张仲景主以甘草命方名九首浅析
作者：段小毛
张仲景《伤寒论》、《金匮要略》两书，凡方280首，方中用甘草者126方，方名中有甘草者34方，用甘草于首位命名者9首，分别为甘草汤、甘草泻心汤、甘草干姜汤、甘草附子汤、炙甘草汤、甘姜苓术汤、甘草麻黄汤、甘草粉蜜汤、甘麦大枣汤，本文对以上9方中甘草的配伍、用量用法及其功效主治分析如下。
图释：甘草是一种传统的中药材，用途广泛，有“十方九草”之说。它的名称很多。《神农本草经》列为上品，五世纪名医陶弘景称之为“国老”和“众药之王”。《本经》称美草，《别路》称蜜草，等等。维吾尔语称“曲曲不牙”即甜棍之意。
1 甘草汤
“少阴病，咽痛者，可与甘草。不差，与桔梗汤”。“甘草汤方，甘草二两，上一味，以水三升，煮取一升半，去滓，温服七合，日二服” 。又“甘草，上一味，以水三升，煮减半，分温三服” 。
同一方，书见两处，因煎服法不同，其主治迥异。前者清热解毒，利咽止痛，用治伤寒少阴阴火上扰所致咽痛，用生甘草二两。（《伤寒论》用甘草之处不止一方，生用者唯此一方）。要求以水三升，煮取一升半，每日1剂，分2次服，其目的在于直入少阴，清少阴伏火，解阴经之热毒，缓急而止咽痛。后者取其甘寒清热，用治虚热肺痿。虚热肺痿只能缓取，不能直攻，故煎服法要求，以水三升，煮减半，分温三服，达甘草清热，使热渐化的目的。足见甘草生用清热解毒，炙用或久煎力缓。
2 甘草泻心汤
“伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中空虚，客气上逆，故使也，甘草泻心汤主之”。“甘草四两，炙黄芩三两，干姜三两，半夏半升，洗大枣二十枚，擘黄连一两。上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。”
伤寒或中风，本当以汗解之，医反下之。则虚其脾胃，引表邪内陷或痞利俱甚而以利为重，中虚为主，其治疗主要在和胃补中，消痞止利。甘草泻心汤，方以炙甘草四两为君药，意在扶脾胃气虚，中气足则旋运正常，痞消利止。张仲景尤注重煎服法：“一是以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，二是温服一升，日三服。”
此方与甘草汤相比较，甘草汤生用甘草，以清少阴伏火而利咽，本方炙用而久煎，增强其和胃补中之效。甘草汤，每日二服，取其直入少阴；本方去滓再煎，日三服使其缓补脾虚，足见张仲景制方之严谨。
3 甘草干姜汤
“伤寒，脉浮，日汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。甘草干姜汤方，甘草四两，炙干姜二两，上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服” 。
阴阳气血俱虚又复感外邪之证，理当扶阳助阴解表，若单用桂枝汤发汗，则犯虚虚之戒，更伤阳气、阴血，成阴阳俱虚证。治疗当分先后缓急，根据“阳生则阴长，阳固则阴存，有形之阴难以速生，无形之阳则有倾刻而亡的理论”故张仲景以复阳为主，方用甘草干姜汤，方中甘草炙用，补中益气，干姜大辛大热，守而不走，回阳温中，二药合用，辛甘合化，重在复脾胃之阳。关于脚挛急，咽中干，烦躁系阴血不足等症，张仲景也作了周密的考虑，一是方中只用干姜不用附子及其他辛烈之品，二是以甘草为君，且其用量倍于干姜，皆寓扶阳而不碍阴，张氏用药之精心于此可见一斑。
4 甘草附子汤
“风湿相搏，关节痛烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之” 。“甘草二两，炙附子二枚，炮，去皮，破白术二两，桂枝四两，去皮”。
风寒湿三邪胶滞关节，用本方温阳散寒，祛风除湿，通痹止痛。方中桂附合用温经镇痛，兼固表止汗，术附合用，温阳化气，行水除湿镇痛。关键还在于本方以甘草为君，并以甘草命名，其义有三，一是取其甘温而补，补脾之虚；二是将术、附以行水湿，三是配桂枝以通心阳，峻药缓行，共驱风寒湿之邪气。
5 炙甘草汤
“伤寒，脉结代，心动悸，炙草汤主之。甘草四两，炙生姜三两，切人参二两，生地黄一斤，桂枝三两，去皮阿胶二两，麦门冬半升，去心麻仁半升大枣三十枚，擘”。
心之阴阳不足，气血俱虚，则脉结代，心动悸，故以炙甘草汤温阳复脉，滋养气血为要，本方重用炙甘草，并以之名方，以其甘温，和中健脾益气，助后天生化之源，达养血定悸，复脉之功。用现代科学方法，从甘草提取出的“甘草甙”有强心作用，可知甘草对心之气血虚衰证确有疗效，足见张氏在当时科学不十分发达的时候就能用甘草温阳复脉之用。
6 甘姜苓术汤
“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之”。“甘草干姜苓术汤方，甘草、白术各二两，干姜、茯苓各四两”。
本方所治乃指寒湿之邪着于腰部所致之肾着病，方中以甘草伍干姜，辛甘化阳培土散寒，甘草伍白术、茯苓健脾利湿，使寒去湿除，病症得愈，正如尤在泾所说“治法不在温肾以散寒，而在燠土以胜水”。
7 甘草麻黄汤
“里水，甘草加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之”。“甘草麻黄汤，甘草二两 麻黄四两，上二味，以水五升，先煮麻黄，去上沫，内甘草，煮取三升，温服一升，重覆汗出，不汗，再服”。
里水，即皮里肌腠之水。表现为一身面目皆肿，小便不利，此方所主之里水，当为寒邪凝滞于里，阳气郁阻，方中用甘草和调中气，麻黄宣发卫阳，散表祛邪，使风邪水气从外而解，又可使在里之水从小便而利，两药合用，辛甘发散利水，健脾和中以制水。从本方煎服上分析，要求温服，重复汗出，不汗再服来看，甘草麻黄汤所治之里水应当是无热、无汗、不渴证。
8 甘草粉蜜汤
“虫之为病，令人吐涎心痛，发作时，毒药不止，甘草粉蜜汤主之”。“甘草粉蜜汤方，甘草二两，粉一两，蜜四两，上三味，以水三升，先煮甘草，取二升，去滓，内粉、蜜，搅令和，煎加薄粥，温服一升，差即止。”
胃虚蛔扰，胃脘不安，则吐涎胃痛，甘草甘平合米粉、白蜜，甘缓和胃以安蛔，也能解药毒。
9 甘麦大枣汤
“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”。“甘麦大枣汤方，甘草三两，小麦一升，大枣十枚，上三味，以水六升，煮取三升，温分三服，亦补脾气”。
肝阴不足，肺气相并，心神不灵之脏躁，法当滋肝阴，补中气，益津血，养心宁神，方中甘草伍大麦滋肝阴、宁神志，甘草合大枣则和中缓急，补中益气而滋津血。
结语：纵观《伤寒论》、《金匮要略》全书，张仲景十分重视甘草的用法、用量及配伍，就以上9方而言，甘草汤见于两处，因服用方法不同，其主治有异，分温二服直清少阴伏火而解毒利咽；若渐化肺中虚热治肺痿，则分温三服。其次甘草与黄芩、干姜、半夏等药为伍，和胃补中，消痞止痢；伍干姜则扶阳助阴解表；合附子则温阳通痹；温阳复脉则伍人参、桂枝、地黄、麦冬之属；寒湿着于腰则与干姜、茯苓、白术相伍；治里水配麻黄；和胃安蛔配米粉、白蜜；治脏躁则伍麦冬、大枣。甘草在方中的用量有四两、三两、二两之不等；9方之煎法有煎去滓、去滓再煎之不同；其服法有分温再服、分温三服和差即止之殊。可见虽只分析9方，足已证明张仲景用甘草颇具匠心。
从甘草干姜汤、干姜附子汤谈张仲景制方用药的一些特点
仲景所著《伤寒论》立六个病名、112个方证 ， 以六病为纲 ， 以112个方证为目 ， 作为诊治疾病的述语 ， 执简驭繁 。通过辨证 ， 由证立方 ， 反过来 ， 又以方名证 。当疾病被确诊为某一方证时 ， 其治疗方法和处方亦随即得之 ， 并寓于该一方证之内 。对这些特点 ， 笔者已在另文中论述（载《浙江中医杂志》1：21 ， 1980） 。兹仅以甘草干姜汤、干姜附子汤为例 ， 来讨论仲景制方用药的一些特点 。
仲景方用药精选 ， 精选之程度 ， 甚至到每方仅用一至二味药 ， 如甘草汤咽痛仅用生甘草一味 ， 上述两方则各用两味 ， 此二方相合即是四逆汤 。当更动一味主药时 ， 其方名异 ， 其治效亦异 。立方以证为主 ， 方与药两者紧跟着证之变化而改动 ， 而其配伍作用及药量之大小亦变 ， 诸此均有研究价值 。营养食谱、菜谱、汤谱、粥谱...尽在111580.com
甘草干姜汤
甘草干姜汤源出《伤寒论》（29条）和《金匮要略》肺痿肺痈咳嗽上气病篇 ， 由炙甘草、干姜两药组成 。《伤寒论》叙本方主治：患者先有“脉浮 ， 自汗出 ， 小便数 ， 心烦 ， 微恶寒”等伤阳证和“脚挛急”的伤阴证 ， 医者误有桂枝汤解其表之后 ， 患者出现“厥、咽中干、烦燥吐逆”等阳虚证又兼有“脚挛急”的伤阴证 。《金匮在略》叙本方主治“肺中冷、必眩、多涎唾”等上焦肺虚寒证以及因上虚不能制约下焦而引起的“不渴、必遗尿、小便数”等下焦阳虚证 。
从上述各项进行综合、分析 ， 可知甘草干姜汤证之病机为中焦阳虚、脾弱肺寒 。脾阳虚则咽中干 ， 肺寒则眩而口多涎 ， 浮阳上越则见烦躁吐逆 。上虚不能制下则遗尿、小便数 。上述各症中 ， 厥冷、遗尿、小便数、不渴 ， 其本质是真寒；而咽中干、烦燥、吐逆是为假热的体现 。当单读《伤寒论》一书时 ， 或不易理解“咽中干、烦燥吐逆”是假热证 ， 当再读到《金匮要略》“其有不渴 ， 必遗尿”句时 ， 证属假热便跃然纸上 。故两书宜合起来读 。两书对本方证的论述是相辅相成的 。
甘草干姜汤为理中汤之半 ， 乃辛甘化阳之温补剂 ， 是太阴病方 。用辛温之干姜温脾阳 ， 甘草和中 。甘草之剂量大于干姜一倍 ， 旨在既扶脾阳而不伤已受劫之营阴（患者原有“脚挛急”症 ， 是阴不足之故） 。
甘草干姜汤证据属阴证、里证、虚证、寒证 。详细证候是恶寒无热 ， 手足厥冷 ， 咽中干而不渴 ， 烦躁吐逆 ， 小便次多 ， 甚则遗尿 ， 肺宣咳嗽 ， 痰稀多白沫 ， 舌润苔淡白 ， 脉沉迟 。
本配方药仅两味 ， 如能明其病机极方义 ， 则应用范围颇广 。例如本方可治脾虚肺寒之咳嗽 。其特征是咳少而痰稀多白沫、似唾液 ， 短气 ， 手足冷 ， 小便自利而数 。仲景方治咳嗽之用药 ， 有其独特之经验 ， 其中之一 ， 如治肺寒之咳嗽用干姜加味 。干姜温燥辛散 ， 既能温肺散寒 ， 又能燥化痰饮 。临床运用要分析病机与辨析证候并重 。脾虚肺寒（不是实寒 ， 也不是虚热） ， 痰稀多白沫是证候特点之一 。仲景治咳嗽实证不用干姜的 ， 有桂枝加厚朴杏子汤、麻黄汤、射干麻黄汤等 。治肺热而咳当然更不用干姜 ， 如麻杏甘石汤 。仲景治咳方用干姜加味者（配甘草 ， 或配五味子、细辛等） ， 如小青龙汤；小柴胡汤方加减中咳者去人参、大枣、生姜 ， 加五味子、干姜（此两方证属实证 ， 故另有加减）；真武汤加减法中见咳者 ， 加五味子、干姜、细辛；苓甘五味姜辛汤；桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤；苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤等 。
甘草干姜汤可治脾阳虚不能统血之衄血、吐血、下血等出血证 。唐容川说：“吐血之证属实证者十居六七……属虚属寒者在吐血家十中一二……寒证者 ， 阳不摄阴 ， 阴血因而走溢 ， 其证必见手足清冷 ， 便溏遗弱 ， 脉细微迟涩 ， 面色惨白 ， 唇淡口和或内寒外热 ， 必实见有虚寒假热之真情 ， 甘草干姜汤主之”（《血证论》卷地"吐血） 。这是经验之谈 。此方又可治胃阳虚寒的胃脘痛及肺脾两虚不能制水之遗尿、劳淋；用治老年人平日小便频数 ， 苦于时唾涎、短气、眩晕、难以起步者 ， 亦常能获效 。此外 ， 由“咽中干”一症类推 ， 又可治阴寒证之咽痛 ， 以具有虚寒性全身症状 ， 咽喉部淡红不肿者为指证 。
干姜附子汤
干姜附子汤由干姜、附子两药组成 ， 主治发汗、下之后 ， 昼日烦躁不得眠 ， 夜而安静 ， 不呕不渴（无少阳 ， 阳明证） ， 无表证 ， 脉沉微 ， 身无大热者（《伤寒论》61条） 。此方为少阴阳微、虚阳外扰 ， 昼日烦燥较甚 ， 不得安眠 ， 入夜则较安 ， 病情较急者设 。此方证之所以不用四逆汤 ， 而用生附子、干姜浓煎一次顿服 ， 因病情较急 ， 故去甘草甘缓守中 ， 俾回阳救急之药力单直入 ， 药性较四逆汤更峻 。对照治少阴下利、厥逆无脉之危症用白通汤及白通加猪胆汁汤 ， 亦均不用炙甘草 ， 则可得到印证 。
附子、干姜皆是辛热药 ， 同有回阳温寒作用 。生附子回阳救逆 ， 温肾助阳 ， 祛寒止痛 ， 归心、肾、脾经 。干姜回阳、温中、温肺化痰 ， 归心、肺、脾、胃经 。两药相比较则生附子以温肾寒、壮肾阳为主 ， 干姜则归肺脾二经以温中为主 。
伤阴证
干姜附子汤证属阴证、里证、虚证、寒证 。凡有少阴病见证 ， 其烦燥一症昼夜甚夜安较为特别者 ， 适用本方 。
干姜附子汤、甘草干姜汤皆是四逆汤减味方 。干姜附子汤用附子、干姜两药 ， 其中附子是主药 ， 干姜为辅 ， 以温肾阳为主 ， 是少阴病方 。甘草干姜汤用干姜、甘草两药 ， 为理中汤之半 ， 其中干姜是主药 ， 甘草为辅 ， 以温脾胃为主 ， 是太阴病方 。
探仲景用附子、干姜、炙甘草的用法
附子：仲景用附子 ， 分生用、炮用两种用法 。生用多用于回阳救逆温寒 。其大剂量为“大者一枚” ， 如通脉四逆汤及通脉四逆加猪胆汁汤；一般剂量为“一枚” ， 如干姜附子汤、四逆汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、四逆人参汤、茯苓四逆汤等方 ， 视病情之危险程度而定 。炮用多用于阳虚及风寒湿痹 。大剂量为三枚 ， 一般为一枚 。治阳虚宜轻用 ， 治风寒湿痹、镇痛宜重用 。如桂枝加附子汤治发汗后阳虚、漏汗不止 ， 真武汤治阳虚来夹水 ， 芍药甘草附子汤治风湿相搏 ， 骨节烦痛 ， 用炮附子二枚 。桂枝附子汤治风湿相搏 ， 身体痛烦 ， 用炮附子三枚 。
除麻黄附子甘草汤、附子泻心汤等少数方外 ， 仲景用附子 ， 多与干姜、生姜相配伍 。笔者体会：附子与生姜或干姜同用 ， 有减少其毒性的作用 。生姜散而不守 ， 凡宜温经、散寒、发汗、行水之剂 ， 宜生姜伍炮附子 ， 如桂枝附子汤治风寒湿痹 ， 真武汤治阳虚夹水之症 。干姜守而不走 ， 无泄邪、发汗、行水作用 ， 故治亡阳者 ， 多用于干姜伍生附子 。
干姜：仲景用干姜与生附子相配伍之方有干姜附子汤、四逆汤类等方 。干姜与炙甘草相伍之方 ， 除上述之甘草干姜汤外 ， 还有治中阳不足 ， 脾失健运 ， 症见腹痛、便溏、呕吐等的太阴病主方理中汤 。又如《金匮要略》甘姜苓术汤、为甘草、干姜加茯苓、白术 ， 旨在暖脾燥湿祛寒水 ， 治肾著病腰以下冷痛 ， 如坐水中 ， 腰如缠带重物 。别的 ， 干姜与苦寒之芩、连相配伍 ， 如黄连汤之干姜、黄连并用 ， 再加桂枝、参草、枣 ， 治胸中热 ， 胃中有邪气 ， 腹中痛 ， 欲呕吐者 。如半夏、生姜、甘草泻心汤三方 ， 既用干姜 ， 亦用生姜 ， 复用苦寒之芩、连 ， 辛开苦降并用 ， 治干噫食臭、心下痞硬、腹中雷鸣、下利者 。此类证候 ， 皆宜健胃、导热、开结、安中 ， 寒热补泻并用 。
炙甘草：仲景用炙甘草之方甚多 ， 约言之：与桂枝相伍 ， 通利血脉 ， 平冲制悸 ， 如桂枝甘草汤治发汗后 ， 心下悸、欲得按者；炙甘草汤治心动悸、脉结代者 。与芍药相伍 ， 舒挛缓急 ， 如芍药甘草汤 。与其余峻剂相伍 ， 缓和峻药之性 ， 如在调胃承气汤中缓和泻下之力；在麻黄汤、麻黄附子甘草汤中 ， 缓和麻黄发汗之力 。与参、姜、枣相伍 ， 有和胃健脾生津作用 。
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诸此说明 ， 探讨《伤寒论》《金匮要略》两书所论述的证、方、药三者之间及方中药物配伍、药量大小与功效之关系 ， 积极开展中医临床药理、药化的研究 ， 对说明并丰富中医药的内容 ， 推动中医药理研究均有重大意义 。
广东广州中医学院 张志民 李锐
探仲景用附子、干姜、炙甘草的用法
除麻黄附子甘草汤、附子泻心汤等少数方外，仲景用附子，多与干姜、生姜相配伍。笔者体会：附子与生姜或干姜同用，有减少其毒性的作用。生姜散而不守，凡宜温经、散寒、发汗、行水之剂，宜生姜伍炮附子，如桂枝附子汤治风寒湿痹，真武汤治阳虚夹水之症。干姜守而不走，无泄邪、发汗、行水作用，故治亡阳者，多用于干姜伍生附子。
干姜：仲景用干姜与生附子相配伍之方有干姜附子汤、四逆汤类等方。干姜与炙甘草相伍之方，除上述之甘草干姜汤外，还有治中阳不足，脾失健运，症见腹痛、便溏、呕吐等的太阴病主方理中汤。又如《金匮要略》甘姜苓术汤、为甘草、干姜加茯苓、白术，旨在暖脾燥湿祛寒水，治肾著病腰以下冷痛，如坐水中，腰如缠带重物。另外，干姜与苦寒之芩、连相配伍，如黄连汤之干姜、黄连并用，再加桂枝、参草、枣，治胸中热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者。如半夏、生姜、甘草泻心汤三方，既用干姜，亦用生姜，复用苦寒之芩、连，辛开苦降并用，治干噫食臭、心下痞硬、腹中雷鸣、下利者。此类证候，皆宜健胃、导热、开结、安中，寒热补泻并用。
炙甘草：仲景用炙甘草之方甚多，约言之：与桂枝相伍，通利血脉，平冲制悸，如桂枝甘草汤治发汗后，心下悸、欲得按者；炙甘草汤治心动悸、脉结代者。与芍药相伍，舒挛缓急，如芍药甘草汤。与其他峻剂相伍，缓和峻药之性，如在调胃承气汤中缓和泻下之力；在麻黄汤、麻黄附子甘草汤中，缓和麻黄发汗之力。与参、姜、枣相伍，有和胃健脾生津作用。
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1.心病病机
心为君主之官，主血脉，灌溉溪谷，内润脏腑，外养腠理；又主神志，调节精神、思维、意识，统摄脏腑功能活动，主宰全身。心的生理功能失调，常表现为血脉异常和神志改变两类病机变化。
血脉异常：心不主血脉，常见心脏自身、头面、四肢及全身脏腑功能失常等病机变化。心脏自身病变以心动不安为主，心血运行不畅，而见心悸怔忡，或心中空虚，气短心痛等症。心动过速或过缓，引起脉搏的跳动频率、节律、强度等改变，而见数、迟、虚、实、滑、涩、促、结、代等脉象变化；头面部，当血气上冲时，为面红目赤，唇红，舌尖红赤、疼痛、溃烂，或吐血、衄血。血气失养时，又为面色淡白、萎黄，唇舌淡白。当血行不畅时，又见面色晦暗、黧黑，唇舌青紫，或舌有瘀斑瘀点；四肢部分，血脉充盛时，四肢烦热，手足心发烧。血脉寒凝时，四肢逆冷，手足冷痛，爪甲紫暗。全身脏腑失却血气供养，可见脏腑功能低下、衰退的各种表现。
神志改变：心不主神志，常见心神失养、心神受扰和心神无主等病机变化。心神失养，以心神不宁为主，可见心绪不安，思想不集中，精神萎靡，记忆力减退等症；心神受扰，轻者表现为心烦，失眠，多梦。重者表现为烦躁不宁，狂言怒骂，打人毁物，不避亲疏，喜笑不休；或表情淡漠，沉默寡言，语言错乱，时哭时笑，呆痴等精神错乱症状。心神无主，轻者为嗜睡，恍惚，朦胧；重者为神志不清，突然倒仆，谵语，妄动。
心病的病因，主要有外感六淫，特别是寒、热之邪最易犯心；内伤七情，悲喜忧思，易致心病。其它如禀赋不足，劳倦过度，饮食不节，久病重病，失治误治，病理产物停留，其它脏腑疾病的传变，均可引起各种心的病变。
心的病机多以虚、实为纲。从《黄帝内经》开始已有“心虚”的提法，如《素问·五藏生成篇》说：“思虑而伤心”。《脉经》最明确地提出“心实”和“心虚”的病机。如《平人迎神门气口前后脉篇》云：“心实，左手寸口人迎以前脉阴实者，手厥阴经也。病苦闭，大便不利，腹满，四肢重，身热，苦胃胀；心虚，左手寸口人迎以前脉阴虚者，手厥阴经也。病苦悸恐不乐，心腹痛，难以言，心如寒状，恍惚。”其后，《千金要方》有“心实热”，“心虚寒”之说。《圣济总录》、《济生方》、《丹溪手镜》、《景岳全书》均有“心实”和“心虚”病机的详细论述。这是因为心虚，主要由于心的气血津液等基本物质缺乏，易表现出心气、心阳、心血、心阴亏损的病机；心实，多由感受邪气或病理产物停留，邪正相争所致。《灵枢·邪客篇》有“邪之在于心者，皆在于心之包络。”《温热经纬·叶香岩外感温热篇》说：“心为一身之大主，而不受邪，受邪则神去而死。凡言邪之在心者，皆心之包络受之。”即凡属外邪相侵，多归咎于心包络；内伤虚损，功能衰退，才责之于心。至于是否一定要将心病偏实归咎于心包络，偏虚归属于心，并无多大争论价值。但有一点可以肯定，心病从虚、实分类确有十分重要的意义。
(1)心实的病机《黄帝内经》早有关于心实病机的论述，如《素问·藏气法时论》说：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛。”还提出“心气实”、“心气热”等概念，但未正式提出“心实”二字。《中藏经》、《诸病源候论》、《千金要方》与《内经》的提法大体相同。直到《圣济总录》才正式提出“心实”之词。如该书《心脏门》说“左手关前寸口脉阴实者，心实也。”后世《景岳全书·传忠录·虚实》亦说：“心实者，多火而多哭。”均说明心实的病机客观存在。心病偏实主要因感受外邪或病理产物停留所致。感受外邪以火、热、寒邪为主，易致心火亢盛和寒凝心脉；病理产物可为痰浊、水饮停留，闭阻心脉、心神。或为痰火互结，扰乱心神。或为气滞、血瘀、阻滞心脉。总之，痰、火、寒、气、瘀是导致心实的主要因素。不过邪气侵犯或病理产物停留仅为引起心实的要素之一，必须还有心气和心阳的亢盛，才能与邪气相争，产生机能亢奋、有余的实性病机变化。
1)心气亢盛：心气是推动血液正常运行的主要动力和前提条件，亦是保证人的精神、思维、意识活动正常进行的重要物质基础。心气以和为顺，若受邪气侵犯或病理产物干扰，则会过度亢奋，反而为害，引起心脉或心神功能异常。《灵枢·淫邪发梦》说：“心气盛，则梦善笑，恐畏。”最早提出心气亢盛的病机。《诸病源候论·心病候》说：“心为脏，而主里，心气盛，为神有余，则病胸内痛，胁支满，胁下痛，膺臂膊腋间痛，两臂内痛，喜笑不休，是心气之实也。”详细阐述了心气亢盛病机所引起的各种临床表现。心气亢盛的病机可分为气滞心气、痰阻心气和寒凝心气三个方面。
①气滞心气：心气贵在周流不息，一刻不可停滞。七情所伤，气机不畅，可使心气郁滞，引起气滞心脉或气闭心神等病变。
气滞心脉：情志怫郁，或长期、持久的精神刺激，干扰心绪，心情不畅，而致心气郁滞。如《症因脉治·心痹》云：“心痹之因，或焦虑劳心，心气受伤。”心气不能推动血行，血流滞塞，而致心脉痹阻，不通则痛。表现为心胸憋闷胀痛，牵引肩背，时作时止，善太息。此种心痛以胀为主，与精神情志因素变化密切相关。如《灵枢·口问篇》所说：“忧思则心系急，心系急则气道约，约则不利，故太息以伸出之。”《杂病源流犀烛·心病源流》更明确指出：“七情之由作心痛。……除喜之气能散外，余皆足令心气郁结，而为痛也。”
气闭心神：强烈的精神刺激，恼怒惊骇，或悲痛欲绝，情志过极，遏阻心气，轻者可见胸中气塞、心胸痞闷不舒、喘促气粗等症。这是由于心主神志，情志过极，心气被遏，进而影响肺气不利，心肺气机同时阻滞，气停胸中，上逆而成。重者气血逆乱，蒙闭心神，心不主神志，突然昏倒，神志不清。《景岳全书·杂证谟·厥逆》云：“气实而厥者，其形气愤然勃然，脉沉弦而滑，胸膈喘满，此气逆证也。”此乃气机郁闭而成的气厥实证，与心气郁滞有密切的关系。胸膈喘满，为气郁伤肝损心，肝心气滞，肺失肃降，肺气上逆所致；卒然倒仆，神志不清，心神昏愦，非心窍蒙闭，绝不可见。说明心因受到强烈精神刺激，心气陡然闭塞逆乱，进而心神失司，导致昏仆。
②痰阻心气：痰浊是津液失调停于体内而形成的病理产物。痰浊内停，阻滞心气，既可痹阻心脉，又可蒙闭心神。
痰阻心脉：素体肥胖，或痰湿内盛之人，因痰浊之邪久恋，粘滞难行，增加心气阻力，可使心气困顿而郁滞。气机不畅，心血运迟，渐致心脉痹阻。可见心胸憋闷疼痛，心悸气短，身体困重，舌苔厚腻等症。《症因脉治·胸痹》指出：“胸痹之因，饮食不节，饥饱损伤，痰凝血滞，中焦混浊，则闭食闷痛之症作矣。”《金匮要略·胸痹心痛短气病篇》曰：“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。”《金匮要略心典》在注释时云：“胸痹不得卧，是肺气上而不下也；心痛彻背，是心气塞而不和也，其痹为尤甚矣。所以然者，有痰饮以为之援也，故胸痹药中加半夏以逐痰饮。”详细阐明了痰浊壅塞心肺之气而致心脉痹阻的病机。
《伤寒论》方药解析 栀子豉汤
聂惠民
[原文]
发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。（76）
栀子十四个，擘 香豉四合，绵裹
上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服，得吐者，止后服。
栀子甘草豉汤方
栀子十四个，擘 甘草二两，炙 香豉四合，绵裹
上三味，以水四升，先煮栀子、甘草，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。
栀子生姜豉汤方
栀子十四个，擘 生姜五两 香豉四合，绵裹
上三味，以水四升，先煮栀子、生姜，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。
[提要]
汗吐下后，热扰胸膈的证治。
[阐论]
汗吐下后，余热未尽，留扰胸膈而成虚烦。“虚烦”是证候名称。烦者，热也，指病因为热邪所致；烦者，心烦也，指病症为热扰心神而生。因此，“烦”字有二层含义，一指病因，一指病症。“虚”字说明了病变的性质，且有鉴别诊断的意义。“虚”，非指正气虚，故不能理解为虚实之虚。虚之含义亦有二：一则指本证无实邪之谓，此与有形之“实”邪相对而称。汗吐下后，邪热虽然内留，但并未与有形之物相结，只是无形邪热留扰胸膈，蕴郁上焦，故称为虚烦。二则，意在与胃实之腹胀硬满致烦、结胸之水与痰结致烦等实烦对比而言。
虚烦虽无实邪，但却有火热之郁，故亦可称“郁烦”。火热之邪，郁于胸膈，因而致烦。故证见心烦不得眠，这是轻证；若重者，“必反复颠倒，心中懊憹”。反复颠倒，为虚烦之甚，乃因热甚，故见翻来复去，坐卧不宁；心中懊憹，形容心中烦乱特甚，而有无可奈何之状。刘河间在《伤寒直格》中比喻为像吃了巴豆或草乌头后那样心里难受，足见懊憹之痛苦已非一般了。火郁当清之，发之，故用栀子豉汤，清宣郁热，以除虚烦。
栀子豉汤的栀子，性味苦寒，体轻上浮，既可清宣胸膈郁热，又可导火热下行；豆豉气味轻薄，既能解表宣热，又可和降胃气。二药配伍，清中有宣，宣中有降，为清宣胸膈郁热，以治虚烦懊侬之良方。若兼少气者，加甘草以益气和中；若兼呕者，加生姜，既可降逆和胃止呕，又可协栀子、豆豉以散火郁。
本方煎服事宜：①先煎栀子取其味，后纳豆豉取其气；②方后注有“得吐者，止后服”一句。关于本方服后是否出现吐象，即本方是否为吐剂。历代医家认识不一，如成无己、柯韵伯等认为是吐剂；陈修园、张隐庵等认为不是吐剂。此外，还有的医家认为服后汗出，理由是本为清宣之剂，有解表作用。笔者认为本方非为吐剂，即使服后有出现呕吐的，亦多因病邪郁结，服栀子豉汤后，宣散开郁，因 势发越，往往引起呕吐，可视为郁热外出之象。临床实践，可见服栀子豉汤有吐者，亦有不吐者；有汗出者，亦有不汗出者，所以不可偏执一面，而不及其余。
值得提出的是，仲景开火郁，用栀子，不用黄连；治少气用甘草，不用党参、黄芪；治呕用生姜，不用半夏，这种用药独具特色，当细细体会。《伤寒论》用栀子者，一为本方，一为茵陈蒿汤，用以清热除湿。本方栀子清热，泻火、凉血，可治在血分，故用栀子而不用丹参、郁金等活血化瘀之品。
笔者临床应用
(1)外感初起：用于辛凉解表，宣透外邪，可加柴胡、黄芩、芦根、茅根等解外清热之品。
(2)郁热胃痛：证见胃脘疼痛，口干便燥、舌红苔黄、或急慢性胃炎、溃疡病可用小陷胸汤(黄连、半夏、栝楼)。
(3)治虚烦(植物神经功能紊乱)：证见胸中满闷、烦乱不宁、夜卧少寐，口燥咽干，脉细略数、舌红苔淡黄者，可加入生地、百合、远志、麦冬。
(4)治小儿肺胃蕴热，证见口疮舌红或牙龈肿痛、便燥舌红者，以本方合入竹叶石膏汤。
(5)肺炎：证见身热、胸热烦扰，或肺炎后期，郁热不尽，微咳有痰者，以本方加入双花、川贝、桔梗等清热止咳化痰之品。
(6)热淋：下焦郁热，小便不畅，尿频、尿急、伴有尿痛、烦闷腹胀，脉弦数，舌红、苔淡黄。以栀子豉汤加生地、竹叶等。
(7)热利：下利不爽，便日数行，肛门灼热、小便黄赤、心烦胸闷，脉数，苔淡黄。以本方加葛根、黄连等清热止利之品。
医案选录
医案一：热扰胸膈证
王×，男，50岁，工人，1988年11月初诊。半月前患肺炎，住院治疗身热已除，咳嗽亦愈，经查血常规及胸透已正常。惟自觉胸闷窒塞，郁而不畅，心乱不安，夜卧难寐，反复颠倒，入睡极难，昼日头晕口燥，舌红苔黄，脉弦且数。证属热病差后，余热留胸，扰及心神而致。治以清热解郁为宜，疏栀子豉汤加味，方用炒山栀15g、豆豉10g、金银花15g、百合 15g、生地10g，水煎温服。进药三剂，安然入睡，余证亦轻，共服六剂而愈。(《聂惠民医案》)
医案二：虚烦证
王××，男，28岁。先患外感，身热不解，继而心烦殊甚，坐卧不安，辗转反侧，难于成眠，心中愤愤而无可奈何，全家惶惶，因来医治。其脉数而苔黄，问其大便不秘，小便色黄。此为虚烦之证，为疏方：生山栀三钱、淡豆豉三钱。服药不久，心胸烦乱尤甚，继而上涌作吐，吐时一身出汗而病愈。(《伤寒挈要》)
医案三：夜啼
马×，女，6个月，1989年8月1日初诊。
代述：患儿平素夜卧安静，近三、四日夜啼，哭闹难止，不知何故?视其小儿发育正常，营养尚佳，进乳正常，二便通畅。舌尖红、苔淡黄，指纹略紫。证属心肺蕴热所致，拟清热养神之法。处方：生山栀6g、豆豉3g、甘草3g、炙鸡内金10g，三剂，水煎。每日一剂，分三次温服。药后夜卧安然无恙。(《聂惠民医案》)
[原文]
发汗若下之，而烦热胸中窒者，栀子豉汤主之。（77）
[提要]
热郁胸膈，气机不畅的证治。
[原文]
伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。（78）
[提要]
热扰胸膈，气血不利的证治。
[阐论]
这二条原文补充说明了栀子豉汤证的证候表现，从而得到全面的认识。
“发汗，若下之”说明汗下之后，热邪郁结胸膈，比上条病机又进了一层，故见“烦热、胸中窒”。胸属上焦，心、肺同居于中。心主血，肺主气。若火热之邪郁结胸膈，既能影响血分，亦能影响气分，而使病情发生不同的变化。“烦热、胸中窒”是郁热之邪，影响胸中气机不畅而成。烦，是指心烦；热，是指身热。表现为因热而烦，心烦特甚。胸中窒，是指胸部有堵塞不舒的感觉，并无疼痛之征。此症状说明本证不仅是郁热，而且有气机不畅。但邪郁只在气分，并未影响血分。郁热得宣，则气机自然畅达，诸证迎刃而解，治仍宜栀子豉汤，清宣郁热。
“伤寒五六日，大下之后，身热不去”，但不见恶寒，说明邪已化热入里。邪热入里，郁于胸膈，必见心烦懊憹等。本证所见“心中结痛”，乃火热郁于胸膈为甚，不仅影响气机不畅，而且影响血脉不利而致。所以心中结痛比之“胸中窒”更为严重。因其病因是火热郁结，故仍用栀子豉汤治疗。
火热郁于胸膈所表现的心烦、心中懊憹、胸中窒、心中结痛几个症状，可以看作是栀子豉汤证的轻、中、重不同类型，同时又是病邪逐步深入的反映。仲景对火热郁于心胸、影响气血则发为或胸中窒、或心中结痛，治疗仍以栀子豉汤清宣郁热，既不加香附、枳壳理气之品，亦不增丹参、郁金活血之品，此乃卓见非凡，足以供后人效法。
表邪入里，有多种途径，有传入本腑之蓄水、蓄血证；有传入阳明之白虎汤、承气汤证；有传入少阳之小柴胡汤证等不同证候表现的各种变证。本条所论为外邪入里、郁于胸膈而致。太阳受气于胸中，胸与表为近邻，故有“邪气传里必先胸”之说。心主血、肺主气，二者同居胸中，热扰胸膈，火郁不宣，可以影响气分，也可以影响血分，心肺皆可受累。77条火热之郁影响气分则气机不畅而致胸中窒。胸中窒塞包含了肺气不利，临证所见，肺炎患者常有此种表现。78条火热之郁不仅影响气分，而且影响血分，其气机不畅，血脉不利而致，心中结痛。此结痛不但有窒塞感，同时有疼痛感。故栀子豉汤证的变化是：“心中懊憹”(火热初郁) ——“胸中窒”(火郁气滞)——“心中结痛”(火郁血滞)，可见其病症由轻变重，病机由气及血，逐步加深的变化。临证所见病毒性心肌炎，表现为胸闷，胸前区痛，心悸等类似于此。据此笔者治疗肺炎、心肌炎之患者，常辨证加入栀子豉汤应用，可获良效。B05.3
栀子厚朴汤证
[原文]
伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。(79)
栀子十四个，擘 厚朴四两，炙，去皮
枳实四枚，水浸，炙令黄
上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。
[提要]
热扰胸膈兼腹满的证治。
[阐论]
“心烦”、“卧起不安”与76条的“虚烦”、“反复颠倒”词异而义相同。此证出现于伤寒下之后，可知为表邪内陷，热郁胸膈。“腹满”，即腹胀。本证没有大便秘结、腹痛拒按等腑实证，说明是热及脘腹，气机被郁。“卧起不安”形容虚烦、腹胀满之甚，已达卧起难安的程度。综上分析，此证为无形邪热郁结胸腹所致，火郁之邪已内涉阳明，病机已向深发展，故治以栀子厚朴汤清热宣郁，利气消满。
本方是栀子豉汤与小承气汤化裁的合方。因其腹满仅是气滞而无腑实，故取小承气汤而不用大黄泻下；又因其表邪化热入里
