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激素指标不达标，可能是因为这7点 新冠疫情发生后，选择互联网就诊的患者数量大大增加。互联网就诊虽然方便快捷，但也会导致很多用药交代不清带来的问题。 最近，临床药师电话随访了互联网门诊患者用药情况，患者被处方开具左甲状腺素（L-T4）。患者告知，他连续一个月在晚饭后服用L-T4，一个月后复查，甲状腺功能没有得到明显改善。 临床药师建议患者早餐前空腹服用，并详细交代了注意事项。 L-T4是治疗甲减的常用处方药，与人体内源性甲状腺素（T4）结构几乎完全一致，通过人体内转换机制达到T3/T4生理平衡，具有疗效可靠、不良反应小、依从性好、治疗成本低等优点。 目前甲状腺疾病的患病率越来越高，L-T4在临床上的应用也越发常见，但部分患者对L-T4认识不足，容易忽略用药细节，未必能“吃”出疗效，因此医生和药师在做用药交代时，一定要注意提醒以下7点因素的影响。 剂型的影响 目前我国仅有L-T4片剂上市，北美和欧洲有多种剂型，包括针剂、片剂、软胶囊和口服液。 有研究发现与片剂相比，L-T4口服液和软胶囊不太容易受胃酸等因素影响，具有更好的吸收[1]。 但欧洲甲状腺协会（ETA）和国际甲状腺联合会关于L-T4药品更换曾发表声明：患者在更换L-T4品牌或剂型后，上报的不良反应数量增加，可导致重大的健康问题[2]。 建议患者维持同一品牌的L-T4，如必须更换品牌，应在6周内复查促甲状腺素（TSH）水平，并根据需要重新确定药物剂量。 贮藏的影响 一位甲减患者长期服用L-T4，病情控制尚可，但近期检查发现甲状腺功能指标波动大。多次追问，发现患者把以前放办公室服用的L-T4放在车内服用。 考虑夏天车内高温可能导致药物疗效下降，甚至变质。因此，建议患者按照药品说明书贮藏：25℃以下干燥环境保存。 食物的影响 目前的研究发现[1]，有些饮食会影响L-T4的吸收：
因此建议患者在服用L-T4期间，避免与上述食物同服。 服药时间的影响 L-T4药品说明书：应于早餐前半小时，空腹将一日剂量一次性用适量液体（例如半杯水）送服。 有研究发现，早餐服用L-T4对于依从性差的患者可能是一种替代方案，但有可能导致TSH水平的波动，对于特定TSH目标重要的患者，建议在空腹时服用L-T4[3]。 研究发现，按照吸收从好到差排序分别为：空腹（早餐前1小时）、睡前、餐时[4]。如果不能早餐前1小时服用，睡前服药也可选择。如果剂量大，有不良反应，则可以分多次服用[5]。 药物相互作用的影响 含铝、铁、钙的药物如氢氧化铝、琥珀酸亚铁、钙片等，可在肠道内与L-T4发生络合，形成复合物而不能被吸收。 ■建议：避免与含铝、铁、钙的药物同时使用，一般间隔4-6小时[6]。 研究报道[7]L-T4的溶解度受胃酸pH影响，随着pH的升高，溶解度显著下降。临床常用的质子泵抑制剂（PPI）如奥美拉唑、兰索拉唑可影响L-T4的吸收[1]。 ■建议：与PPI联用时，应适当增加L-T4剂量。 与之相反，维生素C可降低pH，同时给予L-T4和维生素C可增加前者吸收，TSH值显著降低。对于吸收受损的患者，可考虑同时给予维生素C[1]。 L-T4主要在肝脏代谢，一些肝酶诱导剂如苯巴比妥、卡马西平、利福平等会加速L-T4的代谢，导致体内作用时间缩短，血药浓度下降。 ■建议：同时服用肝酶诱导剂时，应适当增加L-T4剂量[1]。 季节的影响 国内外大数据研究发现，进入冬季人群的TSH水平显著高于春、夏、秋季人群[8,9]。部分患者需要根据冬夏季节TSH水平的变化调整L-T4用量，建议冬增夏减[10]。 特殊人群的影响 与成人相比，新生儿和儿童需要更高的每公斤体重或体表面积L-T4剂量[6]；甲减的妇女一旦怀孕，通常需增加L-T4剂量，一般推荐孕早期增加30%，随后根据TSH水平调整[6]。 乳糜泄、幽门螺旋杆菌感染等胃肠道疾病患者因L-T4吸收下降而需要增加L-T4剂量[6]。 治疗初期，应每隔4-6周测定相关激素指标，如果不达标，应仔细寻找原因，逐一排查以上因素，以更好地优化L-T4的临床疗效。 |
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