|
乳腺癌新辅助治疗（NAT）能够提高乳腺癌早期患者的保乳率以及晚期患者的手术率，已经越来越广泛地应用于临床中。规范的影像学评估是乳腺癌NAT实施的重要保障。因此，影像医师有必要掌握乳腺癌NAT后的影像学改变及其病理基础，了解不同影像学检查的优势与局限性，合理利用影像方法准确评估NAT疗效。 乳腺癌新辅助治疗（neoadjuvant therapy，NAT）指的是未发现远处转移的乳腺癌患者，在外科手术治疗之前使用的乳腺癌全身系统性治疗。NAT 包括新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NAC）、新辅助靶向治疗及新辅助内分泌治疗。在临床实践中，NAT主要目的是对肿瘤进行降期，使不可手术的乳腺癌获得手术机会，使不可保乳的乳腺癌获得保乳机会，使部分不可保腋窝的乳腺癌获得保腋窝的机会。同时，NAT还可以对体内可能存在的微小转移灶提前治疗。乳腺癌NAT的最大目标在于早期清除体内可能的微小转移灶，进而提高患者的长期生存率。然而，目前研究结果显示，与术后实施的同一辅助化疗相比，NAC并未改善患者无病生存期和总生存期。病理学完全缓解（pathologic complete response，pCR）指原发灶无浸润性癌且区域淋巴结阴性。乳腺癌NAT后达到pCR者具有预后意义，临床将根据是否达到pCR调整后续辅助治疗方案。规范的病理学及影像学评估是乳腺癌NAT实施的重要基础和保障。因此，本文将重点介绍乳腺癌NAT后的影像表现，分析影像表现的病理基础，探讨不同影像检查对于NAT疗效的评估价值。 病理学改变是确定乳腺癌患者NAT反应的金标准。在乳腺癌NAT前，所有患者均需获得原发灶空心针病理学诊断和分子分型结果，对于区域淋巴结临床可疑阳性者，推荐活体组织检查明确淋巴结性质。NAT后肿瘤细胞退缩有两种模式，一种为向心性退缩，形成较原来肿块体积小的瘤灶。另一种为非向心性退缩，大体上肿块大小与治疗前无明显差别或较前缩小，但肿瘤细胞的密度发生了明显变化。 NAT后的组织学改变包括乳腺癌组织、非肿瘤性乳腺组织和腋窝淋巴结的改变。乳腺癌组织实质的改变表现为残余肿瘤细胞散在分布于纤维间质内，退缩不明显的肿瘤可表现为较大的片状癌巢。乳腺癌组织间质的改变表现为纤维化或间质纤维黏液样变，伴有数量不等的淋巴细胞、组织细胞、多核巨细胞等浸润，可见钙化形成及含铁血黄素沉着等；间质内也可伴有间质血管增生。非肿瘤性乳腺组织改变表现为可出现正常的终末导管‑小叶单位不同程度萎缩，这种改变可以在肿瘤或瘤床附近，也可广泛存在于整个标本中。腋窝淋巴结改变表现为腋下淋巴结萎缩变小，淋巴结转移性癌NAT治疗后的病理改变与肿瘤实质表现相似。 二、影像学评估乳腺癌NAT后的价值 影像学评估可无创地反映NAT前后乳腺癌组织形态、密度、血供及代谢的变化，并贯穿NAT实施的全过程。影像学评估包括治疗前基线检查时评估病变范围、治疗中期评估疗效、治疗后期评估残存病灶以及腋窝淋巴结情况。目前乳腺癌NAT评估仍按照实体瘤疗效评价标准1.1根据肿瘤最大径变化分为完全缓解、部分缓解、疾病稳定和疾病进展。美国放射学会将乳腺MRI对基线检查、治疗中期及治疗后期乳腺癌的评估推荐为最高等级，乳腺超声对腋窝淋巴结治疗前后的评估推荐为最高等级。《中国乳腺癌新辅助治疗专家共识（2019年版）》建议在NAT治疗前后进行超声、乳腺X线摄影及乳腺MRI评估。对于原发灶的评估，超声和乳腺X线摄影不可或缺，多数专家推荐乳腺MR检查，但对于需要降期保乳的患者，常规推荐乳腺MR检查。在NAT 治疗期间，推荐每2 个疗程通过超声和（或）乳腺MRI评估原发灶和区域淋巴结。 1.乳腺X线摄影的评估价值：乳腺癌NAT后乳腺X线摄影上的改变主要包括病灶形态密度及微钙化的改变。NAT后缓解的乳腺癌表现为病灶（肿块，不对称或结构扭曲）缩小，密度减低，病灶内的微钙化可减少、不变或增多。Adrada等分析了106例乳腺癌患者NAC前后病灶内钙化的改变，其中35例微钙化减少，病理证实完全缓解14例，部分缓解21例。笔者推测乳腺癌NAT后微钙化减少原因可能是化疗引起肿瘤细胞变性、坏死及凋亡，机体免疫应答，白细胞浸润，吞噬、消化和清除死亡的肿瘤组织及其代谢产物，钙化灶也随之被吞噬清理。因此，乳腺X线摄影上微钙化的减少可能提示乳腺癌NAT有效。乳腺癌NAT后微钙化减少、增多或不变均可见于获得pCR的患者，因此，微钙化不能提示癌灶残留，微钙化的范围也不能代表残留癌灶的范围。传统二维乳腺X线摄影对小病灶及致密性乳腺中非钙化的乳腺癌评估能力有限，应用乳腺断层融合成像可消除组织重叠效应，评估能力优于传统乳腺X线摄影。乳腺X 线摄影难以区分治疗引起的纤维化与残留癌，因此，乳腺癌NAT 后结构扭曲与毛刺不能提示癌灶残留。 2.乳腺超声的评估价值：常规乳腺超声通过肿瘤形态、回声及血流信号改变来评估乳腺癌NAT疗效，肿瘤的大小变化对预测肿瘤反应的灵敏度较高。Dobruch‑Sobczak等研究显示，乳腺癌NAC 后肿瘤回声改变提示NAC 有效，3个疗程NAC后，肿瘤回声仍为低回声提示疗效不佳。超声弹性成像通过组织硬度的变化来评估乳腺病变，NAC有效的患者组织硬度降低，无效的患者组织硬度变化不明显。乳腺超声造影可获得病灶血流灌注的变化，并通过拟合时间‑强度曲线对病灶进行定量评估。研究证实达峰时间鉴别NAC治疗反应良好组与无反应组具有较高的特异度。三维超声可反映乳腺病变的立体形态信息，对NAC后疗效的评估有较高的效能。然而，乳腺超声难以区分NAT引起的间质纤维化与残留癌，对乳腺癌pCR预测的灵敏度及特异度分别为60.8%和78.0%。因此，仍需功能成像如MRI及PET等对乳腺癌NAC效果进行早期判断。 3.乳腺MRI的评估价值：乳腺MRI具有多参数、多序列及功能成像优势，可评估肿瘤的形态学、血流动力学及组织功能代谢等改变。乳腺MRI评估NAC后残留癌的灵敏度为76%~92%，特异度为60%~89%，准确度为76%~90%。乳腺MRI评估残留癌的准确度高于乳腺X线摄影及超声。MRI主要通过病变形态学及大小、动态增强半定量或定量参数、ADC值及MRS等特征反映乳腺癌的NAT疗效。乳腺癌NAT后缓解的患者，MRI表现为病灶体积不变、缩小或消失，内部强化减弱或消失，内部强化不均，可出现坏死及出血，时间‑信号强度曲线类型由治疗前的流出型或平台型转变为上升型。此外，由于肿瘤细胞死亡，细胞密度减低，乳腺癌NAT 后缓解的患者还表现为DWI 信号减低，ADC值增加。乳腺MRI背景实质强化的定性及定量评估对于预测乳腺癌NAT疗效也具有一定价值。You等研究显示，人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）阳性乳腺癌患者在2 个疗程NAC后，健侧乳腺背景实质强化减低，提示治疗有效。乳腺癌NAT后数日MRS提示胆碱峰下降，并发生于肿瘤体积缩小之前，有助于早期检测肿瘤的治疗反应。MRI对乳腺癌NAC疗效的评估也具有局限性。如乳腺癌NAC后肿瘤内可出现间质血管增生，在MRI上表现为强化病灶，造成假阳性诊断；抗血管生成药物破坏肿瘤血管，MRI上表现为肿瘤强化减低，造成假阴性诊断。另外，MRI对于不同分子亚型乳腺癌NAT后残留癌评估的准确度也有差异，对三阴性乳腺癌及HER2阳性乳腺癌评估较激素受体阳性乳腺癌的准确度高。 4.PET的评估价值：PET/CT可通过早期观察肿瘤代谢变化预测NAT疗效，有助于指导个体化治疗。标准摄取值（standard uptake value，SUV）是反映肿瘤代谢情况的半定量指标，SUV值下降提示NAT有效。NAT治疗后8 d内，肿瘤体积缩小之前即可出现18F‑FDG摄取下降，PET对残余癌检出的灵敏度为75%~90%，特异度为74%。研究证实预测乳腺癌不同分子亚型达到pCR的SUV值不同。因此，有必要根据不同分子亚型乳腺癌制定不同的诊断标准。PET/MRI可以反映组织形态、代谢及功能变化，软组织分辨率较高，可用于乳腺癌NAT疗效评估。Cho等研究显示，18F‑FDG PET/MRI可以在1个NAC疗程后预测非pCR乳腺癌患者。 1.缺乏准确的残留癌灶预测手段：虽然影像检查能够。测定肿瘤大小，但其与最终病理学检查测定的大小仅中等相关，NAT后瘤床内纤维化、间质血管增生，残留导管内癌等均会影响影像医师对残留病灶的判断。目前乳腺MRI上病灶内有无强化是判定有无残留癌公认的定性标准，但仍存在一定量的假阳性及假阴性。其他的影像定性及定量特征如乳腺X线摄影上微钙化的变化，超声弹性评分及灌注参数，MRI上乳腺背景实质强化、ADC值、灌注参数、MRS胆碱峰变化，PET上SUV值的变化等对于乳腺残留癌的评估的泛化性能仍需进一步探究。 2.缺乏有效的评估NAT后腋窝淋巴结转移的方法：乳腺癌NAT后，腋窝淋巴结通常萎缩，内部结构显示不清，给NAT后腋窝淋巴结的影像评估造成了一定的困难。近期研究证实结合超声、MRI特征及分子分型等征象有助于腋窝淋巴结NAT后的残留评估。但目前尚缺乏准确可靠的NAT后淋巴结无创评估的手段，大部分乳腺癌伴淋巴结转移的患者NAT后仍采用腋窝淋巴结清扫降低复发率。 3.缺乏乳腺癌NAT影像评估规范化报告指南：乳腺癌NAT患者的影像表现与诊断性及筛查性报告不同。对于乳腺癌NAT患者，影像医师需与基线比较，逐层对比，逐个病灶对比，并报告肿瘤退缩方式，测量瘤床大小、强化灶的大小以及其他一些定量参数等，规范化的NAT报告书写有助于临床医师更准确地评估乳腺癌NAT疗效，并采用个体化的治疗方式。 4.缺乏早期预测乳腺癌NAT疗效的方法：乳腺癌NAT后，仅有<30%的患者达到pCR，约5%的患者NAT后进展。因此，若能在乳腺癌NAT前，预测治疗反应，筛选出NAT无效的患者，将有助于临床筛选合适的乳腺癌患者进行治疗，避免部分患者NAT后因病灶进展失去手术机会。目前研究显示，基于乳腺X线摄影、乳腺超声、乳腺MRI及PET的影像组学特征及深度学习模型能够对乳腺癌NAT疗效进行早期预测，但模型的泛化效能仍然有待证实。 综上所述，目前国内外关于乳腺癌NAT影像评估的研究样本量较小，多为单中心、回顾性研究，所得结论泛化效能有待进一步研究证实。未来，可通过构建多中心、大样本的乳腺癌数据库，并实施前瞻性研究，探究不同影像检查对于乳腺癌NAT疗效预测价值，联合临床及病理特征，建立泛化性能高且准确度高的乳腺癌NAT疗效预测模型。还可以利用人工智能的方法进一步挖掘病灶特征，建立稳定高效的乳腺癌NAT 疗效及生存情况预测模型，以便临床广泛使用。 志谢 中华医学会放射学分会乳腺学组和江苏恒医药股份有限公司对本栏目给予大力支持 参考文献（略） 经全国继续医学教育委员会批准，本刊开设继教专栏，每年从第1期至第10期共刊发10篇继教文章，文后附5道单选题，读者阅读后可扫描标签二维码答题，每篇可免费获得Ⅱ类继教学分0.5分，全年最多可获5分。 参与方式：（1）订阅或购买纸质期刊；（2）中华医学会读者俱乐部会员或期刊年卡会员，且在会员有效期内。获取纸质期刊或电子期刊后，通过扫描插页中的二维码（一刊一码，不可复用），按照系统指示操作完成答题。 单项选择题 1. 以下关于乳腺癌NAT后病理学改变的描述，错误的是（ ） A.乳腺癌NAT后，肿瘤细胞有向心性退缩和非向心性退缩两种模式 B.乳腺癌NAT后，乳腺癌间质可出现纤维化或黏液样变，可见钙化形成及含铁血黄素沉着等 C.pCR指原发灶无浸润性癌且区域淋巴结阴性 D.pCR指原发灶既无浸润性癌，也无导管原位癌，且区域淋巴结阴性 2. 以下关于乳腺X线摄影评估乳腺癌NAT的描述，错误的是（ ） A. 乳腺癌NAT有效的患者可表现为病灶（肿块，不对称或结构扭曲）缩小，密度减低 B. 乳腺癌NAT有效的患者可表现为钙化减少、不变或增多 C. 乳腺癌NAT后，病灶内微钙化灶的范围代表了残留癌灶的范围 D. 乳腺癌NAT后，病灶内微钙化减少、增多或不变均可见于获得pCR患者 3. 以下关于超声评估乳腺癌NAT描述，错误的是（ ） A.常规乳腺超声通过肿瘤形态、回声及血流信号改变来评估乳腺癌NAT疗效 B.超声弹性成像通过组织硬度的变化来评估NAT疗效 C.NAT有效的患者组织硬度增加，无效的患者组织硬度变化不明显 D.乳腺超声不易区分NAT引起的间质纤维化与残留癌 4. 以下关于MRI评估乳腺癌NAT疗效的描述，错误的是（ ） A.美国放射学会将乳腺MRI对基线检查、治疗中期及治疗后期乳腺癌的评估推荐为最高等级 B.乳腺癌NAT后缓解，MRI表现为病灶内部强化不均匀，可出现坏死及出血，病灶体积缩小或消失，强化减弱或消失，时间‑信号强度曲线类型由治疗前的流出型或平台型转变为上升型 C.乳腺MRI背景实质强化的定性及定量评估对于预测NAT疗效具有一定价值 D. 乳腺癌NAT 后缓解的患者表现为DWI 信号减低，ADC值减低 5. 以下关于影像学方法评估乳腺癌NAT的论述，错误的是（ ） A.目前已具备与病理残留癌范围评估的一致的影像手段 B.缺乏有效的评估NAT后腋窝淋巴结转移的影像方法 C.缺乏乳腺癌NAT影像评估规范化报告指南 D.缺乏早期预测乳腺癌NAT疗效的方法 |
|
|
来自： 昵称42715024 > 《乳腺》
