椎弓根钉系统的复位功能

 

椎弓根钉系统除了固定以外，器械复位是最重要的功能。每一种系统复位都有不同的设计和操作理念，脊柱医生应该有意识地分别掌握这些理念。

 

椎弓钉系统复位的方面包括：撑开、提拉、加压、去旋转、抗旋转。但是每个系统为了兼顾复位功能和通用性，常常顾此失彼，这方面功能强了，那方面的功能就会弱。以下以我的经验分开说明每种复位的器械特点。

 

一、撑开。主要用于椎体骨折、脊柱畸形等。在脊柱骨折，分为前柱撑开和中柱撑开，这是每个椎弓钉系统都必须有的基本功能。世界上最早出现的是椎弓根钉板系统，包括：Roy-Camille类似四肢骨折钢板、Steffee钢板等，这些系统的最初用途主要是脊柱骨折复位和固定。钉板在前柱复位的表现非常不错，在这点上是不输现在的钉棒系统的。但钉板高剪切力力学缺点和多点置钉通用性上的缺点，逐渐被钉棒系统代替。

 

目前流行的万向钉棒系统具有很好的通用性，但前柱复位这个基本功能丢失不少。骨折的前柱和中柱撑开是两个分开的理念，国内早期使用的RF和AF系统的设计就体现了这个理念。我见到体现得最好的系统是枢法模公司已经退市的Tenor系统，如果大家找到这个系统的说明书，可以非常好地理解这个的理念。但这个系统犯了一个力学大忌，就是钉尾、棒、螺帽没有三合一地直接接触。

 

为了避免万向钉棒系统在撑开时常常有前柱复位欠佳或丢失的情况，除了弯棒和向尾端压帽的不确定操作外，多数人在近端使用固定钉，近年来也有多轴锁定单轴椎弓根钉的产品，使棒与固定钉尾槽面面接触后，前柱撑开。这倒不是新理念，可以看作是向RF和AF螺钉的致敬。

 

二、提拉复位。主要用于滑脱、外伤性脱位、后凸矫正、上颈椎脱位等。钉板和钉棒系统提拉复位作用比较，前者明显好于后者。功能强大的代表有枢法模公司已经退市的Dynalok短节段系统、北医三院王超主任的上颈椎钢板系统。钉板的优点：尾端钉板的面接触提供了稳定的提拉支点，板的塑形可以提供准确的复位程度。钉板的缺点：钉板无法多角度连接，多节段置钉直线排列难度增加，螺钉对骨质的切割，钉板接触面高强度的剪切应力。正是这种钉板的不足，和通用性的考虑，才促使了万向椎弓根钉“球窝耦联”结构的钉棒系统出现。

 

与钉板系统相反，钉棒系统的缺点是不能提供稳定的尾端提拉支点。为了克服这个缺点，有人增加尾端固定节段，有人尾端使用单轴钉，有人向尾端压帽。有意思的是，开放手术难解的尾端固定，被微创Sextant系统搞定了，是微创治疗腰椎滑脱最可靠的复位系统。

 

提拉复位对螺钉的抗拔能力有一定的要求。螺钉的设计除了力学强度外，最重要的是螺纹设计。椎弓根钉是松质骨钉，其螺纹参数包括螺纹深度、纹距、螺纹厚度和螺纹角度，这些参数决定了抗拔能力。其中，我觉得螺纹角度影响最大，普通松质骨螺钉的角度是钝角和锐角设计，两者之和是180度。我比较欣赏有家公司的螺钉设计，突出之处是其螺纹角度外观看似乎是两个钝角，这种逆天的设计使其抗拔能力明显高于其他公司产品。脊柱后凸畸形截骨差一点，在使用Diva复位钳折顶复位时，我非常信任这款螺钉。另外，我对目前流行的钉尾双螺纹设计不感兴趣，从松质骨轨道压强的原理，我还不理解其得出的力学结果。

 

三、加压。骨加压促进骨愈合，加压减少内植物应力，钉尾棒上滑动的操作也比较简单。根据Wolf定律，有人设计非锁定系统，持续加压。钉棒系统的结果报道较好，但在早期钉板系统报道中非锁定和锁定钢板的失效率分别为36%和4%。另外，目前经皮钉棒系统的加压大多没有钉尾直接加压，而是通过钉尾连接杆加压，似乎有些蜻蜓点水。

 

四、去旋转。多用于脊柱畸形的三维矫形，在胸椎可以增加部分肺功能，在腰椎可以改善腰部力线和可能减少融合节段。现在多家公司有专门的配套器械，但有些公司配套专门的螺钉，费用很高，商业化策略太浓，令人不适。为了节省费用，我采用对侧多个上钉器去旋转的方法，大多数的效果可以接受。

 

五、抗旋转。抗旋转最好的系统是Luke椎板下钢丝，不是椎弓钉系统。但Luke钢丝的缺点也不言而喻，被椎弓钉系统取代情理之中。椎弓钉系统的抗旋转主要是横连的安放，如果是脊柱骨折，特别是有旋转机制的脊柱骨折，没有安放横连，绝对可以看作学艺不精。经皮椎弓钉系统横连安放的瓶颈好像还没有哪家公司解决，因此，经皮椎弓根钉治疗脊柱骨折还得另外切口安放横连。

 

总之，目前万向椎弓根钉棒系统有很好的通用性和普适性，但也丢失了不少强大的复位功能。我们应该了解这些系统的优缺点，在手术中兼此顾彼、灵活使用。

 

2022/2/5 初五 (No. 263)