剂。今日复诊告知药后2剂鼻塞、流鼻血、咽痛消失，睡眠良好。 答案：去桂加茯苓白术汤 按:此两案均是水阻假热，案一睡眠出汗并未见大汗淋漓，故不需考虑甘草干姜汤类方，案二虽怕热不怕冷，但不喜饮水，有黑眼圈，舌淡故仍认为属假热之象 案三十：女，27岁，外院护士，2021-11-21小便不畅12天小便不尽，颜色不深、不痛，其院泌尿科医生诊断为尿路感染，反复用抗生素不效。无口干口渴，遵医生医嘱强迫自己多喝水以增加排尿，食欲正常，睡眠可，手脚凉，嗜往嗜凉食，脉弦，舌淡红，苔白腻予3剂，症状基本消失，自行抓药2剂巩固疗效，昨日复诊，症状已完全消失。 答案：甘草干姜汤 按:手足凉，小便不利---甘草干姜汤 案三十一：女，5岁，2021-12-29近期感冒迁移不愈就诊时低热，清涕，咽痛，咽哑，咳嗽频繁，清嗓子，频繁眨眼，喝水一般，小便偏黄，盗汗，脉沉，苔白微腻予3剂，今日反馈症状减轻，继予3剂巩固治疗。 答案：吴茱萸汤 按:此案尚未读懂，望各位老师指导 案三十二：昨天，81岁的刘大叔复诊，进门就高兴的说自己全好了，问要不要巩固一下。翻看之前的病历，10月29日首诊，主诉：频繁口腔溃疡。这个病不是大病，但让他不胜其烦，口腔溃疡常年此起彼伏，吃饭、说话都受影响。大叔的女儿在毓璜顶医院上班，反复住院也没有效果。就诊的时候舌头长了大大小小好几个溃疡，口腔灼热感、喷火感，口干咽干，白色粘痰，喝开水，牙龈肿胀，休息不好就头晕，眼睛容易流泪，食欲可，大便正常，小便不畅，夜尿2-3次，睡眠一般，手脚凉，怕冷，偶尔腿抽筋，腿无力，痛风史，膝关节痛，舌体大、有齿痕，淡红，苔白腻，脉沉滑。初予3剂，吃完口腔的症状就明显减轻，此后间断服药大约1个半月，所有的症状几乎消失殆尽。 答案：桂枝人参汤 按:怕冷、下肢挛急、小便数、咽干、口中灼热、喝开水----津液虚伴有假热甘草干姜汤眼睛流泪也时作津液失于固摄的表现。关节痛可能提示有桂枝证未见明显的人参、白术证 案三十三：女，84岁，2021-12-30头疼3天，头晕头胀，精神不振，腰痛，腿沉，口干咽干，心慌，不想吃饭，大便偏干，小便频、无力，无力，膝关节痛，舌淡暗，苔黄腻。予3剂。今日告知服药1剂，症状消失。 答案：附子汤 按:精神不振、关节痛考虑有附子证，头晕头胀、腿沉、心悸、小便数--茯苓白术证大便干---白术证口干、咽干--芍药、人参证纳差--人参证本案的关键在于判断附子证，需要跟桂枝人参汤及附子理中汤鉴别 案三十四：女，45岁，2021-12-16痔疮，疼痛，出血鲜红，肛周可触及硬核，小便坠胀、疼痛感，小便烫，腰酸痛，偶尔头晕，眠差多梦，烦躁，口气，喜热饮，脉沉紧，舌淡，苔微黄腻初予乙字汤无明显改变。二诊改去桂小腹坠胀、疼痛消失，出血消失，小便烫及腰酸痛减轻，痔疮症状无任何改变。三诊予，今日复诊疼痛基本消失，并告知肛周硬核亦明显缩小。予前方巩固治疗，四诊酌情调方。 答案：吴茱萸汤 按:从烦躁、喜热饮入手考虑吴茱萸汤，不能被可触及硬核而蒙蔽用桂枝茯苓丸 案三十五：女，46岁，问诊时间12-26。突发腰痛，不敢活动，一动就腰痛如折。余无明显异常。予芍药甘草汤一剂，次日疼痛减轻，已可自己下楼梯。告知腰痛缓解，反增口苦，余无明显异常。予2剂。今日自行来诊，腰骶部弯腰时轻微疼痛，口苦消失，腰凉，余无明显异常。检查示脊柱棘突广泛压痛予2剂，巩固疗效。 答案：黄芩汤；芍药甘草附子汤。 按:本案极好的体现了芍药甘草汤的加减变化，有口苦加黄芩，有骨节痛及怕冷加附子。 案三十六：女，23岁，今日因感冒咳嗽就诊。上次就诊时间2021/11/12，左上唇疱疹久久不愈，结痂，肿胀，微痛，面部散在暗红色痤疮，偶尔口干口苦，食欲可，干呕，二便便基本正常，牙龈出血，天冷易皮肤瘙痒。脉沉紧，舌质淡，苔白腻予5剂。药后未复诊，今日告知，前方服完诸症悉平。 答案：吴茱萸汤 按:局部痤疮色暗红也非鲜红，脉沉紧，沉主里，紧主寒，从脉象提示为里寒证，口干苦此处非少阳半表半里上热为浊阴上逆所致，结合干呕辨证为吴茱萸汤条文：干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。 案三十七女，27岁，2021-11-24怀孕4个月。怀孕2个月后开始眼皮红痒、流黄水、结痂，头皮痒，唇口干燥、裂口，左耳后皮肤皲裂、流黄水结痂，受风痒的加重，痛苦异常。眼流泪，口苦，喝水不多，喝热水，喝凉水易腹泻，食欲不振，吃梨腹泻，大便偏稀，小便可，疲劳感，怕冷，腿略抽筋，白天犯困。脉沉紧，舌淡红，苔薄黄腻予3剂。服药1剂半，流黄水明显减轻，嘴唇干痒明显好转。唯眼睑浮肿，考虑是甘草所致，嘱停药一天，今日告知眼部症状明显减轻，水肿亦减轻。 答案：四逆加人参汤 按:大便稀、喝热水、喝凉水腹泻、脚挛急--甘草干姜汤疲劳、白天犯困---附子证唇干口燥津液--不能上承+食欲不振---人参证 案三十八男，72岁，10月21日下午4点半，骑车摔伤30分钟。被120接至医院。在急诊室，高热41～42℃（受伤前已开始发热），神昏谵语，小便失禁，下肢无力（下肢肌力约3级），头部有汗，喘息急促，大便3日未解，受伤前食欲不振，舌干红少苔，脉滑，102次/分，血氧饱和度87。医生已完善相关检查，颅脑CT显示左侧颧骨骨折，排除颅内出血。白细胞15，电解质正常。建议立即住院治疗。斟酌病情后，没有住院，采用中药治疗。返回家中，予1剂。频繁喂服。服药2小时，体温降至38℃。连夜服完，今晨体温恢复至37.3℃，神志清醒，下肢肌力、大小便恢复正常，唯骨折部位肿痛。腹诊：腹部膨隆，脐周压痛不明显。 答案：白虎加人参汤. 按:三陽合病，腹満，身重，難以転側，口不仁，面垢，譫語，遺尿。發汗則譫語。下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。食欲不振--人参证 案三十九：女，69岁，2021-10-25口干口苦，喝水多，喝热水，阵发性出汗，左侧肋弓顶胀感，大便稀溏或结干，夜尿2-3次，手脚发热，脉沉紧，舌制淡，苔薄黄予。服药12剂。效果好。 答案：柴胡桂枝干姜汤 按:手脚发热、口干苦—黄芩证喝水多—栝楼牡蛎散喝热水、大便稀、夜尿2、3次—甘草干姜汤左胸胁不适—柴胡证阵发性汗出—桂枝证柴胡桂枝干姜汤 案四十：男，10岁，严重鼻塞，喷嚏，脉沉滑，舌淡红，苔白腻初予去桂5剂不效，改投5剂，药后症状减轻八成。 答案：吴茱萸汤 分析：临床切莫一见鼻塞便只会桂枝麻黄剂，甘草干姜汤，吴茱萸汤都有机会 案四十一：女，28岁，2021-10-29水痘1天。就诊前1天前胸后背痘疹、头白根红、痒、微痛，无汗，精神略疲惫，头疼恶心，颈部僵硬，食欲一般，略胃胀，手脚凉，怕冷，脉沉，舌淡暗，苔薄白微腻腹诊：心下振水音予3剂。次诊11-1，出痘顺利，精神状态好，周身、面部、甚至牙龈均见水痘，恶心胃胀消失，耳后淋巴结略压痛，头疼明显减轻，颈部僵硬消失，手脚凉，略怕冷。前方继予3剂，巩固治疗。11-5复诊，痘疹基本已全消。昨日有腹泻，今日大便成形，食欲一般，胃胀恶心，略头疼，耳后淋巴疼痛减轻。手脚偏凉，脉沉紧，舌淡苔白微腻。调方3剂，观察疗效。 答案：前面2次用了麻附辛，今天（11-5）用了吴茱萸 按:一直在想本案颈部僵硬、心下震水音、手足凉、食纳一般、精神疲乏不知道可不可以附子汤案 案四十二：女，26岁，2021-9-23面红，散在红色痤疮，喷嚏、清涕，鼻音，晨起口中粘腻，喝水多，喝温水略心慌，食欲可，容易饿，偶尔打嗝，二便基本正常，疲劳乏力，睡眠差，上火烦躁，冬天脚凉，上半身出汗，月经拖后，色深，脱发，面部及头发多油脂，时有小腹疼痛，右脉弦滑，左脉沉，舌质淡红，苔黄微腻。予5剂，次诊10-14，诸症减轻。继予5剂。未复诊，今日反馈药后效果佳。 答案：黄连汤 解析：容易饿、上火烦躁、面多油脂--黄连证上半身易汗出、心悸--桂枝甘草汤证喝水多、疲劳乏力---人参证睡眠差、脚凉、喝温水--甘草干姜证 案四十三：男，56岁，2021-10-29血管支架术后2个月。术后右小腿胀、腿沉，手脚凉，走路脚痛，跛行，影响正常生活工作，双脚皮色红、有疮，身冷，膝关节痛，头晕，食欲一般，二便基本正常，脉沉紧，舌质淡，苔白腻。予5剂。次诊11-3，药后诸症明显减轻，尤其脚疼缓解，可正常行走，脚色变浅，继予前方巩固疗效。 答案：当归四逆汤 手足凉、有疮、身冷、脉沉紧---典型的当归四逆汤证 案四十四：女，33岁，2021/10/22手部水疱，手脚凉，夜间肢体痛，怕冷，头痛，鼻炎，遇冷喷嚏。鼻塞，喝温水，食欲一般，痛经，血块。烦躁。睡眠可。舌质淡，有齿痕，脉沉细。予5剂。药后一直未复诊。次诊，2021/11/3，告知服药后手部水疱消失，手脚凉改善，夜间肢体痛消失，经前怕冷，头痛消失，遇冷喷嚏减轻，鼻塞消失。因近期手部水泡局部有反复，遂来诊。继予前方巩固疗效。 答案：当归四逆加吴茱萸生姜汤 案四十五：女，42岁，2021-10-24双侧太阳穴痛，持续性胀痛，头晕，眼干、眼睛灼热感，白天犯困，口干口苦口渴，咽干，喝水多，喝热水，喝凉水不舒服，胸闷气短，食欲正常，胃无明显不适，大便费劲，偏稀，小便基本正常，容易怕冷，疲劳，身沉，后背如覆锅盖般沉重，冬天手脚凉，烦躁，睡眠一般。脉沉滑，舌淡，苔薄白予7剂。今日复诊，药后周身轻松，双侧太阳穴痛持续减轻，头晕消失，眼干、眼睛灼热感明显减轻，口干口苦消失，口渴消失，咽干消失，喝水减少，胸闷气短明显减轻，大便费劲改善，软便，怕冷改善，疲劳减轻，身沉消失，睡眠改善。脉沉滑，舌淡，苔薄白前方继予6剂，巩固疗效。 答案：桂枝人参汤 冬季手足凉、烦躁、咽干、喝热水、喝冷水不舒服、大便稀---甘草干姜汤喝水多，咽干、疲劳乏力---人参证胸闷是否提示提示桂枝证本案中口干苦是假象不可误认为有柴胡证 案四十六：女，50岁，2021-10-4双上肢无力，脚凉，疲劳，偶尔头晕，喝水多，不敢喝凉水，食欲可，容易胃胀，吃凉的容易腹泻，睡眠可，后背冷、乏力，小腹凉，上火多，舌质淡，苔薄白润初予吴茱萸汤5剂，无明显效果。10月14日复诊，调方6剂，诸症减轻。 答案：附子汤 按:本案关键在于后背凉。 案四十七：感冒后鼻塞、憋喘、怕冷，活动后出汗，予2剂。愈。提示本案汗出是活动多了才出汗 答案：麻黄汤。 按:桂枝汤是稍动则汗出。 案四十八：女，46岁，2021/9/20闻到异味（84消毒水、香水等）容易嗓子疼，夜间常有阵发性剧烈咳嗽，有气上冲感，无痰，喝水较多，喝凉水胃不舒服，秋冬季节胃脘部易疼痛，小便正常，大便不成形，疲劳乏力，偶尔头晕，下半身怕冷，睡眠可。容易烦躁。脉沉紧。舌质淡，苔薄白腻。予5剂。次诊9-27复诊前曾有嗓子疼，咳嗽、气上冲感胃脘部疼痛、头晕等症状消失，大便改善，疲劳乏力减轻，下半身怕冷。今日三诊，服用前方后咽痛未出现，诸症稳定，为巩固治疗继予前方。 答案：桂枝人参汤 气上冲---桂枝甘草汤证大便不成型、怕冷、烦躁、喝凉水不舒服--甘草干姜汤头晕---白术证喝水多、乏力--人甚至需要注意吴茱萸汤也可出现寒饮上冲之烦躁、胃胀、心悸 案四十九女，83岁，2021-9-26主诉：双腿腿乱、不安，心烦意乱，每天需反复敲打、活动后才能舒服，腿麻，冬天手脚凉，容易冻手，怕冷，夜间口干，白痰，咽干，食欲可，大便秘结，小便频，喝水就小便，疲劳乏力，膝关节痛，后背沉，睡眠一般，脉沉细，舌淡暗，苔微腻予5剂。次诊10-3，腿乱不安明显减轻，睡眠好，前方继予5剂。3诊10-10腿乱消失，睡眠好，腿麻消失，怕冷减轻，夜间口干，少量白痰，咽干，大便前干后稀，小便频，疲劳乏力明显减轻，膝关节痛消失，后背沉，脉沉滑，舌淡暗，苔微腻今日反馈病情稳定，要求暂停药观察。 答案：桂枝人参汤 解析：咽干、怕冷、小便数、心烦---甘草干姜汤大便干结---白术证疲劳乏力、口干--人参证膝关节痛--桂枝证如投以桂枝人参汤无效则需要考虑附子汤，吴茱萸汤 案五十：同日就诊的两位失眠病人一.男，42岁，2021-9-28既往睡眠欠佳，近1周睡眠尤差，入睡困难，眠浅易醒，头痛、昏沉，略疲劳，偶尔口苦，不愿喝水，喝凉水或热水，心率快，食欲基本正常，消化一般，胃胀，大便不成型，粘滞，小便基本正常。冬天手脚偏凉，正常出汗。脉沉紧，舌体胖大，苔微黄腻予吴茱萸汤5剂，药后胃烧心，睡眠无变化，服1剂停药。次诊10-5，症状同前，调方3剂。服1剂睡眠即改善。3诊10-9，前方继予5剂，反馈效果好。 二.男，44岁，2021-9-28睡眠差，入睡困难，2-3点醒后难以入睡，白天犯困，疲劳乏力，喝水多，喝热水，咽部异物感，干呕，胸闷心慌，食欲正常，胃无明显不适，便溏，粘滞，排便不畅，小便黄，头痛头闷，多汗，烦躁，脘腹发凉，牙龈出血，脉沉滑，舌质淡，苔薄白润予5剂。药后反馈效果好。次诊10-5，诸症改善。前方继予5剂。3诊10-12，睡眠基本正常，疲劳乏力明显减轻，咽部异物感消失，偶尔干呕，胸闷心慌消失，食欲正常，胃无明显不适，大便成形正常，小便黄，头痛头闷消失，多汗、烦躁减轻，脘腹发凉改善，牙龈出血未出现。继予7剂巩固疗效。 答案：1、桂枝人参汤2、吴茱萸汤 解析：入睡困难可视作心烦的一部分，喝温水（服吴茱萸汤无效则自动排除）、手足凉。大便稀---甘草干姜汤疲劳乏力--人参证案二抓：烦躁、腹部发凉、大便粘滞为特点，其中凌晨2-3醒后难以入睡恰在厥阴时可提示吴茱萸证临床中要真正将吴茱萸汤与人参汤鉴别开来还是有一定困难的。 |
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