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髌骨骨折是膝部最常见的骨折。髌骨位于膝前皮下，易受直接或间接暴力损伤。直接暴力如膝前着地的摔伤、膝部撞击伤等。间接暴力如股四头肌剧烈收缩在髌骨上的瞬时应力集中所造成的骨折并伴有内侧和外侧关节囊扩张部广泛撕裂。大多数因间接暴力而致的是横形骨折，直接暴力所致的为粉碎性骨折。 髌骨骨折的最大影响是膝关节伸膝装置失去连续性和髌骨关节的动作不协调。 髌骨骨折主要分为无移位骨折或移位骨折，或再进一步分类为横形骨折、上极或下极骨折、粉碎性无移位骨折、粉碎性伴移位骨折、纵行骨折和骨软骨骨折。 （膝关节侧位片） 【保守 VS 手术】 如骨折无移位，关节面无严重破坏，内、外侧支持带无撕裂可用非手术治疗，骨片分离或关节面不整齐均须做手术治疗。一般认为骨片分离小于3mm，关节面不一致少于2mm可接受做非手术治疗。如果分离或关节面不一致较大就需做手术治疗。 【髌骨切除的影响】 经长期随访，非手术治疗具有良好的疗效。髌骨骨折的治疗有各种不同的观点，特别是对髌骨切除术。由于髌骨切除后股骨头四肌的范围缩短，膝关节旋转中心缩短，股四头肌收缩力增大，也可以完成同样的伸膝。髌骨的存在增加了膝关节旋转中心的范围，增加了股四头肌-髌骨-髌腱的机械优势，使膝关节活动更加有效。对髌骨切除术的异议有： 1、虽然膝部活动可能恢复相当快但股四头肌的强度恢复较慢。 2、髌骨切除后忽视锻炼股四头肌明显萎缩可存在达几个月。 3、膝关节的保护能力消失。 4、髌骨切除处有病理性骨化存在。 【应尽量保留髌骨】 Burton、Thomas等指出应注意后一种并发症，较小的骨化临床表现可能不明显，但较大的可以发生疼痛和活动受限，严重的病例新骨形成足以使股四头肌肌腱的弹性消失及膝关节屈曲活动受阻；因为髌骨切除术的缺点，对非粉碎性横形骨折可做解剖复位及内固定。如果髌骨的近侧或远侧被压碎,骨头的小部分被切除，大块的骨头被保留，伸肌装置被重建。如果粉碎性较大，关节面不能进行改良，必须进行髌骨全切除术。许多医生已经证明，即使髌骨复位不是很理想，但经过适当的功能训练，其关节功能仍能达到很好的水平。因此，保留髌骨骨是治疗髌骨骨折的重要原则。 【髌骨有哪些内固定方法？】 关节面修复后，可采用各种方法进行内固定，如环钢丝结扎、椎间结扎、螺钉或钢针或AO张力带钢丝技术等。国产记忆合金patellarGraber技术已被证明是非常有效的。骨科医生对内固定方法有不同的选择，但都希望足够强壮，能够早期活动。髌骨骨折治疗后早期活动是防止关节粘连导致关节活动丧失的关键环节。 经X线片证实髌骨骨折线无明显移位的，可以通过伸直位的长腿石膏固定使其自然愈合。此外，中医对髌骨的正骨方法与工具对髌骨骨折的保守治疗也有较好的效果。 （伸直位的长腿石膏固定） X线片随访以防止再移位是非常重要的。通常固定6周可获得较牢固的骨愈合。期间的股四头肌训练和去除固定后的ROM训练对功能恢复具有积极的作用。 AO推荐应用髌骨骨折张力带钢丝固定的原则治疗横形髌骨骨折。其固定原理是以钢丝的适当位置，将造成骨片分离的分力或剪力转化成为经过骨折处的压缩力，可使骨折早期愈合及早期进行膝关节功能锻炼。 通常用两根钢丝：1根按惯例的方法环扎，1根贴近髌骨上极横形穿过股四头肌的止点，然后经过髌骨前面到髌腱，再横形穿过髌腱到髌骨前面即张力面，最后修复撕裂的关节囊。这种状况下，膝关节早期屈曲活动可在骨折断面间产生压缩力，使髌骨关节面边缘压缩在一起或用钢丝“8”字形交叉于髌骨前面。粉碎性骨折可再用拉力螺丝钉或克氏针做补充固定。 改良张力带是目前治疗横形骨折较多使用的方法。 暴露髌骨后，小心地清理断裂表面的凝结和小块的骨头，检查支撑带、股骨滑车沟的情况，进行关节腔冲洗。 如果主骨近端和远端骨片较大，则可对骨碎片进行复位，恢复关节面光滑。使用改良张力带时，两枚克氏针应连接在平行骨片的两端，并保持克氏针尾从髌骨和股四头肌腱附着点突出。然后，通过2枚克氏针上、下端及髌骨表面，用钢丝进行“8”字形结扎，并拧紧钢丝固定骨折。折弯并剪断钢针上端，再旋转180°，使末端嵌入髌骨上缘。克氏针截短后，再将其已弯曲的末端嵌入钢丝环扎处后面的髌骨边缘。间断缝合修复撕裂的支持带，术后不做外固定。 2-3天后，允许患者扶腋拐行走。如果支持带没有受到广泛撕裂，5-7 天后膝关节可做轻柔的活动，如已做广泛的支持带重建，活动须延迟2-3周。 钢丝或缝线环扎法是一种传统的髌骨骨折治疗方法。目前已被坚固的固定并使关节能早期活动的方法如张力带法等替代。钢丝穿过髌骨周围的软组织，不能取得坚固的固定，如使用该方法，须在3-4周后才能进行膝关节活动。但对于一些粉碎的髌骨无法以克氏针固定的情况下，钢丝环扎仍是可取的。 (1)手术方法： 先在髌骨外上缘穿入18号不锈钢丝，在髌骨上极横形经过股四头肌膜。可用硬膜外针头在以上部位穿过，然后将18号钢丝穿入针芯内，再将针头从组织中退出，18号钢丝就在针头径路上引出。再在2个骨片内侧缘的中部，相当于髌骨的前、后面之间，以同样方法将钢丝内侧端穿过。 接着将钢丝的内侧端由内向外沿着髌骨远端横行穿过髌腱，并再使钢丝沿着髌骨到髌骨外上缘，这样就可使髌骨缝合。如果钢丝只通过肌腱而不经过骨片，固定就不牢固，因为在张力下钢丝可使软组织切断，造成骨片分离，尤其是缝合位于后方基底处，更易造成前方分离。将钢丝的位置处于髌骨前、后面之间的中心位可阻止骨片向前、后张开，相近的骨片可用巾钳或持骨钳将它们保持在正确位置，然后将钢丝收紧后再将两端拧紧。骨重建术后应特别注意关节面与关节囊缝合前直接观察和触诊的关系。 最后将残余钢丝切断，残端埋入股骨头的四根肌腱中。钢丝收紧前，先将钢丝的前部紧固在钢丝插入点处然后将露出和缝合钢丝的两端拧紧，使钢丝两端产生压力，通过断裂部位起固定作用。 (2)术后治疗： 术后用石膏托固定，鼓励患者做股四头肌训练，几天后可使患者在床上做拾腿锻炼。10-14天拆线，用石膏筒将膝关节置于伸直位。如果小腿肌肉有控制力，可允许患者用拐杖行走。横形骨折在3周拆除石膏，可做轻度活动锻炼；6-8周肌肉力量恢复时即可不用腋杖。骨折愈合后在大多数情况下应拔除钢丝，否则其会逐渐断裂而致疼痛和取出困难。 (3)记忆合金聚髌器： 记忆合金髌骨装置利用记忆合金的记忆原理设计了爪形髌骨固定器。髌骨表面置换后，将髌骨浓缩器放入冰水中软化。钩稍微打开，安装在髌骨的前部，这样钩形爪是用来固定髌骨上下杆的。恢复体温后，记忆合金变硬并回到原来的状态，从而得到牢固的固定。 (4)髌骨下极粉碎性骨折的处理： 髌骨下切是髌骨骨折的一种常见类型。髌骨远端粉碎性骨折，近端骨相对正常。这块骨头是膝盖伸展装置的重要部分，应该保留。由于有在后期髌骨关节炎很多情况下，我们应该认真重视髌腱骨片，避免碎骨的磨损和骨的锋利的边缘，避免滑车槽的磨损。 横形切口显露骨折，清除关节内的小骨片和软骨碎片，如果近侧骨片较大应将其保留，修整关节囊和肌腿的边缘，切除粉碎骨片保留一小片髌骨远极的小骨片深埋于肌腱中以便于定位。 修整近侧骨片的关节缘并用骨挫挫平。 在近侧骨片的关节面正好位于关节软骨前面向近端钻两个孔，用1个针头穿过附着于髌腱上的小骨片远侧，引入18号钢丝，再将钢丝两端穿过已钻孔的近侧骨片，将钢丝拉紧，这样可使髌韧带内的小骨片翘起呈角方向连接于相对的骨折面。如果缝合钢丝位于骨折处后面，髌腱可与骨片的关节缘基本相连，因此可阻止小骨片切翘起，使其粗糙面不会接触股骨。也可以粗缝线代替钢丝结扎。 偶尔也有髌骨近端粉碎性骨折，留下远侧骨片大半，若这个骨片具有光滑的关节面也应保留，并按已叙述过的方法处理，但应考虑到大部分髌骨下极没有关节软骨覆盖。如果残余的髌骨小于1/2，应把残余髌骨完全切除，尽可能保留大部分髌骨和髌腱，清除关节内的骨片并冲洗清创，用18号不锈钢丝穿过髌骨边缘和髌腱缝合，并将内、外侧关节囊及股四头肌扩张部重叠缝合，钢丝收紧，将肌腱末端完全外翻于关节外面。缝紧时，钢丝能形成直径约2cm的环形，咬断拧紧后的钢丝残端并埋入股四头肌腱内，间断缝合关节囊，并将股四头肌腱和髌腱末端重叠缝合，将伸膝装置稍缩短，术后将膝关节保持伸直位，以维持伸膝装置张力。 参考文献： [1]李波,张树明,乔雅楠.髌骨骨折各种治疗方法的利弊综述[J].中国矫形外科杂志,2014,22(08):719-722. [2]郑玉晨,张金利,舒衡生.髌骨骨折的治疗现状[J].中国矫形外科杂志,2018,26(20):1877-1881. [3]Zhang Chong,Zhao Yong,Deng Kai. Modified two-tension-band for patellar fractures.[J]. The Journal of international medical research,2019: [4]Assiotis Angelos,To Kendrick,Morgan-Jones Rhidian,Pengas Ioannis P,Khan Wasim. Patellar complications following total knee arthroplasty: a review of the current literature.[J]. European journal of orthopaedic surgery & traumatology : orthopedie traumatologie,2019,29(8): [5]Zacary Schwarzkopf. Transverse displaced patellar fracture[J]. Visual Journal of Emergency Medicine,2019,16(C): [6]Müller Elena Caroline,Frosch Karl-Heinz. Functional Outcomes of Revision Osteosynthesis after Failure of Surgical Treatment of Patellar Fractures.[J]. The journal of knee surgery,2019,34(1): [7]Sadullah Turhan. Evaluating clinical and radiological results following surgical treatment of patella fractures[J]. Medicine Science | International Medical Journal,2019(0): 本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。 |
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