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我们都知道，痛风的发病率在逐年攀升。根据统计数据显示，我国高尿酸血症的患病率已超过14%；而在风湿免疫科就诊的患者中，同属风湿病的类风湿关节炎住院率远低于痛风性关节炎。 有些人会疑惑：“为什么痛风这些年容易高发呢？”其实大家心中都有答案，一方面受遗传因素的影响，另一方面也与我们生活方式的改变有关，尤为突出的是久坐、不健康的饮食。这些不良生活方式不仅是痛风及高尿酸血症的高危因素，还是向心性肥胖、高脂血症、胰岛素抵抗、高血压等代谢综合症，以及2型糖尿病、心血管疾病和慢性肾病的诱因。 
痛风容易和“三高”为伍，根据统计数据表明，痛风的共病情况中，高血压占74%，代谢综合症占63%，肥胖症占53%，2型糖尿病占26%。目前而言，痛风与“三高”的共病机制并未完全研究透彻，但有研究证实，痛风和“三高”常见的心血管疾病之间，共享共同的炎症通路。那么，当痛风遭遇“三高”后，降尿酸和调代谢如何用药？饮食如何调理呢？
研究发现，随着血尿酸浓度的上升，高血压的患病率明显升高：血尿酸水平每增加60μmol/L，高血压的发病相对危险增加13%。痛风及高尿酸血症并发高血压的机制有很多，随着血压的增高，血尿酸水平逐渐增高。 痛风伴发高血压治疗的主要目标是降低心脑血管病的死亡和病残风险。不同的患者治疗的降压目标值不同。一般痛风伴发高血压患者为＜140/90mmHg，伴有糖尿病或肾病患者为＜130/80mmHg，老年患者目标收缩压为＜150mmHg。 
▴痛风伴发高血压治疗的主要目标是 降低心脑血管病的死亡和病残风险 痛风伴发高血压的降压药物使用，主要是采用兼具降尿酸作用的药物。建议选择可以降压同时降尿酸的药物：以氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等为主的血管紧张素Ⅱ受体抑制药，具有降压、防治心肌肥厚、改善心衰的作用，同时也能增加尿酸排泄；贝那普利、赖诺普利等能扩张肾血管，让肾血流量增加，但有部分患者饮用此类药物后血尿酸水平升高。 可以选择降压同时对血尿酸几乎无影响的药物：氨氯地平、左旋氨氯地平等钙离子拮抗药对血尿酸几乎没有影响；美托洛尔和倍他洛尔对血尿酸影响较小；哌唑嗪、布那唑嗪及多沙唑嗪用于降压治疗时，对血尿酸无明显影响。 不建议选择降压同时增高血尿酸的药物：硝苯地平、尼卡地平、尼群地平、尼索地平等钙离子拮抗药对血尿酸具有不同程度的升高作用；普萘洛尔、纳多洛尔等β受体阻滞药可以阻碍尿酸排泄，升高血尿酸；萘哌地尔等选择性α1受体阻滞药可以让尿酸升高；呋塞米、依他尼酸等速效利尿药，氢氯噻嗪等中效利尿药，氨苯蝶啶等低效利尿药等都能升高血尿酸和增加肾尿酸盐沉积。
痛风伴发高血压的降尿酸药物使用，主要是选择可以让心血管获益的药物。（1）建议选择别嘌醇或非布司他：别嘌醇有相关研究表明该药可以让心血管获益，但别嘌醇与噻嗪类利尿药会增加过敏风险；非布司他可以增加心血管不良事件的发生率，但也有研究表明非布司他能降低高血压患者的收缩压，在出现肾性高血压时，使用非布司他降尿酸可以改善慢性肾脏病患者的收缩压和舒张压。 （2）不建议选择苯溴马隆或碳酸氢钠：作为促进尿酸排泄的药物，苯溴马隆不宜用于GFR＜20ml/min者，肾积水、肾结石、多囊肾、海绵肾以及高血压导致肾脏排出障碍者禁用；长期大量服用碳酸氢钠会增加胃内压、可以引起碱血症及电解质紊乱，高血压患者服用时会增加钠负荷导致血压升高。
为了预防痛风患者高血压病的发生发展，应该积极采取合理的膳食结构：减少钠盐和脂肪的摄入：避免高盐饮食、高嘌呤饮食和高果糖饮食，每日摄入食盐为3~5g；多摄入低果糖水果、蔬菜和纤维食物；在动物性食物中，减少脂肪含量高的猪肉，增加蛋白质含量高、脂肪含量少和嘌呤含量低的鱼类和禽类。 注意补充矿物质：低钾、低钙和高血压的发生有关，不利于血压的控制，提倡增加含钾和含钙高的食物，如绿叶蔬菜、鲜奶等，也可以适量摄入豆腐等豆制品和新鲜鸡蛋、鸭蛋、鹅蛋等。 注意多饮水少喝酒：在肾功能正常的情况下，保持每日排尿在2000ml，饮水量在2000~2500ml左右；建议戒烟戒酒，如无法戒酒，每日饮酒的乙醇量在20~30g左右。
血尿酸水平和血脂异常始终相关，血脂异常和高尿酸血症是代谢紊乱的重要标志，尤其是高三酰甘油血症，甚至在健康人群中也会发现血尿酸水平和血三酰甘油水平呈正相关，痛风患者中有75%~84%的患者合并有高三酰甘油血症。 痛风合并高血脂的临床治疗，主要是治疗血脂异常和调整尿酸水平，治疗血脂异常的目的是防治缺血性心脑血管疾病；降尿酸的治疗目标是，血尿酸＜360μmol/L（对于有痛风石的患者，血尿酸要＜300μmol/L）。 
▴痛风合并高血脂的临床治疗，主要是治疗血脂异常和调整尿酸水平痛风伴发高血脂的药物治疗，应该在取得相同疗效的前提下，尽可能减少药物的种类。调脂药物以兼具促尿酸排泄为主：非诺贝特、阿托伐他汀等药物，在调节脂代谢紊乱的同时促进尿酸的排泄，对高尿酸血症合并脂质代谢紊乱的患者可以选用这两种药物，但要注意药物的肝肾反应和胃肠道反应。贝特类药物可以在一定程度上降低血清胆固醇；如果血清胆固醇特别高，可选用他汀类药物，但一般不主张两类调脂药物合用。
通常来说，非布司他对于控制尿酸和降血脂有双重作用。研究发现，非布司他治疗痛风伴发高血脂患者后，血清甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平较治疗前有下降。但别嘌醇、苯溴马隆等药物对血脂水平无显著影响。 
痛风伴发高血脂的饮食管理，主要是进行营养调理，合理饮食配合适当运动把体重降到理想范围。 - 限制嘌呤摄入量：急性期高尿酸血症患者每日食物嘌呤摄入量应低于150mg，缓解期控制在每日嘌呤摄入在300mg，避免动物内脏、甲壳类海鲜、浓肉汤等高嘌呤食物。
- 适当摄入蛋白质：不宜摄入过多的畜类、禽类和豆类食物，每日饮食中蛋白质总量不宜太高；适当摄入中等嘌呤的肉类、禽类和鱼类，但注意以瘦肉为主；烹饪肉类时注意先煮开再弃汤，去除食物中的部分嘌呤。
- 低脂、低盐、低糖饮食：避免食用肥肉、肥禽以及猪油、牛油、羊油，烹饪时尽量少用油；同时要限盐和限糖，戒烟与戒酒。
痛风患者糖尿病的发病率为20~30%，明显高于非痛风患者，其中2型糖尿病患者达到16%。痛风合并糖尿病的发病机制主要与蛋白质、脂肪、乙醇饮料摄入量增加，体力活动减少，尿酸产生量增加，尿酸排泄量减少，尿酸盐晶体沉积量增加，胰岛素抵抗等多种因素有关。 痛风伴糖尿病的治疗，主要是包括治疗糖尿病、减少肥胖症、改善胰岛素抵抗、降低血压等，同时也要通过治疗抑制肝尿酸的合成和促进肾尿酸的排泄，降低血尿酸水平。 
▴痛风伴糖尿病的治疗，主要是包括糖尿病、改善胰岛素抵抗、降低血压等 胰岛素是糖尿病患者常用药物，但是胰岛素可以让血尿酸水平升高，痛风合并糖尿病患者要慎用相关药物。 - 降糖药物的选择：如无禁忌症，可以选择吡格列酮、罗格列酮等胰岛素增敏药和双胍类降糖药，次选拜糖平等α-糖苷酶抑制药，尽量不选胰岛素促泌剂或胰岛素；如果必须使用胰岛素促泌剂，可以选用亚莫利等格列美脲，但该药和双胍或胰岛素增敏药合用较好；如必须选胰岛素，可以与胰岛素增敏药、双胍类、α-糖苷酶抑制药合用。
- 降压药物的选择：临床上不建议使用口服利尿药，尤其是噻嗪类利尿药，虽然降压作用好，但会影响肾尿酸排泄；β受体阻滞药能增加糖尿病的发病率，会加重糖尿病的病情，这类药物要慎用；如病情需要必须使用，可选择比索洛尔这类高选择通道药物；如无禁忌症，可以选择氨氯地平等钙离子拮抗药、氯沙坦等血管紧张素Ⅱ受体抑制药。
- 调脂和抗凝药物的选择：以非诺贝特为主要选择；如患者以高胆固醇血症为主要血脂代谢异常，则选择阿托伐他汀；对于糖尿病合并大血管及微血管并发症的患者，阿司匹林是常用抗凝药物，但小剂量阿司匹林长期使用会引起血尿酸升高，不过合并大血管及微血管并发症患者还应继续使用阿司匹林。
在痛风发作间歇期可以选用降低血尿酸的药物，包括抑制尿酸产生的药物和促进尿酸排泄的药物。 抑制尿酸生成的药物的选择：别嘌醇建议从小剂量开始，逐渐加量直到血尿酸达标，糖尿病患者肾功能欠佳者不宜长期大剂量使用；非布司他不良反应小于别嘌醇，但正在服用硫唑嘌呤、胆茶碱等药物的患者禁用，对于轻或中度肾功能损伤患者服用非布司他不需要调整剂量。 促进尿酸排泄的药物的选择：苯溴马隆建议从小剂量开始，30~40%的患者隔日服25mg就能维持血尿酸正常；在应用苯溴马隆时，需要适当口服碳酸氢钠、枸橼酸钾钠等健康尿液的药物；痛风合并糖尿病患者，如肾功能损害严重，一般不宜使用苯溴马隆，以免增加肾的负荷。
痛风合并糖尿病患者，在饮食上应该给予高度关注，总的原则是限制总热量，让糖类、脂肪、蛋白质的比例合理。 糖类的限制：糖类应为总热量的55%~65%，对于糖类的摄入，糖尿病饮食建议粗粮，而痛风患者主张细粮，对于痛风合并糖尿病患者，酒精应该吃粗粮还是细粮，要根据疾病病情而定，进行个体化饮食。 蛋白质及脂肪的限制：蛋白质为0.8~1.0g/（kg·d），脂肪占总热量的20%~25%。痛风合并糖尿病患者可以饮用牛奶、吃奶酪或吃蛋，每日一杯无糖酸奶也可以；烹调用油可以选择大豆油、菜籽油、亚麻籽油等；痛风合并糖尿病患者要戒烟，限制饮酒尽量不饮酒。 蔬菜和水果的摄入：富含膳食纤维、叶酸和维生素C的蔬菜和水果，有利于调节血糖和对痛风患者有保护作用，建议可以多吃油菜、白菜、卷心菜、茄子等蔬菜，以及樱桃、草莓等含糖量少的水果；苹果、芒果、榴莲等果糖含量较多要限制食用量。 饮水，碱化尿液：痛风合并糖尿病患者要多饮水，每日饮水量不少于2000ml，痛风急性期应该达到3000ml，但是合并糖尿病患者应避免餐时饮水。
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