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骨质疏松症是一种以骨量减少和骨组织微结构恶化为特征的系统性骨骼疾病，长期骨质流失导致骨强度受损和骨折风险增加，同时易伴发肌少症，多见于绝经后女性和老年男性，可分为原发性和继发性骨质疏松症[1-2]。 目前抗骨质疏松症药物主要有骨健康基本补充剂（钙剂、维生素D）、活性维生素D及其类似物、骨吸收抑制剂、骨形成促进剂等。 维生素D作为一种钙调节激素，可影响骨代谢和钙稳态，还可明显改善肌肉强度和功能、改善平衡能力、促进骨形成与骨骼矿化、降低骨折风险，是预防和治疗骨质疏松症的常用药物，可与钙剂、抗骨质疏松症药物联用[1-4,6]。 普通维生素D包括维生素D2和维生素D3，通常作为骨骼健康的基本营养补充剂，主要用于骨质疏松症的预防[1]。 研究显示，维生素D2比维生素D3在组织中清除更快，生物利用度较低，特别是在间歇大剂量给药时，国际骨质疏松基金会（IOF）推荐维生素D3 为首选制剂[1]。而维生素D2对维生素D结合蛋白（VDBP）的亲和力相对较低，其半衰期短，比维生素D3更易耐受药物过量[1,5-10]。 注意事项： 1) 定期监测血钙和尿钙浓度，以防引起高钙血症和高磷血症[2-4,6]。单次大剂量补充维生素D可能致血清1，25（OH）2D 降低，甚至引起跌倒风险增加，不推荐每年单次大剂量补充维生素D[1]。 2) 考来烯胺、硫糖铝等可减少小肠对维生素D的吸收；巴比妥、苯妥英钠、抗惊厥药物、扑米酮等可诱导肝细胞微粒体酶，促进维生素D代谢而降低其疗效；与降钙素类药物合用，可抵消前者对高钙血症的疗效。 3) 与含镁抗酸剂合用，特别在慢性肾功能衰竭者中易引起高镁血症；大剂量钙剂和利尿剂与常用量的维生素D合用，有发生高钙血症的风险；与大量含磷药物合用，可诱发高磷血症；与洋地黄类药物合用，需谨慎，因维生素D如引起高钙血症，易诱发心律失常[3,10]。 活性维生素D是经过肝脏25-羟化酶和肾脏1α-羟化酶活化的维生素D类似物，是骨质疏松症的治疗药物，可增加肠钙吸收，减少继发性甲状旁腺功能亢进，能促进骨形成和矿化及抑制骨吸收，明显升高腰椎骨密度，减少椎体或非椎体骨折风险，降低跌倒风险[1-4,6]。 目前临床常用的主要是α-骨化醇、骨化三醇，其中α-骨化醇无需肾脏代谢活化，但需肝脏25-羟化酶活化后才有生物学活性，适用于肝脏功能正常但肾脏功能不全、1α-羟化酶功能受损者；骨化三醇有完全生物学活性，尤适用于维生素D合成能力减弱、肝肾维生素D活化能力下降的老年人，或有慢性肝肾疾病、糖皮质激素性骨质疏松症患者[1-4,8-9]。 另外，α-骨化醇升高血钙的作用弱于骨化三醇，半衰期长于骨化三醇，停药后作用消失约需1周[1-4,7-9]。骨化三醇半衰期短，停药后作用消失也较快（2~3d）[1-4,7-9]。 注意事项： 活性维生素D引起高尿钙的风险明显高于普通维生素D，特别是联合补充钙剂时，其剂量越大，发生高钙血症的风险越高[1-4,7-9]。治疗期间应注意监测血钙和尿钙，特别是同时补充钙剂者[1-4,7-9]。肾结石者慎用，高钙血症者禁用[1-4,7-9]。需注意活性维生素D起效快、治疗窗比较窄，治疗期间要谨防维生素D过量或中毒[1]。 α-骨化醇和骨化三醇与洋地黄毒苷类药物合用，可能出现高钙血症，易诱发心律失常，与大剂量磷剂合用，可诱发高磷血症。此外，α-骨化醇与噻嗪类利尿剂合用，有发生高钙血症的危险；与考来烯胺或含铝抗酸剂合用，可降低α-骨化醇的吸收；与巴比妥类药物合用，可加速活性维生素D代谢物在肝内代谢，降低α-骨化醇药效[3,10]。 骨化三醇与噻嗪类利尿剂合用，可增加高钙血症的危险；与含镁药物（如抗酸剂）合用，可能致高镁血症；胆汁酸螯合剂（包括消胆胺、司维拉姆）可能减少骨化三醇在肠道的吸收[3,10]。 三．普通维生素D与活性维生素D的联用 骨质疏松症防治中，普通维生素D主要起预防作用，活性维生素D起治疗作用，但对明显缺乏维生素D的骨质疏松症者，必要时可予普通维生素D以纠正维生素D的营养缺乏，同时使用活性维生素D以治疗骨质疏松症[1,5,7]。不推荐使用活性维生素D纠正维生素D缺乏[1,5,7]。 参考文献： 1．维生素D在基层骨质疏松症防治中的应用[J].中华全科医师杂志,2021,20(8):919-920. 2．原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2017,10(5):413-433. 3．骨质疏松症基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志,2021,20(5):523-528 4．中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）[J].中国骨质疏松杂志,2018,24(12):1541-1557. 5．维生素D与成年人骨骼健康应用指南（2014年标准版）[J].中国骨质疏松杂志,2014,20(9):1011-1030. 6．原发性骨质疏松症基层诊疗指南（2019年）[J].中华全科医师杂志2020,19(4):304-315. 7．老年人维生素D临床应用专家共识（2018）[J].中华老年医学杂志,2018,37(9):953-957. 8．维生素D及其类似物在慢性肾脏病患者中应用的中国实践方案（2019版）[J].中华内科杂志,2020,59(2):104-112. 9．维生素D及其类似物临床应用共识[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2018,11(1):1-11. 10．老年人多重用药安全管理专家共识[J].中国糖尿病杂志,2018,26(9):705-716. |
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