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本文由宁波李惠利医院陆宏娜医师整理 感谢其阅读文献后整理授权与大家分享
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【自身免疫性胃炎/A型胃炎】 概述 自身免疫性胃炎(AIG)，是一种非自限性的慢性炎症性疾病，影响泌酸粘膜，导致进行性粘膜萎缩。炎症局限于胃体和胃底腺，保留胃窦，这将AIG与其他导致萎缩性胃炎(如幽门螺杆菌感染)的情况区分开来(图1)。泌酸粘膜炎症及其萎缩的进展是AIG的特征，被认为是确诊的必要条件(绝对必要)。位置限制是由于触发自身免疫反应的壁细胞的泌酸位置引起的。壁细胞(也称为泌酸细胞)是一种上皮细胞，具有两种主要功能:分泌盐酸和产生内因子(维生素B12结合糖蛋白)。直到20世纪60年代胃肠道内镜的广泛应用和抗内因子抗体(IFAs)和抗壁细胞抗体(PCAs)的发现，AIG才被认为是一种特殊的疾病。
▲图1 | AIG的解剖定位。胃粘膜包括两个表型和功能区，即口侧的泌酸区和肛侧的黏膜分泌区。胃泌酸和分泌黏膜的不同生物学特性导致胃粘膜对环境或宿主相关有害物质的不同敏感性。在原生胃中，泌酸粘膜覆盖了口侧三分之二的粘膜表面(即胃底和胃体粘膜)，并逐渐被远端胃窦粘液分泌腺所取代。这两个功能区之间的边界沿着一条圆形的线，以角切迹胃为中心。自身免疫性胃炎(AIG)累及胃体和胃底，引起其粘膜萎缩而不影响胃窦。壁细胞是AIG的主要靶细胞，仅位于胃泌酸黏膜，产生胃酸和内因子。壁细胞与其他细胞一起存在，包括主细胞(也被称为酶原细胞，主要产生胃蛋白酶原)、黏液颈细胞(产生黏液)、肠嗜铬样细胞(ECL)、饥饿素细胞和生长抑素细胞。 多年来，恶性贫血这个术语一直被用作AIG的同义词，因此在针对AIG的研究中产生了相关的选择偏差，因为恶性贫血只是AIG临床症状的一部分。这可能导致了对AIG患病率的低估。此外，随着时间的推移，AIG的分类也发生了一些变化(图2)。2015年，京都全球共识提出了一个基于病因学的分类，该分类提供了胃炎病因的更多细节，此外还纳入了悉尼系统的分类。这一共识最终协调了胃炎的组织病理学和临床特征，为病理学家和临床医生提供了一个有用的工具。
▲图2 | 胃炎分类总结。胃炎的分类及其相关命名随着时间的推移而改变，这些变化反映了对这种疾病积累的渐进知识。最初，Strickland和Mackay提出了两种不同形式的胃炎的概念，即A型(胃体和胃底限制性胃炎)和B型(胃窦为主的胃炎，胃体黏膜有轻微和局灶性改变)。几年之后，A型和B型胃炎的病因被确定，胃炎的定义随着时间的推移略有变化。幽门螺杆菌的发现标志着一个转折点，并导致了现代分类。地形学和病因学对胃炎的分类都是必不可少的。时间轴底部的胃示意图显示了每种类型胃炎中粘膜损伤的位置分布。所谓的更新悉尼分类法，是对1991年提出的悉尼分类法的修订(未显示)。京都全球共识重点在胃炎的病因上，建议根据胃的解剖定位对胃炎进行分类。
流行病学 考虑到AIG在早期阶段往往表现迟缓，据估计，全球范围内AIG的患病率在0.5-4.5%之间，根据入学率、年龄、性别和种族的不同有很大差异(表1)。
▲AIG，自身免疫性胃炎;E，内窥镜检查;H，胃活检的组织学评价;SAb，抗壁细胞抗体和/或抗内因子抗体的血清学检测;Sb，血清学测量胃泌素-17和/或胃蛋白酶原水平或胃蛋白酶原比率。 来自不同地区的不同病例系列显示，PCAs可在高达85-90%的恶性贫血和AIG成人患者中发现，而IFAs可在35-60%的恶性贫血和AIG患者中发现。AIG诊断时，约50%的患者出现贫血;缺铁性贫血在年轻女性(<50岁)中比在老年女性(>65岁)和男性中更常见，而且在老年男性中经常观察到恶性贫血。即使在没有贫血的患者中，铁缺乏的患病率也很高(57.3%)。原因不明的缺铁性贫血患者或难治性缺铁性贫血患者(即补铁无反应的患者)应进行AIG检查。 在AIG和/或恶性贫血患者中，通过积极和定期的内镜或组织学监测，4-12%的患者观察到1型胃NETs。这些患者患胃腺癌的风险也增加了3-7倍，发病率为0.9-9%。事实上,一项涉及200名组织学证实的AIG患者的前瞻性队列研究，平均随访7.5年，发现胃癌的每年发病率为0.25%(95%CI0.07–0.6%) ， 胃异型增生的每年发病率为0.43% （95%CI 0.2-0.9%）和1型胃NET的每年发病率为0.68%（95%可信区间0.3-1.2%）。一项包括22,417例恶性贫血患者在内的27项研究的荟萃分析发现，合并胃癌(所有类型)发病率为0.27% /人年，合并胃癌复发率为6.8% (95% CI 2.6-18.1%)。最后，在一项针对282例AIG患者自然史的长期前瞻性研究中，未发现胃腺癌。因此，尤其是AIG患者发生胃腺癌的风险，虽然不容忽视，但似乎比幽门螺杆菌感染相关的风险要低。美国一项涉及59名AIG患者的研究发现，胃癌的发病率为14.2 / 1000人年(胃镜检查后约6.4年内)。
并发症 所有的自身免疫性疾病都可能与胃自身免疫有关。在自身免疫性甲状腺疾病或1型糖尿病患者中，AIG的患病率要高出3-5倍。AIG和自身免疫性甲状腺炎之间的关联被认为是一种特殊的综合征，称为甲状腺胃综合征。 除甲状腺炎外，其他常见的自身免疫性疾病有T1DM、Addison病和白癜风。关于AIG与其他自身免疫性疾病包括原发性甲状旁腺功能亢进，类风湿性关节炎，重症肌无力，腹腔疾病，慢性自发性荨麻疹，口腔周围皮肤自身免疫性疾病(例如，糜烂性口腔扁平苔藓)，炎症性肠病，自身免疫性溶血性贫血，系统性红斑狼疮和自身免疫性肝病的相关数据是稀疏和零碎的。
风险因素 【老龄化和性别】 无症状的AIG发病与临床症状的表现（如果有的话）之间的实质性潜伏期可能会扭曲衰老作为一个危险因素的强度。AIG的患病率随着年龄的增长以及PCA阳性的患病率的增加，在普通人群中从第30年的2.5%增加到第80年的12%。有趣的是，尽管数据显示AIG在老年人群中更常见，但这可能是因为对儿科人群中AIG的研究相对较少。 在成年人中，女性更容易受到AIG的影响，平均女：男比例为2-3:1。 【幽门螺杆菌感染】 幽门螺杆菌感染在AIG中的作用尚不明确。一项研究表明幽门螺杆菌诱导的抗体与人胃的泌酸粘膜，特别是与腺细胞的管腔表面和壁细胞的分泌小管之间的交叉反应。此外，一些研究表明，AIG患者同时感染幽门螺杆菌。同样，PCA也可出现在幽门螺杆菌相关的萎缩性和非萎缩性胃炎。所有幽门螺杆菌阳性的多灶性萎缩性胃炎患者均为PCA阳性。 研究表明，高达30%的幽门螺杆菌感染个体表现出对壁细胞的自身抗体。这些自身抗体在感染消除后消失。因此，幽门螺杆菌感染与AIG的发展有关已被假设。然而，幽门螺杆菌是否能启动导致AIG发展的免疫过程，目前尚不清楚。根据一项对4名同时感染幽门螺杆菌的AIG妇女的研究，患者体内激活的胃CD4+T细胞与H+/K+ ATP酶和幽门螺杆菌抗原均有交叉反应。 有些研究强调了AIG发病的两种不同机制，一种依赖于针对壁细胞的纯自身免疫过程，另一种则与幽门螺杆菌感染有关。尽管有趣，这些发现不应该被过度解释，因为只有少数患者被纳入，并且不能解释为什么幽门螺杆菌感染(现症感染或既往感染)在AIG患者中不常见。 此外，在幽门螺杆菌感染高发地区，如南美洲和非洲，AIG的患病率似乎有所下降。日本的一项研究发现，幽门螺杆菌的总体流行率下降与AIG的流行率上升呈相反趋势。此外，在德国的一项大型流行病学研究中，PCA与抗Hp抗体呈负相关。 【遗传风险因子】 研究表明AIG具有很强的家族聚集性。PCA阳性的T1DM患者的一级亲属比PCA阴性T1DM患者的亲属和一般人群有更高的甲状腺胃抗体频率。这意味着PCA阳性的个体似乎具有发展自身免疫的遗传易感性，这也可能出现在一级亲属中。 到目前为止，有两项研究专门关注AIG患者的HLA单倍型。在意大利的一项研究中，AIG患者HLA-DRB1*03和HLA-DRB1*04等位基因的患病率高于对照组(来自同一地理区域的一般人群) (P<0.01)。在同一研究中，HLA-DRB1*03和HLA-DRB1*04也大多与自身免疫性甲状腺疾病(P < 0.01)和肠化生的存在(P < 0.01)有关。相比之下，HLA-DRB1*01在健康个体中更为常见(P <0.01)。芬兰的一项研究发现AIG与HLA-DRB1*04和HLA-DQB1*03有关，但与HLA-DRB1*03无关。这三种HLA单倍型也经常与其他自身免疫性疾病相关，如T1DM、类风湿关节炎和系统性红斑狼疮，因此支持一个共同的HLA依赖的自身免疫性途径。
病理生理学机制及免疫途径 导致AIG发展的病因和事件的确切顺序尚不清楚。AIG背后的机制是复杂的，特别是自身免疫的触发和引起免疫级联反应和黏膜损伤进展的潜在早期事件，尚未明确定义。因此，我们在此描述目前对AIG病理生理学的认识(图3)。
▲图3 | AIG的发病机制。泌酸黏膜由许多细胞组成，包括主细胞、黏液颈细胞、肠嗜铬样细胞和壁细胞。胃壁细胞上的质子泵H+/K+ ATP酶是抗壁细胞抗体(PCAs)识别的主要靶抗原。PCA同时靶向质子泵的α亚基和β亚基。抗内在因子抗体(IFAs)也可在AIG患者中发现。活化的自身反应性T细胞产生大量促炎细胞因子，通过Fas-Fas配体(FasL)和穿孔素-颗粒酶机制，放大免疫反应，促进壁细胞凋亡。随后产生广泛的组织重塑，可能是由胃肌成纤维细胞和明显的嗜酸性粒细胞浸润所维持的，可导致泌酸黏膜的萎缩。幽门螺杆菌可能在一部分患者中促进自身免疫过程(通过分子模拟)，尤其是那些携带特异性toll样受体(TLRs)的患者，如TLR5 rs5744174 Callele。胸腺基质淋巴细胞生成素(TSLP)似乎负向调节AIG的发生，至少在实验模型中是这样。最后，无酸状态可能增加胃泌素-17水平，并有利于胃微生物群的改变，这两者都促进胃肿瘤病变的发展，特别是1型胃神经内分泌肿瘤(NETs)。IFN，干扰素;MHC，主要组织相容性复合体;MMPs,基质金属蛋白酶,;TH细胞，T辅助细胞;TSLPR, 胸腺基质淋巴细胞生成素受体。 AIG的主要致病作用归因于自身反应性T辅助1 (TH1)细胞和细胞毒性T细胞，它们在AIG患者的粘膜中发现。然而，这些克隆扩展的触发因素尚不清楚。根据一项里程碑式的研究，H+/K+ ATP酶能够诱导胃黏膜CD4+ T细胞克隆的体外增殖，其中大多数是TH1细胞(图3)。此外，这些细胞产生TNF和IFNγ，从而证实了典型的TH1细胞因子谱。自身反应性的H+/K+ ATP酶特异性T细胞也会触发B细胞产生免疫球蛋白。大多数自身反应T细胞表现出穿孔素介导的细胞毒性，直接对抗H+/K+ ATP酶脉冲的自身EB病毒转化的B细胞(作为抗原提呈细胞)，以及Fas-Fas配体通路介导的细胞凋亡。EB病毒转化的B细胞通常被用作自身抗原提呈细胞的模型;因此，他们非常适合研究AIG。一项新的研究集中于7名恶性贫血患者的内在因素引起的免疫反应上。在患者胃黏膜中发现了识别内因子活化的自身反应性CD4+ T细胞，这些细胞大多表现为TH17或TH1表型，并分泌TNF和IL-21。内因子也能激活细胞毒性T细胞对抗壁细胞。值得注意的是，这些自身反应性T细胞克隆在幽门螺杆菌感染的患者中没有发现。
诊断、筛查与预防 目前对于AIG没有一个统一的诊断标准，有文献指出A型胃炎的诊断标准如下：①通过内窥镜确认逆萎缩模式（胃体部优势）。②PCA（抗壁细胞抗体）或IFA（抗内因子抗体）阳性。③确认ECL（enterochromaffin―like）增生或ECM（endocrine cell micronest，神经内分泌细胞微巢）。①是必须的，满足②或者③中任意一个的病例诊断为A型胃炎。
也有文献将以下3条全部满足的病例定义为AIG：①内镜观察显示胃体部呈open型高度萎缩，即所谓的逆萎缩;②高胃泌素血症(380pg/ml以上);③PCA阳性或IFA阳性。
为此，日本的消化系统内镜学会成立了“确立AIG诊断标准”项目，提出AIG的诊断标准（草案）：1.内镜下和/或病理所见符合AIG的情况；2.PCA和/或IFA阳性；3.胃泌素升高(200pg/dl以上)；4.PG I（胃蛋白酶原I）降低（30ng/ml以下），最后2条血液检查数据并非必须。 【临床特征】 AIG通常诊断不足;临床表现通常是非特异性和细微差别的，这导致严重的诊断延误。在出现微量营养素缺乏症之前，患者可能是无症状的，因为大多数症状都是轻微的，或者可能主诉胃肠道症状，特别是消化不良。 盐酸和内源性因子的分泌是由胃体或胃底腺中的肠嗜铬细胞(enterochromain -like, ECL)产生的组胺和胃窦中产生胃泌素的细胞分泌的胃泌素刺激的。随着壁细胞的逐渐破坏，盐酸和内因子的产生减少，同时产生胃泌素的细胞和ECL细胞的进行性增生，所有这些都是AIG早期的特征。随着疾病进展，胃体和胃底萎缩变得广泛，胃内pH值增加(胃酸缺乏)，ECL细胞增生，最初是线性的，变成小结节，在更晚期，可发展为1型胃net。 AIG缺乏胃酸是铁吸收异常的关键因素。事实上，酸性环境有利于将三价铁还原为二价铁，而酸性环境通常存在于正常的胃中。同样，其他研究也表明铁的吸收依赖于正常的胃酸分泌，而胃酸分泌对于溶解和减少膳食中的铁是必不可少的。铁主要储存在肝脏中，由于需求增加、摄入减少或吸收不良，铁的储备通常在几个月内耗尽。相比之下，储存在肝脏中的维生素B12会在几年内耗尽。因此，缺铁性贫血比恶性贫血更早出现。 有报道称AIG患者缺乏其他几种维生素和微量营养素。然而，总的来说，目前关于AIG与维生素C(抗坏血酸)、维生素D和钙稳态之间的关系的知识是有限的和有争议的。 【胃肠道表现】 胃肠道症状在AIG患者中非常常见。胃酸缺乏可损害胃动力，并可能促使细菌在小肠中过度生长，进而导致胃肠道症状。令人惊讶的是，消化不良的存在与较长的AIG诊断延迟(>24个月)有关，特别是如果患者既往被误诊为功能性消化不良。餐后饱腹、早期饱腹、恶心和体重减轻是AIG患者最常见的症状。非胃酸反流是大多数AIG患者胃食管反流疾病的原因。 【血液学表现】 贫血(任何类型)是AIG最典型的特征，通常使其被诊断。恶性贫血是巨幼母细胞贫血的一种形式，其特征是维生素B12缺乏，巨幼母细胞、不等细胞增多、超节段的中性粒细胞，在某些情况下，伴有全血细胞减少。在明显贫血发作之前，可以出现一些血液学改变，包括单个平均红细胞体积改变和(或)不等红细胞增多。特别是在年轻妇女中，经期和怀孕对营养需求增加了压力，铁缺乏症通常在维生素B12储存耗尽前数年就出现了。维生素B12和铁缺乏症的患者通常在AIG晚期，可能会有二型贫血，其特征通常是平均红细胞体积正常，细胞大小不等。约30%的AIG患者中有二型贫血。在恶性贫血和缺铁性贫血中，可能出现疲劳和呼吸困难(呼吸困难)。病情较重的病人，贫血可诱发缺血性心脏病。 【神经系统表现】 维生素B12缺乏会导致神经损伤，因为琥珀酰辅酶A的产生受损，而琥珀酰辅酶A是形成髓鞘所必需的。中枢神经系统和周围神经系统都可能受到影响。脱髓鞘可引起脊髓背柱亚急性联合变性。从临床角度来看，患者可能会有各种各样的症状，包括感觉和周围神经功能受损、感觉异常、麻木、本体感觉异常、共济失调、认知障碍、情绪障碍和明显的精神病(即显性精神病)。 由锥体外系或自主神经系统损害引起的症状(例如勃起功能障碍、膀胱和粪便失禁)很罕见，但严重影响生活质量。文献证据表明，维生素B12缺乏可能与认知缺陷和记忆丧失的发病有关，尤其是在老年患者中，这对痴呆的鉴别诊断提出了特别的挑战。最后，精神疾病，如躁狂和抑郁发作、慢性疲劳综合症和精神病，即所谓的巨幼细胞性疯狂，经常可以观察到。必须迅速认识到神经系统的改变，因为它们甚至可能在补充治疗后无法逆转。 【其他表现】 AIG的其他罕见表现包括高同型半胱氨酸血症、不孕症和反复流产。高同型半胱氨酸血症(动脉粥样硬化的危险因素)是维生素B12缺乏对AIG患者的另一个后果。 此外，微量营养素缺乏和贫血引起各种症状，如疲劳、注意力下降、指甲脆弱、脱发和伤口愈合受损。皮肤苍白、呼吸困难、心动过速和头痛在较严重的AIG阶段是常见的。在老年人群中，胸痛和心悸也可发生。严重的贫血也可促成或引起缺血性心脏病。如果不及时发现和治疗，这些症状在确诊AIG之前会严重影响患者的生活质量。
【诊断】 【实验室诊断】 在一项涉及165例经活检证实的AIG患者和113例消化不良对照组的进一步研究中，采用ELISA检测PCA和IFA。在81%的AIG患者和10%的对照组中发现PCA，而只有27%的AIG患者检测到IFAs。有研究中，IFA诊断恶性贫血和AIG的总敏感性为60%，特异度为98%。有研究分析发现，随着目标自身抗原的逐渐消失，自身抗体水平呈逐渐升高，达到峰值，然后下降的趋势。然而，这一趋势并没有在后来的研究中得到证实;AIG患者的PCA水平与萎缩的严重程度无关。在德国一项涉及一般人群(50-74岁)的研究中，PCA阳性的个体约占20%。在另一项涉及加那利群岛普通人口的研究中，PCA的阳性率为7.8%。此外，意大利的一项研究发现，10.3%的健康献血者发现PCA。因此，在没有组织学证实的情况下使用PCA的血清学筛查仍然存在一些问题，并且这种方法不能单独用于AIG的诊断工具。事实上，PCA对AIG的诊断准确性尚不清楚。 此外，在没有萎缩的情况下仅存在 PCA 可能代表AIG的早期阶段，因此，应对这些个体进行随访。 有研究表明，检测胃蛋白酶原I、胃蛋白酶原II、胃蛋白酶原I与胃蛋白酶原II的比值及胃泌素-17可诊断任何类型的萎缩性胃炎。这些血清生物标志物检测通常被称为血清学胃活检。胃蛋白酶原I由泌酸黏膜的主细胞分泌，而胃蛋白酶原II由幽门腺产生。因此，胃蛋白酶原I在AIG患者中减少，而胃蛋白酶原II在胃窦萎缩患者中减少。胃蛋白酶原I与胃蛋白酶原II的比值诊断胃萎缩显示了最高的敏感性(96.1%)和阴性预测值(97.7%)，胃蛋白酶原I的特异性最高（94.6%），胃蛋白酶原II的高阴性预测值（90.7%）。然而，抗幽门螺杆菌IgG抗体检测接触幽门螺杆菌患者的敏感性和特异性较差(分别为58.8%和26.5%)。作者认为胃蛋白酶原I与胃蛋白酶原II的比值是筛选萎缩性胃炎最合适的单一指标。尽管如此，仍需要组织病理学分析来确认AIG的诊断。血清生长激素释放多肽是一种主要由胃泌酸黏膜的内分泌细胞产生的激素，是一种新兴的、有前途的胃萎缩生物标志物。在一项研究中，血清生长激素释放多肽在检测胃萎缩方面具有最高的敏感性和特异性(分别为97.3%和100%)，并且优于胃蛋白酶原I与胃蛋白酶原II的比值和胃蛋白酶素-17，而不管是否有幽门螺杆菌感染。 最后，一个简单、廉价的实验室评分，考虑了血红蛋白水平(<12 g/dl时为1.5分)、平均细胞体积(>98 fl时为1分)和胃泌素-17水平(>120pg/ml时为4分)，在评分≥2时显示出较高的准确性(86%的敏感性，84%的特异性)。几乎所有未服用质子泵抑制剂的患者以及排除了Zollinger-Ellison综合征(一种导致胃酸分泌过多的胃泌素瘤)的患者，单是胃泌素-17水平就可以检测到AIG患者，尤其是在萎缩期。最后，与之前测量的水平相比，胃泌素-17水平的显著升高可以预测1型胃NET的发展。 另外，AIG中胃酸缺乏可能允许Hp以外的一些脲酶阳性细菌在胃中定植，这会使13C-UBT的结果呈阳性，导致难治性根除治疗的患者被误诊。当然，同样的现象也可能发生在伴低胃酸非AIG患者中。
【内镜诊断】 1. 逆萎缩：胃体高度萎缩，胃窦轻度或无萎缩。
▼假A型胃体部萎缩粘膜形状为粗大的（如下图）
▼真A型胃体部萎缩粘膜形状为平滑的（如下图）
▼假A型胃体部观察到不均一的点状发红（如下图）
▼真A型胃体部呈现高度萎缩，未见点状发红（如下图）
2. 岛状残存胃黏膜：
▼假A型边界不明确的胃底腺粘膜再生（如下图）
▼真A型 边界清晰的残存胃底腺粘膜（如下图）
3. 粘液增多，较粘稠： 粘液是附着在胃底部到胃体上部的淡黄色到白色的粘液，用水冲洗不容易脱落，成为脲酶弱阳性细菌的立足点，也是“泥沼除菌”的原因。这种表现应该与目前在hp阳性的胃粘膜中观察到的粘性粘液相区别，常为白色的云状粘液。 关于粘液产生的原因，本人主要是考虑有以下几点：1.A型胃炎的胃体泌酸腺体明显萎缩，黏膜厚度正常或减少，小凹部厚度相对增加，加上假幽门上皮化生（SPEM），粘液腺增多，使黏液分泌增多。2.低胃酸的环境是除Hp以外的其他尿素酶阳性的细菌有关。
4. 增生性息肉：
5. ME-NBI观察胃体粘膜的表面结构： （1） “空壳”（cast―off skin appearance；CSA）：可见网格状的毛细血管，但中央的CO不明确。A型胃炎在初期发生胃底腺优势的炎症和萎缩，对腺窝上皮的影响很小。因此，对存在于表层的网络状血管很难产生影响，可以认为网络状血管是可视的。那么，为什么圆形腺开口(CO)变得不清楚呢？胃底腺萎缩，与腺窝上皮的高度比相对变小的话，整个腺窝变浅，腺窝变浅的话，由于光无法到达深处，因此很难识别pit(CO)清晰的轮廓。
（2） 规则的white zone形成的稍大的圆形～椭圆形的开口部紧密排列的NBI放大图像：
6. 白色小点：
7. 神经内分泌瘤： 随着疾病进展，胃体和胃底萎缩变得广泛，胃内pH值增加(胃酸缺乏)，ECL细胞增生，最初是线性的，变成小结节，在更晚期，可发展为1型胃net。
8. 幽门轮环：
【组织学】 更新的悉尼系统建议的活检方案推荐两个胃窦活检样本，一个取自胃角切迹，两个取自口侧至幽门腺泌酸腺边界，这样就可以比较不同区域的组织学特征。 从胃窦远端粘膜获得的活检样本通常没有炎症或萎缩改变。从角切迹取样，如果从分泌粘液的胃窦取样，通常不会发现明显的病变。粘液分泌腺和泌酸腺共存的移行区活检标本可能显示炎性病变，包括密集的单核细胞浸润(图5)。嗜酸性粒细胞和肥大细胞可能以不同数量存在于AIG的固有层中。虽然这些特征在单个活检标本中都不是疾病的特异性表现，但正常的胃窦与泌酸黏膜的炎症表现应该指向早期AIG。
▲图5 | AIG的组织病理学谱。a 正常胃的泌酸粘膜。壁细胞和主细胞散布于管状腺中。标本包括黏膜肌层(HE;放大×10)。b 非萎缩性自身免疫性胃炎(AIG)。炎症浸润由单个核细胞(淋巴细胞也呈结节状组织，与散在的浆细胞共存;箭头)扩大固有层。即使在小凹层内，浸润也很明显。腺体结构被保留，而不丢失原有腺体(HE;放大×10)。c 萎缩化生的AIG。化生腺已经完全取代了原有的腺体，这导致了腺体的丢失。化生腺包括两种化生亚型(IM，肠化生;SPEM，假幽门腺化生;HE;放大×10)。d 与图c相同的石蜡包埋活检标本的连续切片清楚显示浅表小凹上皮和化生上皮的TFF2免疫反应(浅棕色)。值得注意的是，肠上皮化生转化的腺体未显示TFF2免疫阳性。作为内部对照，小凹上皮显示TFF2的天然表达(黑色箭头;TFF2免疫染色;放大×10)。e 1型胃神经内分泌肿瘤(NET)发生于严重萎缩的AIG患者的胃黏膜(HE;放大×100)。f 与图e相同的石蜡包埋活检标本的连续切片显示1型胃NET，具有强烈的弥漫性嗜铬粒蛋白-A免疫阳性(嗜铬粒蛋白-A免疫染色;放大×100)。 自身免疫性萎缩性胃炎的病理组织学改变可分为三个阶段：
【鉴别诊断】
▲表2 | AIG的鉴别诊断。如果同一病人有多种病因，某些特征可能会重叠。+ +,通常相关; +,有时相关联; −，无关; AIG，自身免疫性胃炎; DG,药物引起的胃病; HpAG，幽门螺杆菌相关性胃炎(又称多灶性萎缩性胃炎); HpNAG，非萎缩性幽门螺杆菌相关性胃炎(胃窦为主)。a，在任何类型的胃炎中，即使根除了幽门螺杆菌，也可能呈阳性。
【筛查】 迄今为止，对AIG进行广泛筛选的成本效益尚未进行调查。我们建议通过可用的实验室检测，在AIG的高风险个体中采取主动的病例发现策略。PCA和胃泌素-17的测定以及胃蛋白酶原I与胃蛋白酶原II的比值似乎是筛选AIG的一线最准确的检测方法。单独对PCA进行筛查会漏掉这种抗体呈阴性的患者，而几乎所有出现明显萎缩的AIG患者胃泌素-17水平都升高。因此，一种联合措施最有可能更有效。高危个体包括自身免疫性疾病、不明原因的缺铁性贫血、恶性贫血、AIG一级家族史、血液学改变、胃肠道疾病、不明原因的神经精神改变、不孕或反复流产。这些人可能从筛查策略中获益。
【预防】 预防血液学或神经系统症状的唯一有效策略是早期识别AIG并适当补充维生素B12和铁。
【管理】 微量营养素补充是AIG患者的主要治疗方法。血液改变通常是可逆的治疗，但神经改变可能不可逆。胃肠道症状的管理是具有挑战性的，因为缺乏治疗这些症状的具体治疗方案。根据一份关于AIG的意见书，应该避免使用质子泵抑制剂，由于缺乏其对AIG疗效的证据，且理论上它们会加重ECL细胞增生。 虽然AIG是一种免疫介导的疾病，但目前尚无抗炎、免疫抑制或生物治疗方法，主要原因是缺乏对不同药物的研究。在一项包括7名恶性贫血患者的研究中，口服强的松龙至少2个月不能改善胃病变。然而，一项研究发现硫唑嘌呤对不同类型胃炎患者的粘膜恢复有一定的影响。目前尚无关于针对AIG中促炎细胞因子的单克隆抗体的使用的研究或随机临床试验。 【补铁】 在治疗与许多临床病症相关的缺铁性贫血方面，口服铁剂与静脉内铁剂的疗效相当。空腹服用口服铁更容易被吸收，但这可能会增加胃肠道副作用，如消化不良症状、腹痛、便秘和腹泻。 目前尚无临床证据支持在静脉补铁治疗之前使用口服补铁治疗，也缺乏何时从一种途径转向另一种途径的信息。口服补铁后2周血红蛋白增加<1 g/dl的缺铁性贫血患者建议改为静脉治疗。 【维生素B12补充剂】 对于新诊断为维生素B12缺乏症的患者，建议进行肠外补充以获得快速和最佳的纠正。当出现神经系统症状时，迅速补充维生素B12缺乏尤为重要。对于维持，口服补充氰钴胺素和肠外给药理论上是同样有效的，因为口服维生素B12的吸收是通过简单的肠壁扩散进行的，但前提是服用高剂量的维生素。在伴随的维生素B12缺乏症期间补充叶酸可能暂时恢复血液改变，但可能通过“叶酸陷阱”机制加重神经损伤。
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