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痞 满 痞满是指以自觉心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛为主要症状的病证。按部位痞满可分为胸痞、心下痞等。心下痞即胃脘部。本节主要讨论以胃脘部出现上述症状的痞满，又可称胃痞。 要点一 概述 《内经》有“痞”、“痞塞”、“痞隔”等。病因——饮食不节、起居不适和寒气为患等。《素问·太阴阳明论》：“饮食不节，起居不时者，阴受之。阴受之则入五脏，入五脏则满闭塞。”《素问·异法方异论》：“脏寒生满病”。 痞满病名首见于《伤寒论》，张仲景在《伤寒论》中明确指出：“满而不痛者，此为痞。”而且还说：“若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与也，半夏泻心汤主之。”将痞满与结胸作了鉴别，并创诸泻心汤治疗，一直为后世医家所效法。 隋.巢元方《诸病源候论·诸否候》：“诸否者，营卫不和，阴阳隔绝，脏腑痞塞而不宣，故谓之否。”“其病之候，但腹内气结胀满，闭塞不通。” 朱震亨《丹溪心法·痞》：“痞者与否同，不通泰也。”“胀满内胀而外亦有形；痞者内觉痞闷，而外无胀急之形也。” 张景岳《景岳全书·痞满》：“痞者，痞塞不开之谓。盖满则近胀，而痞则不必胀也。”并将痞满分为虚实两端：“凡有邪有滞而胀者，实痞也，无物无滞而痞者，虚痞也。有胀有痛而满者，实满也；无胀无痛而满者，虚满也。实痞实满者，可消可散，虚痞虚满者，非大加温不补不可。” 根据痞满的临床表现，现代医学的慢性胃炎（包括浅表性胃炎和萎缩性胃炎）、功能性消化不良、胃下垂等疾病，若以上腹胀满不舒为主症时，可参照本节内容辨证论治。 要点二 病因病机 （一）病满的病因 1.感受外邪 外感六淫，表邪入里或误下伤中→邪气乘虚内陷→结于胃脘，阻塞中焦气机→升降失司 《伤寒论》：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。” 2.内伤饮食 暴饮暴食，咨食生冷，过食肥甘，嗜酒无度→损伤脾胃→纳运无力→食滞内停→痰湿中阻→气机被阻→痞满 《伤寒论》：“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭”；“谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满。” 3.情志失调 抑郁恼怒，情志不遂→肝气郁滞，失于疏泄→乘脾犯胃→脾胃升降失常→痞满 忧思伤脾→脾气受损，运化失职→胃府失和→气机不畅→痞满 （二）痞满的基本病机及转化 脾胃同居中焦，脾主运化，胃主受纳，共司饮食水谷的消化、吸收与输布。脾主升清，胃主降浊，清升浊降则气机调畅。肝主疏泄，调节脾胃气机。肝气条达，则脾升胃降，气机顺畅。上述病因均可影响到胃，并涉及脾、肝，使中焦气机不利，脾胃升降失职，而发痞满。 痞满的基本病位在胃，与肝、脾的关系密切。中焦气机不利，脾胃升降失职为导致本病发生的病机关键。病理性质不外虚实两端，实即实邪内阻（食积、痰湿、外邪、气滞等），虚为脾胃虚弱（气虚或阴虚），虚实夹杂则两者兼而有之。 要点三 诊断和类证鉴别 （一）痞满的诊断要点 1.临床以胃脘痞塞，满闷不舒为主症，并有按之柔软，压之不痛，望无胀形的特点。 2.发病缓慢，时轻时重，反复发作，病程漫长。 3.多由饮食、情志、起居、寒温等因素诱发。 （二）类证鉴别 1.痞满与胃痛 两者病位同在胃脘部，且常相兼出现。然胃痛以疼痛为主，胃痞以满闷不适为患，可累及胸膈；胃痛病势多急，压之可痛，而胃痞起病较缓，压无痛感，两者差别显著。 2.痞满与鼓胀 两者均为自觉腹部胀满的病证，但鼓胀以腹部胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为主症；胃痞则以自觉满闷不舒，外无胀形为特征；鼓胀发于大腹，胃痞则在胃脘；鼓胀按之腹皮绷急，胃痞却按之柔软。如《证治汇补·痞满》曰：“痞与胀满不同，胀满则内胀而外亦有形，痞满则内觉满塞而外无形迹。” 3.痞满与胸痹 胸痹是胸中痞塞不通，而致胸膺内外疼痛之证，以胸闷、胸痛、短气为主症，偶兼脘腹不舒。如《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》云：“胸痹气急胀满，胸背痛，短气”。而胃痞则以脘腹满闷不舒为主症，多兼饮食纳运无力之症，偶有胸膈不适，并无胸痛等表现。 4.痞满与结胸 两者病位皆在脘部，然结胸以心下至小腹硬满而痛，拒按为特征；痞满则在心下胃脘，以满而不痛，手可按压，触之无形为特点。 要点四 辨证论治 （一）痞满的辨证要点 1.辨虚实 外邪所犯，食滞内停，痰湿中阻，湿热内蕴，气机失调等所成之痞皆为有邪，有邪即为实痞；脾胃气虚，无力运化，或胃阴不足，失于濡养所致之痞，则属虚痞。痞满能食，食后尤甚，饥时可缓，伴便秘，舌苔厚腻，脉实有力者为实痞；饥饱均满，食少纳呆，大便清利，脉虚无力者属虚痞。 2.辨寒热 痞满绵绵，得热则减，口淡不渴，或渴不欲饮，舌淡苔白，脉沉迟或沉涩者属寒；而痞满势急，口渴喜冷，舌红苔黄，脉数者为热。临证还要辨虚实寒热的兼夹。 （二）痞满的治疗原则 痞满的基本病机是中焦气机不利，脾胃升降失宜。所以，治疗总以调理脾胃升降、行气除痞消满为基本法则。根据其虚、实分治，实者泻之，虚者补之，虚实夹杂者补消并用。扶正重在健脾益胃，补中益气，或养阴益胃。祛邪则视具体证候，分别施以消食导滞、除湿化痰、理气解郁、清热祛湿等法。 （三）痞满的分证论治 1.实痞 （1）饮食内停证 脘腹痞闷而胀，进食尤甚，拒按，嗳腐吞酸，恶食呕吐，或大便不调，矢气频作，味臭如败卵，舌苔厚腻，脉滑。 治法：消食和胃，行气消痞。 代表方：保和丸加减。 常用药：山楂、神曲、莱菔子、制半夏、陈皮、茯苓、连翘等。 临证备要——残余性胃炎常见湿食滞胃，表现为食欲不振，不知饥，口粘不渴，饮食稍不当，即觉脘腹痞胀，舌苔腻，治宜祛湿泄浊，消积除胀。 药用：佩兰、法半夏、炒陈皮、鸡内金、炒枳壳、山楂、神曲、炒苡仁等。 （2）痰湿中阻证 脘腹痞塞不舒，胸膈满闷，头晕目眩，身重困倦，呕恶纳呆，口淡不渴，小便不利，舌苔白厚腻，脉沉滑。 治法：除湿化痰，理气和中。 代表方：二陈平胃汤加减。 常用药：制半夏、苍术、藿香、陈皮、厚朴、茯苓、甘草等。 （3）湿热阻胃证 脘腹痞闷，或嘈杂不舒，恶心呕吐，口干不欲饮，口苦，纳少，舌红苔黄腻，脉滑数。 治法：清热化湿，和胃消痞。 代表方：泻心汤合连朴饮加减。 常用药：大黄、黄连、黄芩、厚朴、石菖蒲、制半夏、芦根、栀子、豆豉等。 临证备要——慢性浅表性胃炎常见实热证，表现为肝胃郁热，胃气郁滞者，以大黄黄连泻心汤为主方，加枳壳、白蒺藜、赤芍、公英、八月扎、桃仁、香橼皮。若湿热并重者，可用温胆汤加减：法半夏、枳壳、陈皮、竹茹、生姜、厚朴、黄连、藿香、薏苡仁、滑石、冬瓜皮、焦三仙。泛酸加左金丸或方中加吴茱萸1-2g，煅瓦楞15g。 （4）肝胃不和证 脘腹痞闷，胸胁胀满，心烦易怒，善太息，呕恶嗳气，或吐苦水，大便不爽，舌质淡红，苔薄白，脉弦。 治法：疏肝解郁，和胃消痞。 代表方：越鞠丸合枳术丸加减。 常用药：香附、川芎、苍术、神曲、栀子、枳实、白术、荷叶等。 临证备要——胃下垂属于肝脾失调者，加味四逆散：柴胡、白芍、枳壳、黄芪、鸡内金、砂仁，生麦芽、甘草（王荫龙） 2.虚痞 （1）脾胃虚弱证 脘腹满闷，时轻时重，喜温喜按，纳呆便溏，神疲乏力，少气懒言，语声低微，舌质淡，苔薄白，脉细弱。 治法：补气健脾，升清降浊。 代表方：补中益气汤加减。 常用药：黄芪、党参、白术、炙甘草、升麻、柴胡、当归、陈皮等。 临证备要——胃下垂常见本型。也可选用益气举陷汤（袁大仲）：黄芪120g、防风3g、炒白术9g、炒枳实15g、煨葛根12g、山茱萸15g，水煎服。 临证备要——胃下垂属于脾胃阳虚者，宜温胃健中，益气升阳，方如健中温脾汤：党参、白术、干姜、白芍、升麻、炒枳壳、炙甘草。若胃下垂引起胃脘痛，病情迁延不愈，情绪不遂的“肝寒犯胃”，方用吴茱萸汤合延年半夏汤：吴茱萸、半夏、桔梗各10g，太子参、柴胡各12g，干姜、炒枳壳、鳖甲各6g，焦槟榔、肉桂各3g（后下）。 慢性浅表性胃炎也可见中虚寒证，以香砂六君子汤为主加减治疗。 慢性萎缩性胃炎属于中虚气滞者，可用补中消痞汤：党参、白术、黄芪、枳实、白芍、桂枝、丹参、炙甘草、生姜、大枣。 （2）胃阴不足证 脘腹痞闷，嘈杂，饥不欲食，恶心嗳气，口燥咽干，大便秘结，舌红少苔，脉细数。 治法：养阴益胃，调中消痞。 代表方：益胃汤加减。 常用药：生地、麦冬、沙参、玉竹、香橼等。 速记：痞满食保湿二中，热泻肝柴阴益胃 临证备要——胃下垂属于脾阴亏虚者，可用人参固本汤：人参、熟地、生地、白芍、天麦冬、五味子、知母、陈皮、炙甘草。在滋阴养脾的同时少佐益气升提之品：黄芪、炒枳壳、升麻等。偏胃阴亏虚者，药用石斛、沙参、生地、天花粉、芦根、乌梅、麦冬、玉竹；或清燥养营汤：知母、花粉、当归、生地、白芍、陈皮、甘草、灯芯草等。脾虚夹滞者，方用枳实参朴汤：白术20g、人参6g、茯苓12g、枳实、陈皮、厚朴、半夏、莱菔子、槟榔各10g、砂仁、黄连、干姜各5g、炒麦芽15g、炙甘草3g。 慢性浅表性胃炎属于胃阴虚证者，可以沙参麦冬汤加减：南北沙参、麦冬、生地、枇杷叶、石斛、天花粉、白芍、谷麦芽、乌梅、炙甘草、蒲公英。慢性萎缩性胃炎属胃阴虚者以清中消痞汤治疗：太子参、麦冬、半夏、柴胡、生白芍、炒栀子、丹皮、青皮、丹参、甘草。 预防调摄 1.饮食调摄：节制饮食，勿暴饮暴食；饮食宜清淡，忌肥甘厚味、辛辣醇酒及生冷之品。 2.精神调摄：保持乐观开朗，心情舒畅。 3.慎起居，适寒温，防六淫。注意腹部保暖。 4.适当参加体育锻炼，增强体质。 呕 吐 呕吐是指胃失和降，气逆于上，迫使胃中之物从口中吐出的一种病证。一般以有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕，临床呕与吐常同时发生，故合称为呕吐。 要点一 概述 呕吐的病名最早见于《内经》，并对其发生的原因论述甚详。 汉·张仲景在《金匮要略》中，对呕吐的脉证治疗阐述详尽，制定了行之有效的方剂，如小半夏汤、大半夏汤、生姜半夏汤、吴茱萸汤、半夏泻心汤、小柴胡汤等，并且认识到呕吐有时是人体排出胃中有害物质的保护性反应。治疗不应止呕，当因势利导，祛邪外出。 根据本病的临床表现，呕吐可以出现于现代医学的多种疾病之中，如神经性呕吐、急性胃炎、胃黏膜脱垂症、幽门痉挛、幽门梗阻、贲门痉挛、十二指肠壅积症等。例如肠梗阻、急性胰腺炎、急性胆囊炎、尿毒症、心源性呕吐、颅脑疾病，表现以呕吐为主症时，亦可参考本节辨证论治，同时结合辨病处理。 要点二 病因病机 （一）呕吐的病因 1.外邪犯胃 2.饮食不节 3.情志失调 4.病后体虚 （二）呕吐的基本病机及转化 呕吐的发病机理总属胃失和降，胃气上逆。其病理表现不外虚实两类，实证因外邪、食滞、痰饮、肝气等邪气犯胃，以致胃气痞塞，升降失调，气逆作呕；虚证为脾胃气阴亏虚，运化失常，不能和降。其中又有阳虚、阴虚之别。一般初病多实。若呕吐日久，损伤脾胃，脾胃虚弱，可由实转虚。亦有脾胃素虚，复因饮食所伤，而出现虚实夹杂之证。 要点三 诊断和类证鉴别 （一）呕吐的诊断要点 1.初病呕吐量多，吐出物有酸腐气味，久病呕吐，时作时止，吐出物不多，酸臭气味不甚。 2.新病邪实，呕吐频频，常伴有恶寒，发热，脉实有力。久病正虚，呕吐无力，常伴有精神萎靡，面色萎黄，脉弱无力等。 3.本病常有饮食不节，过食生冷，恼怒气郁，或久病不愈等病史。 （二）类证鉴别 1.呕吐与噎膈 呕吐与噎膈，皆有呕吐的症状。然呕吐之病，进食顺畅，吐无定时。噎膈之病，进食哽噎不顺或食不得入，或食入即吐，甚则因噎废食。呕吐大多病情较轻，病程较短，预后尚好。而噎膈多因内伤所致，病情深重，病程较长，预后欠佳。 2.呕吐与反胃 呕吐与反胃，同属胃部的病变，其病机都是胃失和降，气逆于上，而且都有呕吐的临床表现。但反胃系脾胃虚寒，胃中无火，难以腐熟食入之谷物，以朝食暮吐，暮食朝吐，终至完谷尽吐出而始感舒畅。呕吐是以有声有物为特征，因胃气上逆所致，有感受外邪、饮食不节、情志失调和胃虚失和的不同，临诊之时，是不难分辨的。 3.呕吐物的鉴别 呕吐病证有寒、热、虚、实之别，根据呕吐物的性状及气味，也可以帮助鉴别。若呕吐物酸腐量多，气味难闻者，多属饮食停滞，食积内腐；若呕吐出苦水、黄水者，多由胆热犯胃，胃失和降；若呕吐物为酸水、绿水者，多因肝热犯胃，胃气上逆；若呕吐物为浊痰涎沫者，多属痰饮中阻，气逆犯胃；若呕吐清水，量少，多因胃气亏虚，运化失职。 要点四 辨证论治 （一）呕吐的辨证要点 1.辨虚实 如《景岳全书·呕吐》指出：“呕吐一证，最当详辨虚实。”实证多由感受外邪、饮食停滞所致，发病较急，病程较短，呕吐量多，呕吐物多有酸臭味。虚证多属内伤，有气虚、阴虚之别，呕吐物不多，常伴有精神萎靡，倦怠乏力，脉弱无力等症。 2.辨呕吐物 呕吐物的性质常反映病变的寒热虚实、病变脏腑等。如酸腐难闻，多为食积内腐；黄水味苦，多为胆热犯胃；酸水绿水，多为肝气犯胃；痰浊涎沫，多为痰饮中阻；泛吐清水，多属胃中虚寒，或有虫积；黏沫量少，多属胃阴不足。 （二）呕吐的治疗原则 呕吐总的病机因胃气上逆所致，故治以和胃降逆为原则，结合具体症状辨证论治。偏于邪实者，治宜祛邪为主，邪去则呕吐自止。分别采用解表、消食、化痰、解郁等法。偏于正虚者，治宜扶正为主，正复则呕吐自愈。分别采用健运脾胃、益气养阴等法。虚实兼夹者当审其标本缓急主次而治之。 （三）呕吐的分证论治 1.实证 （1）外邪犯胃证 突然呕吐，胸脘满闷，发热恶寒，头身疼痛，舌苔白腻，脉濡缓。 治法：疏邪解表，化浊和中。 代表方：藿香正气散加减。 常用药：藿香、紫苏、白芷、大腹皮、厚朴、半夏、陈皮、白术、茯苓、生姜等。 （2）食滞内停证 呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食，大便或溏或结，舌苔厚腻，脉滑实。 治法：消食化滞，和胃降逆。 代表方：保和丸加减。 常用药：山楂、神曲、莱菔子、陈皮、半夏、茯苓、连翘等。 （3）痰饮内阻证 呕吐清水痰涎，脘闷不食，头眩心悸，舌苔白腻，脉滑。 治法：温中化饮，和胃降逆。 代表方：小半夏汤合苓桂术甘汤加减。 常用药：半夏、生姜、茯苓、白术、甘草、桂枝等。 （4）肝气犯胃证 呕吐吞酸，嗳气频繁，胸胁胀痛，舌质红，苔薄腻，脉弦。 治法：疏肝理气，和胃降逆。 代表方：四七汤加减。 常用药：苏叶、厚朴、半夏、生姜、茯苓、大枣等。 2.虚证 （1）脾胃气虚证 食欲不振，食入难化，恶心呕吐，脘部痞闷，大便不畅，舌苔白滑，脉象虚弦。 治法：健脾益气，和胃降逆。 代表方：香砂六君子汤加减。 常用药：党参、茯苓、白术、甘草、半夏、陈皮、木香、砂仁等。 （2）脾胃阳虚证 饮食稍多即吐，时作时止，面色白，倦怠乏力，喜暖恶寒，四肢不温，口干而不欲饮，大便溏薄，舌质淡，脉濡弱。 治法：温中健脾，和胃降逆。 代表方：理中汤加减。 常用药：人参、白术、干姜、甘草等。 （3）胃阴不足证 呕吐反复发作，或时作干呕，似饥而不欲食，口燥咽干，舌红少津，脉象细数。 治法：滋养胃阴，降逆止呕。 代表方：麦门冬汤加减。 常用药：人参、麦冬、粳米、甘草、半夏、大枣等。 速记：呕邪藿香食保和，痰夏肝气四七煎，脾香阳理胃阴麦。 噎 膈 噎膈是指吞咽食物哽噎不顺，饮食难下，或纳而复出的疾患。噎即噎塞，指吞咽之时哽噎不顺；膈为格拒，指饮食不下。噎虽可单独出现，而又每为膈的前驱表现，故临床往往以噎膈并称。 要点一 概述 《内经》，称之“隔”（古“隔” 同“膈”）。隋唐医家多将噎膈病分而论之，巢元方《诸病源候论》分为五噎：气噎、忧噎、食噎、劳噎、思噎与五膈：忧、恚、气、寒、热膈。至宋代严用和在《济生方》中首先提出噎膈病名，后世医家沿用至今。 《素问·阴阳别论》：“三阳结，谓之膈”《素问·通评虚实论》：“膈塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”指出了发病脏腑与大肠、小肠、膀胱有关，精神因素对本病的影响较大。 宋·严用和的《济生方》指出饮食、酒色、年龄均与本病有关：“倘或寒温失宜，食饮乖度，七情伤感，气神俱忧……结于胸膈则成膈，气流于咽嗌，则成五噎。” 元·朱丹溪《脉因证治·噎膈》指出：“血液俱耗，胃脘亦槁”，提出“润养津血，降火散血”的治疗大法。 清·李用粹《证治汇补·噎膈》：认为噎有气滞者，有血瘀者，有火炎者，有痰凝者，有食积者，虽有五种，总归七情之变，提出“化痰行瘀”法。 张景岳《景岳全书·噎膈》注重从脾肾治疗：“凡治噎膈大法，当以脾肾为主。……治脾者，宜以温养，治肾者宜从滋润，舍此二法，他无捷径也。” 《杂病源流犀烛·噎膈反胃关格源流》：“治法始终养血润燥为主，而辛香燥热之品，概勿轻下。” 叶天士《临证指南医案·噎膈反胃》：指出噎膈的病机为“脘管窄隘”。 根据噎膈的临床表现，现代医学中的食道癌、贲门癌、贲门痉挛、食道贲门失弛缓症、食管憩室、食道炎、食道狭窄、胃神经症等，均可参照本节内容辨证论治。 要点二 病因病机 （一）噎膈的病因 1.饮食不节 2.七情内伤 3.久病年老 （二）噎膈的基本病机及转化 噎膈的基本病变与发病机理总属气、痰、瘀交结，阻隔于食道、胃脘而致。病位在食道，属胃所主。病变脏腑与肝、脾、肾三脏有关，因三脏之经络皆与食道相连，从而影响食道的功能。七情内伤、饮食不节、年老肾虚可致肝、脾、肾三脏功能失常。 病理性质总属本虚标实。本病初期，以标实为主，痰、气、瘀三者交互搏结。久则气郁化火，或痰瘀生热，伤阴耗液，病由标实转为正虚为主，病情由轻转重。 要点三 诊断和类证鉴别 （一）噎膈的诊断要点 1.轻症患者主要为胸骨后不适，烧灼感或疼痛，食物通过有滞留感或轻度梗阻感，咽部干燥或有紧缩感。 2.重症患者见持续性、进行性吞咽困难，咽下梗阻即吐，吐出黏液或白色泡沫黏痰，严重时伴有胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛，进行性消痩。 3.病人常有情志不畅、酒食不节、年老肾虚等病史。 （二）类证鉴别 1.噎膈与反胃 两者皆有食入即吐的症状。噎膈多系阴虚有热，主要表现为吞咽困难，阻塞不下，旋食旋吐，或徐徐吐出；反胃多属阳虚有寒，主要表现为食尚能入，但经久复出，朝食暮吐，暮食朝吐。如《医学读书记·噎膈反胃之辨》说：“噎膈之所以反胃者，以食噎不下，故反而上出，若不噎则并不反矣。其反胃之病，则全不噎食，或迟或速，自然吐出，与膈病何相干哉?” 2.噎嗝与梅核气 二者均见咽中梗塞不舒的症状。噎膈系有形之物瘀阻于食道，吞咽困难。梅核气则系气逆痰阻于咽喉，为无形之气，无吞咽困难及饮食不下的症状。如《证治汇补·噎膈·附梅核气》所说：“梅核气者，痰气窒塞于咽喉之间，咯之不出，咽之不下，状如梅核。”即咽中有梗塞不舒的感觉，无食物哽噎不顺，或吞咽困难，食入即吐的症状。 要点四 辨证论治 （一）噎膈的辨证要点 本病早期轻症仅有吞咽之时哽噎不顺，全身症状不明显，病情严重则吞咽困难呈进行性加重，食常复出，甚则胸膈疼痛，滴水难入。临床应辨标本主次。标实当辨气结、痰阻、血瘀三者之不同。本虚多责之于阴津枯槁为主，发展至后期可见气虚阳微之证。 1.辨明虚实 因忧思恼怒，饮食所伤，寒温失宜，而致气滞血瘀，痰浊内阻者为实；因热饮伤津，房劳伤肾，年老肾虚，而致津枯血燥，气虚阳微者属虚。新病多实，或实多虚少；久病多虚，或虚中夹实。吞咽困难，梗塞不顺，胸膈胀痛者多实；食道干涩，饮食难下，或食入即吐者多虚。然而临证时，多为虚实夹杂之候，尤当详辨。 2.分别标本 噎膈以正虚为本，夹有气滞、痰阻、血瘀等标实之证。初起以标实为主，可见梗塞不舒，胸膈胀满，嗳气频作等气郁之证；胸膈疼痛，痛如针刺，痛处不移等瘀血之候；胸膈满闷，泛吐痰涎等痰阻的表现。后期以正虚为主，出现形体消瘦，皮肤干枯，舌质红少津等津亏血燥之候；面色白，形寒气短，面浮足肿等气虚阳微之证。临证时应仔细辨明标本的轻重缓急。 （二）噎膈的治疗原则 本病的治疗应权衡本虚标实的程度，酌情处理。初期重在治标，宜理气、化痰、消瘀、降火为主；后期重在治本，宜滋阴润燥，或补气温阳为主。然噎膈之病，病机复杂，虚实每多兼夹，当区别主次兼顾。 （三）噎膈的分证论治 1.痰气交阻证 吞咽梗阻，胸膈痞满，甚则疼痛，情志舒畅时稍可减轻，情志抑郁时则加重，嗳气呃逆，呕吐痰涎，口干咽燥，大便艰涩，舌质红，苔薄腻，脉弦滑。 治法：开郁化痰，润燥降气。 代表方：启膈散加减。 常用药：郁金、砂仁、丹参、沙参、贝母、茯苓、杵头糠、荷叶蒂等。 临证备要—— ①噎膈初期表现为吞咽哽咽感，较少出现饮食不入，病人的饮食与健康状况均较好，若能抓住时机恰当治疗，不少患者可以治愈。临证还可选用四七汤、温胆汤、四磨饮。 ②本期常用疏肝理气药物：柴胡、郁金、苏梗、青陈皮、川楝子、佛手、枳壳、金果榄、绿萼梅、合欢皮、白芍、木香。 ③痰气交阻，血瘀气滞，治宜化痰解郁，调理气血（施今墨）：桃杏仁、大力子、法半夏各6g，怀牛膝10g、厚朴5g、桔梗5g、薤白10g、莱菔子6g、代赭石（旋覆花6g、同布包）12g、全栝楼20g、莱菔英6g、茜草根10g、丹参15g、陈皮碳6g。 ④疏肝解郁治噎膈（王士荣）：食道中上段前壁憩室，肝气郁滞，痰气交阻，治宜疏肝解郁，和胃降逆：金铃子5g、木蝴蝶6g、绿萼梅5g、郁金5g、白芍9g、木瓜3g、代赭石15g、煅牡蛎15g、乌梅肉5g、北沙参9g、生甘草5g。 2.瘀血内结证 饮食难下，或虽下而复吐出，甚或呕出物如赤豆汁，胸膈疼痛，固着不移，肌肤枯燥，形体消瘦，舌质紫暗，脉细涩。 治法：滋阴养血，破血行瘀。 代表方：通幽汤加减。 常用药：生地、熟地、当归、桃仁、红花、丹参、三七、五灵脂、乳香、没药、蜣螂虫、海藻、昆布、贝母等。 临证备要—— ①本证为邪盛正虚，因瘀血阻于食道，患者胸膈疼痛明显，致饮食难进，或随入吐出，甚至水饮难下。由于饮食不入，化源告竭，病人很快出现衰竭状态，或伤及血络，引起吐血等危重证候。由于梗阻明显汤药难进，治疗时应采取综合疗法以降逆开膈。常用活血化瘀药物：桃仁、红花、没药、五灵脂、三棱、莪术、山甲、郁金、当归等。 ②开关利膈丸（姚荷生）：当归尾、木香、炒枳实、厚朴、生大黄、黄药子、藏红花、桃仁、山慈姑、蕃泻叶、甘草。 3.津亏热结证 食入格拒不下，入而复出，甚则水饮难进，心烦口干，胃脘灼热，大便干结如羊矢，形体消瘦，皮肤干枯，小便短赤，舌质光红，干裂少津，脉细数。 治法：滋阴养血，润燥生津。 代表方：沙参麦冬汤加减。 常用药：沙参、麦冬、天花粉、玉竹、乌梅、芦根、白蜜、竹茹、生姜汁、半枝莲等。 临证备要——本证以热结为主，但已耗伤阴津，温燥药固然不宜用，清热泻火之苦寒药如黄连、黄柏、黄芩、栀子等也当少用，因苦能化燥劫阴。生姜汁和胃之呕，韭菜汁和胃消瘀，但皆偏于辛温，多用也能伤阴，故用量宜少。梨汁、藕汁、牛乳甘寒濡润，本证用之甚佳，若药源不足，可改用沙参、麦冬、玉竹、白蜜等养阴生津之品。 4.气虚阳微证 水饮不下，泛吐多量黏液白沫，面浮足肿，面色白，形寒气短，精神疲惫，腹胀，舌质淡，苔白，脉细弱。 治法：温补脾肾。 代表方：补气运脾汤加减。 常用药：黄芪、党参、白术、砂仁、茯苓、甘草、陈皮、半夏、生姜、大枣等。 速记：痰启津沙淤通幽，气虚阳微补运脾。 临证备要——本证进入晚期阶段，往往正气衰微，形体消瘦，阴液大伤而转化为阴虚阳结，或命门火衰，火不暖土，转为脾肾阳虚证。阴虚阳结治宜甘寒濡润：沙参、麦冬、石斛、白芍、橘皮、生地、竹茹、天花粉、炙甘草。口干甚者加梨汁、藕汁、人乳、芦根汁、甘蔗汁等；大便燥结加桃仁、杏仁、火麻仁。脾肾阳虚者治宜益气温阳：附子、干姜、党参、白术、肉桂、炙甘草、益智仁、诃子肉等。 预防调护 1.改善不良饮食习惯，戒烟酒，避免进食过快、过烫、咀嚼不足及过食酸菜、泡菜等。避免食用发霉的食物，如霉花生、霉玉米。管好用水，防止污染，减少水中亚硝酸盐含量。加强营养，多食蔬菜、水果。 2.及时治疗食管慢性疾病：食管炎、食管白斑、贲门失弛缓症、食管疤痕性狭窄、憩室及食管溃疡等。 3.加强护理，嘱患者每餐进食后，可饮少量的温开水或淡盐水，以冲淡食管内积存的食物和黏液，预防食管黏膜损伤和水肿。饮食宜清淡，易消化，避免辛辣刺激性食物。做好心理护理工作，帮助病人克服悲观、紧张、恐惧等不良情绪，关心帮助患者树立信心和勇气，积极配合治疗。 4.保持心情舒畅，适当锻炼身体，增强体质。 辨病用药 石打穿、铁树叶、白花蛇舌草、白茅根、半枝莲、蜀羊泉。选加1-2种。 单方验方 1.东风丸（神农丸）马钱子500g、甘草60g、糯米30g，研末为丸，如绿豆大。片剂每片含马钱子量25mg，每次服1片，每天2-3次，可与汤剂同用。丸剂每次睡前服，开始为5粒，若无反应增加1粒，最多每日不超过28粒。（张泽生） 2.壁虎散（李修何）壁虎70条，焙干研粉，加三七粉50g，拌匀，空腹服3-4g，每日2次，黄酒或开水送服。同时辅以汤剂：党参、黄芪、茯苓各15g，夏枯草20g，竹茹10g，姜半夏12g，旋覆花12g，白花蛇舌草、代赭石、丹参、半支莲各30g，露蜂房9g，炙甘草6g。 3.食管癌梗阻方（《中医药研究》）紫金锭5片，研极细末，少少咽之，分4-6次服完（勿用水送）。此证常见食管分泌物增加，痰涎偏盛，滴水难进。服用本方后，一般痰涎明显减少，吞咽梗阻明显改善，有的患者第二天即可进流质饮食。组成：山慈姑、红大戟、千金子霜、五倍子霜、麝香、雄黄、朱砂。 4.加味开噎散（侯士林）雄黄1g、朱砂6g、硼砂6g、山豆根12g、五灵脂12g、芒硝30-60g、射干12g、青黛9g、鲜狗胆1个。共研细末，以狗胆汁调水，分3次服。 5.复方硇砂散：煎硇砂2.7g，海藻15g，昆布15g，草豆蔻9g，乌梅3个，白花蛇舌草120g，半支莲60g，水煎服，日1剂。 6.守宫方（湖州中医院）焦山楂20g、赤芍25g、守宫粉2g、（吞）制香附、党参、栝楼皮、三棱各15g，白花蛇舌草、半支莲各100g，白英150g。水煎服，日1剂。 7.乌苏汤（天津中医学院）炒苏子、焦槟榔、青皮、三棱、莪术、生姜各15g，乌药10g、当归25g、生牡蛎25g、吴茱萸7.5g、甘草7.5g、清半夏10g、干蟾2个。水煎服，日1剂。 配以全蝎酒，每日50mL（全蝎25-50g，泡黄酒500mL，浸泡15天）。 8.张梦侬方（湖北中医学院教授）南沙参、玉竹、天门冬各15g，旋覆花（包）3g、山药24g、白茅根60g、白花蛇舌草120g。加水2.5L，慢火熬至500ml左右，去渣后加蜂蜜于药汁中熬和。分4次服，日1剂。忌发物、烟酒房事。 辅以下列2法： （1）白鹅（白鸭也可）断颈，口含鹅颈，饮其热血，5-7日1次。 （2）将白鹅尾毛烧碳，研极细末，分3次，用米汤送服。白鹅（鸭）肉可煨汤食。（浙江医科大学动物实验：鹅血可能含有某种抗癌因子，这种因子不被消化系统地酶、酸、碱所破坏，提示是一种低分子的活性物质）。 9.六神丸每次10－15粒，每日4次。服药后卧床休息1小时，7天一疗程。 10.治噎散山慈姑200g、硼砂80g、硇砂20g、三七粉20g、冰片30g、沉香50g，共研细末，每次10g，每日4次。10天后改为每日2次。
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