先汗后下，麻黄汤后承气汤

近期三读曹颖甫《经方实验录》，发现其书中诸多观点，从临证实践出发，对仲景书都有所发挥，令人茅塞顿开。针对病太阳而大便累日不行者，麻黄汤汗后表解，紧一剂承气通里方，这就是先汗后下大法指导下的临证实践，更是对仲景书的临证解读。

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录文于下：

大承气汤证其一

方（左）　

病延二候，阙上痛，渴饮，大便八日不行，脉实，虽今见心痛彻背，要以大承气汤主治。

生川军（四钱后入）　小枳实（四钱）　中川朴（一钱）　芒硝（二钱后入）　

全瓜蒌（五钱）——马培锋注：宽胸通腑治胸痹之要药，观胸痹病篇诸方自明。

拙巢注：下后胸隔顿宽（马培锋注：关于胸痹，仲景第二条即言：“平人无寒热，短气不足以吸者，实也”，胡希恕胡老常用大柴胡汤合方桂枝茯苓丸或桃核承气汤而获效，我们临证实践，诚然！今曹颖甫用大承气汤加瓜蒌而效，理同），惟余邪未尽，头尚晕，乃去硝黄，再剂投之，即愈。

【按】大论曰：“问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”此概统白虎承气而言之（马培锋注：有见底，总是热迫津液外出之现象，其汗热黏臭。和恶风寒，汗出——凉、稀、冷，发热的表虛证桂枝汤证大别）。

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若求大承气汤之全部证状，当为：

一，大便不行，腹痛拒按，此以胃中有燥矢故也——马培锋注：提纲“胃家实”之注解，含腹证。

二，阙上痛。《内经》以阙上属喉间病，此概以气色言之，若阳明燥气上冲及脑，则阙上必痛，其不甚者则但胀耳。——马培锋注：曹颖甫独到之经验，亦承气类方治疗脑病之机。

三，右髀有筋牵掣，右膝外旁痛，此为吾师所独验而得之者。

四，脉洪大而实，然亦有迟者。

五，日晡潮热。

他若舌苔黄燥厚腻，大渴引冷，当在应有之例。

然此不过言其常耳，若下列诸案所引，则其变也，知常知变，乃可与言大道。

吾师善用诸承气汤，历年治阳明实证，十九全愈。虽不能尽如陆九芝氏所云阳明无死证，然似可告无罪于仲圣矣!人见吾师用承气之善，乃有“曹一帖”之尊称，复有“曹承气”之雅号。不知若而人者，皆非真能知吾师者也。何以言之?吾师之用药也，麻、桂、膏、黄，柴、芩、姜、附，悉随其证而定之，绝不似世之名家，偏凉、偏热，以执一为能事者。

嗟乎!时至今日，医道陵替，桑、菊、栀、豉，贝、杏、萎、杷、凌乱杂凑，不复成方，治轻病以此，治重证亦以此。骤见一二名士，能用桂、附，乃辄惊为天人，甘拜下风。适见其病之起，则咋舌叹服，以为卢、扁复生，而其故莫知也。不起，则摇首太息，曰：医能医人之病，不能救人之命，竟忘桂、附而外，犹有硝、黄在也。故当其险证临前，束手无策之时，偶见一能用硝、黄之医，一剂而愈之，又不觉茅塞顿开，朦聩遽启，曰：此“某承气”也，此“某一帖”也。噫，以管窥天，以蠡测海，何其陋也!

余敢宣告于众曰:凡仲圣所称某某汤主之云者，此皆一剂知，二剂已之方也。倘能药量适合，则一帖愈病，原属平淡无奇之事，安足怪者?

而《伤寒论》中之阳明病占全书篇幅四之一（马培锋注：仲景时代，对汗法治疗的表证，尤其是表阳证，吐下攻法治疗的里证，尤其是里阳证，实践多，认识充沛——无论是疗效的取得还是“不良”后果的出现，故于麻黄汤、桂枝汤类方，大承气汤论述精祥，对阴证及半表半里认识不及太阳病、阳明病。冯老通过考证，慢慢体会到半表半里认识的重要性，对半表半里的认识是由八纲上升到六经的关键），于承气汤尤反复推论，其详备明确远出三阴诸方之上，然则硝、黄之用，复有何疑者?阅者能明此旨，是为知吾师者，是为知仲圣者。

今日中医之弊在不敢用下药，既如上述;而西医之拙，却在过用下药。凡外感病初起，西医大抵以清涤肠胃为先着，不知表未解，有内陷之虞，彼不暇问也。夫先解其表，后攻其里是乃仲圣之大法，顺之者生，违之者危。中、西医各宜矫正也！

曹颖甫曰：予遇贫病之家，病太阳而大便累日不行者，于方笺必书二方，一为麻黄汤，一为承气汤。令其先服前方，有汗即用后方，得下则表里之病皆愈。昔年治赵庭槐家用之，治缪桂堂亦用之，俱效，余则不复记忆矣。存此，以为先解表后攻里之明证。得仲圣之心法!