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PART I 第一部分 自身免疫性胃炎的概述 1973年，Strickland等人根据有无抗胃壁细胞抗体（parietal cell antibody：PCA）、有无血清胃泌素和胃窦部胃炎，将慢性萎缩性胃炎分为A型胃炎和B型胃炎。PCA阳性，伴有无酸、高胃泌素血症，体部高度萎缩，胃窦部无胃炎或轻度胃炎，为A型胃炎。由于细胞性免疫异常，壁细胞破坏·消失，产生质子泵（H+/K+-ATPase）的自身抗体（PCA），壁细胞被破坏的特殊型胃炎。近年来，自身免疫性胃炎（autoimmune gastritis：AIG）在欧美人中较多，在亚洲人中较少，但近年来以内镜检查为契机，在亚洲被发现的机会也在增加。
AIG的诊断和检查 很长一段时间，AIG的诊断标准尚未确立之前，主要是根据内镜观察结果、自身抗体的有无、高胃泌素血症和低胃蛋白酶原（pepsinogen：PG）血症等血清学观察结果以及组织观察结果，综合地按照各设施的标准进行诊断。在这种情况下，日本消化器官内窥镜学会附设研究会“关于确立A型胃炎诊断标准的研究会”于2019年成立，旨在进行制定该诊断标准，其于2022年5月制定了日本A型胃炎的诊断标准提案，于2023年见刊发表，稍后会详述其具体内容。 AIG诊断必须有自身抗体的测定。据报道，PCA的阳性率为60~70%，抗内因子抗体为50%左右。特别是PCA，在临界值的10倍中，也有可能包含假阳性病例，至于多少倍以上为阳性还不明确。另外，在AIG中，除了PCA以外，有时也发现自身抗体。特别是与桥本病等自身免疫性甲状腺疾病并发较多，被分类为多腺性自身免疫综合征（autoimmune polyglandular syndrome：APS）的Ⅲb。
高胃泌素血症是壁细胞被破坏，变成无酸，由negative feedback引起的。一般情况下，AIG病例的胃泌素值显示出超过1,000 pg/mL的高值，但没有作为其标准的高胃泌素血症的定义，是根据各医疗机构的标准来判定的。胃泌素受到饮食、H.pylori感染胃炎、酸分泌抑制药等的强烈影响，其值会发生变动，因此测定时的条件很重要。在AIG诊断中，一方面必须测定自身抗体和胃泌素值，另一方面，如上所述，目前还没有确立其标准值。 寺尾等人根据血清PG值和H.pylori抗体进行判断，即所谓的ABC健康诊断的D群中含有大量AIG。由于PGⅠ反映酸分泌能力，所以AIG中大多在10 ng/mL以下。 AIG中并发H.pylori感染时，各自的诊断在临床上变得困难。在H.pylori感染诊断中，将尿素酶活性用于诊断的尿素呼气试验和尿素酶试验因尿素酶产生菌导致假阳性增多，因此不适合。最好采用培养、镜检、便中抗原等进行诊断。
AIG的临床症状 没有胃炎引起的特异性自觉症状，除了伴随胃酸分泌能力的高度下降和吸收障碍而在晚期呈现症状外，其他症状没有长期经过。 由于胃酸分泌量的减少，消化道内细菌过剩增殖，有可能引起腹胀和胃排空障碍。内因子分泌量减少和抗内因子抗体阻碍了维生素B12的吸收，可见巨红母细胞性贫血和舌萎缩（Hunter舌炎）。特别是神经障碍如果不早期治疗是不可逆的，因此有必要留意四肢的感觉障碍和步行障碍的有无。在定期验血的同时，还需要仔细问诊。
AIG的内镜表现 AIG的特征性内镜图像显示，体部呈高度萎缩，而胃窦部无萎缩或轻度萎缩，即所谓的“逆萎缩”。没有H.pylori感染，完成逆萎缩的AIG的内镜诊断，如果考虑到本疾病的话，比较容易（下图）。
另一方面，H.pylori感染并发病例和除菌后病例中，伴随前庭部萎缩时，为整体萎缩，很难注意到AIG的存在（下图） 除菌前▼AIG不明显
除菌后▼AIG明显
即便如此，在体部发现比胃窦部高度萎缩的情况较多，对不协调的高度萎缩进行仔细观察是很重要的。AIG的体部萎缩多是到大弯曲侧无边界地萎缩，但由于伸展不充分有时会忽略，因此要使其充分进行空气伸展进行观察。 除了萎缩以外，AIG也有特征性的内镜观察结果为人所知。假息肉在没有萎缩而残留的胃底腺粘膜上，由于长度比周围的萎缩粘膜高，所以观察到息肉状和平坦隆起状（下图）。 岛状黏膜/伪息肉▼ 另外，增生性息肉也是常见的观察结果。从穹窿部到体上部附着水洗无法清除的粘稠粘液，有时会成为诊断的契机（下图）。H.pylori除菌后如果还附着有这种固着粘液，则怀疑是本病。 固着粘液▼ 在分化型胃癌边缘观察到的白色球状外观（white globe appearance：WGA）和空壳征（cast-off skin appearance：CSA）等AIG观察到的扩大内镜表现也有报告。 WGA▼ WGA是扩张的腺管内嗜酸性粒细胞性坏死物质，CSA是保持网络状毛细血管，应该存在于中央的腺开口部脱落，看起来就像“空壳”，特别是在体部小弯观察到。 CSA▼ 利用内镜捕捉逆萎缩尚未完成的AIG的初期图像是非常困难的。在出现萎缩前，体部全体的红肿程度稍大的胃小区，另外，在体部全周完成萎缩前，体部多发的假息肉显示为初期像。但是，这是少数病例的报告，有待今后的病例积累。
在粘膜深层发现胃底腺的高度萎缩和淋巴细胞及浆细胞等炎症细胞浸润，其特征是粘膜表层炎症较少。始于壁细胞的破坏、消失，主细胞相对保持，呈假幽门腺化生形态。一旦胃底腺消失，就会被真正的幽门腺化生、肠上皮化生、胰腺房化生所取代。另一方面，腺窝上皮的萎缩较轻，至终末期多表现为囊泡状变化和增生（下图）。
消化道嗜铬细胞样细胞（enterochromaffin-like cells：ECL细胞）随高胃泌素血症而发生增生（下图）集簇，在腺管外形成集合体即为内分泌细胞微胞灶（endocrine cell micronest：ECM）。ECM多作为萎缩胃底腺区域粘膜深部50μm左右的胞巢进行观察。其变大后，在内镜下能够看到的是神经内分泌肿瘤（neuroendocrine neoplasm：NEN）。
AIG合并肿瘤 与AIG合并的NEN被分类为RindiⅠ型。由于是由粘膜深层的内分泌细胞发生的，所以呈现粘膜下肿瘤样的形态。小肿瘤多发于穹窿部和体部，呈低恶性度，但也有罕见的转移病例报告，因此需要慎重的观察过程（下图）。 体部位多发的NEN▼
另外，AIG中胃癌的并发率也很高（下图）。胃癌发生的风险因素有并发恶性贫血、高度萎缩、肠上皮化生、长期患病等。 体部隆起型高分化腺癌▼
H.pylori感染的影响尚不明确，但有报告认为阳性或有既往病史的患者胃癌的发生较多。最近，在芬兰的队列研究中，报告了年轻女性体部胃癌的增加与AIG有关。在日本，以体部高度萎缩为背景的隆起性分化型癌也有很多报告。
PART II 第二部分 日本2023诊断标准·提案 日本自身免疫性胃炎（AIG）的诊断标准是由“A型胃炎诊断标准的研究小组”建立的，该小组与日本胃肠内窥镜学会（JGES）和AIG研究小组（CARP）的研讨会有关。标准设置如下： 【确诊病例】为内镜或组织学检查结果，或两者均符合AIG要求，确诊为胃自身抗体（抗壁细胞或抗内在因子抗体，或两者均阳性）的患者。由于需要进一步积累和描述内镜临床数据，在诊断标准中未列出早期AIG的内镜表现。因此，早期AIG的诊断只需要组织学确认和胃自身抗体阳性。 【疑似病例】是指内镜下或组织学检查结果，或两者均仅满足AIG要求的患者。组织学检查结果只满足早期阶段的要求。AIG在过去的诊断一直不足，但日本的研究小组新提出的诊断标准将使AIG能够更准确和早期地诊断AIG。 AIG的诊断标准▼
血清胃泌素和胃蛋白酶原水平对诊断AIG是有用的，但由于它们缺乏特异性，因此没有被纳入诊断标准。 内镜所见解读 ▼ |
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