中国首部“纤维肌痛”康复指南，解答20个重要问题！

*仅供医学专业人士阅读参考

康复治疗是纤维肌痛的基础及主要治疗！

纤维肌痛又称纤维肌痛综合征，是一种以慢性广泛性肌肉骨骼疼痛为特征，经常伴有疲劳、无恢复性睡眠、认知障碍、抑郁和焦虑的疾患。其在普通人群中的患病率高达2%~4%，是第三常见的肌肉骨骼相关疾患，发病率仅次于腰痛和骨关节炎。

既往纤维肌痛的多部管理指南均明确提出，纤维肌痛的治疗以非药物治疗为主，药物治疗适用于存在严重疼痛或睡眠障碍的患者；如上述方法无效或患者功能严重障碍，需采取包括药物治疗和非药物治疗的综合治疗。

康复治疗是最重要的非药物治疗，但我国迟迟未有针对中国纤维肌痛的循证康复指南，不利于我国纤维肌痛临床康复的规范化。幸运的是，最近我们迎来了一个好消息：2022年1月，国内首部《中国纤维肌痛康复指南（2021）》正式发表！

该指南由梁东风教授和叶超群教授牵头，北京医学会物理医学与康复分会、中华医学会心身医学分会心身风湿协作学组合作，组织包括治疗方法学专业人员在内的多学科专家，按照循证指南制订程序，并运用分级的评估、制定及评价（GRADE）方法制订。

针对纤维肌痛康复原则、康复评定和康复治疗的20个问题，该指南都提出了相应的推荐意见，旨在为康复科和风湿免疫科医生、物理治疗师及相关从业者的纤维肌痛康复实践提供最佳依据。

康复原则：个体化、循序渐进、多学科协作

Q

问题1：纤维肌痛患者的康复应遵循什么原则？

▎意见1：推荐纤维肌痛患者进行个体化、循序渐进的、多学科协作的综合康复治疗（1B）。

纤维肌痛是慢性心身疾病，影响全身多个系统，且无法治愈。纤维肌痛诊断与治疗指南、共识一致指出，纤维肌痛应尽早明确诊断。

个体化：确诊后需立即对患者进行全面康复评价，明确对患者影响最大最严重的症状，以及疼痛强度、功能、情绪、疲劳、睡眠障碍，结合患者具体情况制定个体化治疗方案。

循序渐进：遵循循序渐进原则，首先采用教育和运动干预，教育重在培养患者积极参与的自我管理策略；有氧运动和力量练习是运动治疗的基础。伴有情绪障碍、应对策略不足、对教育和运动康复反应不佳的患者，可采用认知行为疗法。

药物适用于严重疼痛或睡眠障碍、康复治疗效果差者；美国食品药品监督管理局（FDA）批准和不同国家纤维肌痛管理指南共同推荐的药物有普瑞巴林、度洛西汀和米那普仑，小剂量阿米替林、曲马多、环苯扎林也在一些纤维肌痛治疗指南中被推荐。

多学科协作：对于严重功能障碍者，应采取康复治疗和药物治疗相结合的多学科协作治疗，即包括风湿、疼痛、心理、营养和康复专业的多学科协作小组在全面评估各种治疗方法的益处和风险、患者喜好和合并症后，制定系统的循序渐进的康复计划。

诊断依据：2016年ACR标准

Q

问题2：纤维肌痛的诊断依据是什么？

▎意见2：推荐依据2016年美国风湿病学会（ACR）对2010/2011年纤维肌痛诊断标准的修订版进行纤维肌痛诊断（1B）。

2016年对ACR 2010/2011年纤维肌痛诊断标准的具体修订为：

当患者的临床表现满足以下前3条时，则可诊断纤维肌痛：

①弥漫性疼痛指数（WPI）>7分和SSS≥5分；或WPI为4~6分且SSS>9分；

②广泛性疼痛，即5个区域中至少有4个区域出现疼痛，其中颌部、胸部、腹部的疼痛不包含在广泛性疼痛定义内；

③症状持续相同水平在3个月以上；

④即使存在其它疾病，纤维肌痛的诊断也是有效的，纤维肌痛的诊断不排除其他临床重要疾病的存在。

其中WPI是指过去1周内全身19个部位（5个区域）中出现疼痛数量的积分，每个部位出现疼痛记1分（总分19分）；SSS是指过去1周内3个主要症状（疲劳感、睡醒后仍觉困乏、认知症状）严重程度评分（0=无问题；1=轻度，轻微或间断出现；2=中度，经常出现和/或中等水平；3=重度，持续出现影响生活）的总分（0~9分）加上过去6个月内3个主要症状（头痛、下腹疼痛或绞痛、心情压抑）发生情况（0=否；1=是）的总和（0~3分）。

表1 WPI

目前，2016修订版纤维肌痛诊断标准尚未得到 ACR批准，其信效度仅在韩国患者中进行了验证。研究显示，其敏感性和特异性分别为93.1%和90.7%；阳性预测率为90.0%，阴性预测率为93.6%。且此版较2010版应用更为简便，已广泛应用于临床。

康复评定：严重性、情绪、功能、生活质量的评价方法

Q

问题3：纤维肌痛疼痛评定的内容和方法？

▎意见3：建议采用目测类比法（VAS）评分对过去1周及过去24h两个时间段内的疼痛程度进行评价，必要时依据1990版ACR标准对压痛点进行评价（2C）。

Q

问题4：纤维肌痛患者疾病的严重性采用什么方法评价？

▎意见4：推荐采用纤维肌痛严重程度（FS）积分评价纤维肌痛患者疾病的严重性（1C）。

使用FS积分可以为纤维肌痛诊断提供指导，并能评价其严重程度及其改善情况。

与非纤维肌痛患者相比，FS积分最好的临界值为10时，敏感性为94%，特异性为91%，96%的阳性预测率，87%的阴性预测率，阳性似然比为10.1，且FS积分简单实用易于操作。

Q

问题5：纤维肌痛患者情绪采用什么方法评价？

▎意见5：建议采用贝克抑郁量表（BDI）、贝克焦虑量表（BAI）对患者情绪进行评价（2D）。

Q

问题6：纤维肌痛患者功能与活动采用什么方法评价？

▎意见6：建议采用2009修订版纤维肌痛影响问卷（FIQR）评价纤维肌痛患者功能（2C）。

FIQR已成为评价纤维肌痛患者的功能和总体影响的最常用工具，且得到充分验证。它包含症状、症状对过去1周日常生活的影响及总体影响3个部分共21个问题，各问题均利用VAS评价，最高100分。

计算方法为：FIOR总分=功能总分÷3+总体影响总分+症状总分÷2。

Q

问题7：纤维肌痛患者生活质量采用什么方法评价？

▎意见7：建议采用SF-36简明健康问卷对纤维肌痛患者生活质量进行评价（2D）。

康复治疗：6个方面的治疗与辅助治疗

指南对康复治疗的推荐包含患者教育、运动治疗、物理因子治疗、针刺治疗、按摩治疗、认知行为及心理干预6个方面。

1、患者教育

Q

问题8：教育在纤维肌痛康复中有什么作用？

▎意见8：推荐患者教育作为纤维肌痛的首选基础治疗（1C）。

患者教育是纤维肌痛的首选基础治疗，教育的目的是帮助患者正确认识并积极乐观地对待疾病，使其明确治疗目标是减轻症状、维持功能、改善生活质量，从而提高其对疾病的自我管理能力。

教育内容包括：疾病知识、治疗计划与策略、预期结局、自我管理；自我管理具体包括疼痛应对、改善睡眠卫生、科学运动、合理饮食（纤维肌痛患者可采用低碳水化合物、富含蛋白质、维生素、矿物质、营养全面的饮食）、药物治疗和非药物治疗。

2、运动治疗

在运动治疗方面，指南推荐了有氧运动、肌力练习、灵活性练习、联合运动、太极拳和水中运动。

Q

医学界：有氧运动对纤维肌痛患者有什么作用？

▎意见9：推荐纤维肌痛患者进行长期规律、适度的有氧运动，可采取散步、慢跑、骑自行车和舞蹈等项目（1C）。

长期规律、适度的有氧运动又称耐力运动，主要作用是控制血糖、调节血压、改善血液循环、增强代谢、提高心肺功能、调节情绪、促进脑啡肽分泌。

指南推荐患者根据自己的环境条件、个人喜好选择合适的有氧运动，运动强度从最初的小强度（小于30%的心率储备）-中等强度（40%~59%的心率储备）逐步增加到大强度（60%~89%的心率储备）。时间从10min/d到总共30~60min/d；频率从1~2次/周过渡到3~5次/周。

Q

问题10：肌力练习对纤维肌痛患者的影响？

▎意见10：推荐纤维肌痛患者进行长期规律、循序渐进的全身大肌群的力量练习（1B）。

肌肉力量练习的主要作用包括提高肌力、肌肉耐力和改善肌肉形态，与有氧运动一起构成纤维肌痛非药物管理的基础。

指南建议肌力练习采取利用弹力带、哑铃或体重的中高负荷的全身大肌肉群的抗阻练习，练习部位包括四肢和躯干，练习负荷从40%~80%的最大肌力（1RM）逐渐增加到60%~80%的1RM，从4~5个/组增加到8~12个/组，从每次1组逐步增加到重复2~4组，组间至少休息2~3min。

如为改善肌耐力，则练习负荷不超过1RM的50%，重复15~25个/组，每次重复2组，组间间歇稍短，练习频率至少2~3次/周。

Q

问题11：灵活性练习对纤维肌痛患者的影响？

▎意见11：建议灵活性练习作为纤维肌痛的康复方法（2D）。

考虑到灵活性是身体的基本素质，是机体稳定性和力量的基础，且灵活性练习简便易行、不受时间地点限制，常作为其他运动的准备和放松活动。因此，灵活性练习可应用于纤维肌痛患者的康复。练习方法为躯干、四肢肌肉拉伸，最初每个持续30s，逐步增加到每个持续60s，重复2~4个。

Q

问题12：纤维肌痛患者可以采取几种运动联合应用吗？如何联合应用？

▎意见12：推荐纤维肌痛患者采取联合运动方式进行运动治疗（1C）。

耐力、力量、灵活性均是机体的基本素质，有氧运动和力量练习是运动治疗的基础。美国运动医学学院指南对纤维肌痛患者采取联合运动进行了具体推荐：

有氧运动从1~2次/周逐步增加到2~3次/周，力量练习2~3次/周，2次练习间隔48h；灵活性练习从1~3次/周逐步增加到5次/周，安排在准备活动和放松活动后进行，10min/次。

因此，建议采取有氧运动联合力量练习作为运动治疗的基础，灵活性练习在准备和放松活动后进行。

Q

问题13：太极拳对纤维肌痛患者有什么作用？

▎意见13：建议太极拳作为纤维肌痛患者的康复干预方法（2C）。

太极拳是中国民族传统运动疗法，包括特定的身体活动和呼吸练习。其促进纤维肌痛患者康复的机制与抑制β-肾上腺素能受体的交感神经系统信号传导，调节糖皮质激素受体的敏感性、增加抗炎性糖皮质激素受体的信号传递而发挥抗炎作用有关。

Q

问题14：水中运动对纤维肌痛患者的作用是什么？

▎意见14：建议有条件的纤维肌痛患者进行水中运动或水疗（2C）。

不同形式的水疗包括水中结合或不结合运动、矿泉水或热水浴（矿泉水或热水、温泉治疗、海水疗法、热疗、胶体、天然治疗气体）、热疗（矿泉浴、泥敷疗法和热水浴）均明显改善纤维肌痛患者VAS评分、压痛点数量、FIQ评分和健康相关生活质量，尤其是疼痛改善可以保持到随访结束。

水中运动和地面运动均对纤维肌痛有益，且各有所长。土耳其物理医学与康复学会推荐患者选择依据患者个人喜好、环境的利用、锻炼的依从性等来选择地面还是水中治疗。

3、物理因子治疗

Q

问题15：低能量激光对纤维肌痛患者有什么影响？

▎意见15：建议低能量激光作为疼痛严重的纤维肌痛患者的辅助治疗（2C）。

低能量激光（LLLT）通过光化学反应改变细胞膜通透性，增加信使 RNA积累，促进细胞增殖而改变细胞功能、促进组织愈合；通过与细胞色素C氧化酶反应、增加三磷酸腺苷的产生并降低活性氧水平，从而减轻细胞炎症和死亡。

Q

问题16：经颅磁刺激、经颅电刺激对纤维肌痛患者有什么影响？

▎意见16：建议有条件的纤维肌痛患者在病情严重时采用经颅磁刺激、经颅直流电刺激进行治疗（2C）。

无创神经调控技术经颅磁刺激和经颅直流电刺激分别利用脉冲磁、直流电经颅重复刺激特定的脑区域而达到治疗作用。M1区刺激与有氧运动结合时，能产生更持续的改善疼痛和生活质量的效果。

此外，针刺治疗和按摩治疗也作为纤维肌痛患者的辅助治疗手段受到指南推荐。

4、针刺治疗

Q

问题17：针刺对纤维肌痛患者有什么影响？

▎意见17：建议针刺作为纤维肌痛患者的辅助治疗（2C）。

5、按摩治疗

Q

问题18：按摩对纤维肌痛患者有什么影响？

▎意见18：建议按摩作为纤维肌痛患者的辅助治疗（2C）。

6、认知行为及心理治疗

Q

问题19：认知行为治疗（CBT）对纤维肌痛患者的作用包括哪些？

▎意见19：推荐具有抑郁、焦虑症状的患者进行CBT（1B）。

CBT较非药物治疗在改善纤维肌痛的关键症状和残疾方面具有短期和长期优势，较药物治疗在应对疼痛策略上具有优势。

Q

问题20：正念治疗对纤维肌痛患者有什么影响？

▎意见20：建议正念治疗作为纤维肌痛的辅助治疗（2B）。

基于正念和接纳的干预方法包括基于正念的减压疗法（MBSR）、基于正念的认知疗法（MBCT）、解决人与其内在经历之间关系的接纳与承诺疗法（ACT）等。其目的是培训参与者有意识地以开放的、非判断性的态度观察思想、情感和身体感觉，包括正念训练，例如身体扫描、坐和行走正念，正念瑜伽运动等。 

MBCT改编自MBSR，对易于产生负面思想的抑郁患者进行教育，以此替代基于MBSR的某些内容来防止复发性抑郁。

而ACT旨在专注于其他认知技能，例如参与者定义和阐明不同生活领域中的价值观，确定体现这些价值观的可实现目标，以及根据已确定的人生目标规划未来的能力。

小结

本文是依据WHO指南制订规范和国际标准制订的我国第一部纤维肌痛康复指南，对纤维肌痛康复评价、康复干预相关的共20个重要问题进行了基于循证医学证据的推荐， 对促进我国纤维肌痛康复的规范化具有积极意义。但在临床康复中使用本指南时需结合实际情况进行。

此外，由于研究数量少或研究质量不高，目前关于手法治疗、作业治疗、振动、高压氧治疗等尚无法形成推荐意见，还有待临床进一步研究。

参考文献：

[1]中国纤维肌痛康复实践指南制订工作组等. 中国纤维肌痛康复指南（2021）. 中华物理医学与康复杂志，2022年1月第44卷第1期.

本文首发：医学界风湿免疫频道

本文作者：922