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吴凝轩说桂枝汤

 醉青YPS 2022-02-13

原文题目:闲话桂枝

原文作者:吴凝轩

本文所讲的桂枝,乃是伤寒论中桂枝汤的简称。桂枝汤的真义早经前人表白,不用在下再事饶舌。本文只算是闲话的性质,非敢好奇立异也。

太阳三纲鼎立的学说,现在已经根本摧毁了。寒伤营风伤卫的见解,也被认为是无谓的了。然而另外还有一件含糊的事,还没有得到彻底的解释。就是桂枝汤发汗的问题。

桂枝汤的功用在伤寒论中有时称为解肌,也有时称为发汗,我们试举二条来比较一下:

“桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之,常须识此,勿令误也。”

照上面的条文看来,桂枝汤只能解肌,不能发汗。倘使逢到麻黄汤证应该发汗的时候,反把桂枝汤去解肌,那么说不定要闹出乱子了。

“伤寒,发汗已解,半日许,更烦,脉浮数者,更可发汗,宜桂枝汤。这里把桂枝汤用于桂枝证,又称做发汗了。可见桂枝汤的发汗,不可与麻黄汤的发汗混同立论(《外台秘要》及《名医别录》,有时麻黄亦称解肌。但研究《伤寒论》,常以经解经,不可妄参他书)。

在下认定发汗的意义,是要把体内过剩的水分,往皮肤外面排泄出去。如麻黄汤证,因寒郁皮毛,水毒不得宣泄,影响及于神经,则为一身尽疼。影响及于肺,则为喘息,这才需到发汗。汗出则水毒尽去,所以也可以说是逐水式的发汗。至于桂枝证,体内原没有过剩水分,而且汗腺也不闭塞,实在不合发汗的原则,只可称为解肌式的发汗

什么叫做解肌呢?丹波氏曰:“解肌者,解散肌表之邪气也。”这种空泛的注释,实在不足深取。我们要知道解肌的真义,须要从煮服法中,探寻出来。

我们在煮服法中,只看到许多“不汗”、“更汗”、“又不汗”、“更作服”。但是经文中不是告诉我们桂枝证实有汗的么?为什么在服药的时候,又变成了无汗了呢?即使说桂枝的目的是要在自汗之外,再加一层药汗(由药力发出来的汗,马培锋注:姜佐景对药汗有发挥,可参学),然后可以病除。那么试问同是汗液,同由汗腺而来,何者是自汗,何者是药汗?倘使不能辨别的话,那么怎样可以断定其为药汗,而可以不必尽剂呢?这真是解人难索了。

柯韵伯的注释颇为奇特,他说“前自汗乃卫中邪汗,服汤后反无汗,是卫中邪汗已尽,但谷气未充,精气未敷于营分耳。依前法,便精胜而汗却,药势促则病除矣。”他认定自汗是邪汗,桂枝汤服下去先把邪汗赶走了,便变为无汗,再服下去,把谷气充实起来,精气就能敷于营分,再来一身药汗,病就霍然而愈了。这样注释未免过于神秘。鄙见颇有不同,容我慢慢的说来。

我以为桂枝证的自汗,是局部之汗,白虎证的自汗,是遍身之汗(马培锋注:一家之言,可以参学,但不能作为应用经方桂枝汤、白虎汤的依据,桂枝汤也可以有周身汗出,但以上半身汗出多,阳明病的汗出亦然,最为重要者,以患者的怕冷、怕热鉴别是太阳或阳明,识别桂枝汤证或白虎汤证)

何以见得桂枝证的自汗是局部之汗呢?只要看汤煮服法中“遍身漐漐”四字,就可以知道。因为服汤以后,可以遍身漐漐,就可推想到未服汤时一定是局部淫淫。

桂枝汤的功用,就是把局部之汗,化为遍身之汗,服汤后的不汗,乃是不见遍身之汗,并不是连带未服汤前之局部的汗也没有了。虽然,同是汗也,为什么有遍身局部之异呢?这就须先行明白桂枝证的生理变态了。

我们要讨论桂枝汤证的病理,须要丢开了前人的议论。把桂枝汤内的药味做一个拆字式的探索(马培锋注:很有意思的解读学习法,只可借鉴,不能胶柱,毕竟桂枝汤是桂枝汤);

桂枝甘草

芍药甘草

甘草生姜大枣

桂甘:他们在大论里就是桂枝甘草汤。论曰:“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。”

恽铁樵氏释此条为真武汤之轻者,那是不对的。因为真武汤挟有水邪,此条则因发汗过多所致,非但无水,且有伤津之虑。《活人书》云:“悸者,动气也。”什么叫做动气呢?《伤寒今释》云:“发汗过多、血液衰少,心房大张大缩,以推持血压。”据此可知此条证是上部虚性充血、桂枝甘草汤是治上部虚性充血之方,并非为发汗而设。

徜使桂甘可以发汗的话,那么已经过汗,再发其汗,一定要大汗亡阳了。

芍甘:论曰:“……若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸……”为什么未服汤前,脚不得伸呢?因为下部贫血,血不养筋的缘故。芍甘二味能使下部血脉通畅,所以前人认定为是养血之品。凡是下部之病。如腹中痛疼、腹肌挛急,多是芍甘的主证。

甘姜枣:这三味一向被人轻视,前人注释汤方,多把他们等闲视之,和掮旗打伞的跑龙套相似,所以要找个满意的注释,十分困难,在下敝帚自珍。把敝意写上:大枣摄持胃中津液,甘草安肠,生姜温胃。

总之,这三味多是肠胃之药。这样看来,桂枝证的肠胃状况虽不敢说大虚,要亦不会实足健全罢?

综合以上三组药味看来,我们可以知道桂枝证的生理上变态原来是:

(一)上部虚性充血——桂枝甘草汤;

(二)下部贫血——芍药甘草汤;

(三)肠胃不健全——生姜甘草大枣。

换句话说,一、二两项就是古人所说的营卫不和,第三项,古人谓之脾病。营卫不和是肌肉间的事,脾病则肌肉亦病,所以赖桂枝汤充实脾胃,调匀血运,也可以称为解肌了。

我们既然知道了解肌的意义,连带还可以知道桂枝汤中五种药味,多没有发汗的能力。因为桂枝汤的焦点是在于血运之不调匀,汗生于血,血运不匀。则充血之处有汗,而贫血之处无汗。桂枝汤的目的是要通调血脉,使畸形的局部的汗态,人于正常的遍身的汗态。换句话说,服汤后遍身漐漐的是血运调匀的结果。是由温覆和啜粥蒸发出来的,并不是桂枝汤真有发汗能力。

谢诵穆先生在他的《温病论衡》里说温病应该分为肺系的温病和肠胃系的温病,我对于桂枝汤证也有同样的感想。我以为麻黄汤证实肺系的太阳病,桂枝汤证乃是肠胃系的太阳病。

凡肠胃之病,实则阳明,虚则太阴,所以桂校证也可以说是外连太阳而内系太阴。要是不然的话,那么大论太阴篇中之桂枝汤,真要变成如舒诏所说的“不大合法”了。倘使时间应许,将来再写出来,请读者诸君指教。

现在借曹师颖甫的一个医案,来结束闲话罢。“湖北叶君住霞飞路,大暑之夜,游大世界屋顶花园,披襟当风,兼进冷饮(此时由你快活,等会儿就有苦头来了)。不久,即觉恶寒头痛,急急回家,拥被就寝。适有客来,勉起应酬。夜半送客,头痛恶寒更甚(凉风、冷饮在内作怪)。自作紫苏、生姜煎服,虽得微汗,病仍不解(原不是发汗的事)。次晨邀师诊,病者两手臂汗出(局部之汗也),吐出绿色痰浊甚多(内系太阴)。因与桂枝汤加浮萍一剂愈。”(刊《中医新生命》)

马培锋注:学习桂枝汤,正如作者所言,还得从仲景原文入手学习,附仲景关于桂枝汤全文。

伤寒论方

1、桂枝汤 5味 

桂枝三两。去皮 芍药三两 甘草二两。炙 生姜三两。切 大枣十二枚。擘

 上五味。㕮咀三味。以水七升。微火煮取三升。去滓。适寒温。服一升。服已。须臾啜热稀粥一升余。以助药力。温覆令一时许。遍身漐漐。微似有汗者益佳。不可令如水流漓。病必不除。若一服汗出病差。停后服。不必尽剂。若不汗。更服依前法。又不汗。后服小促其间。半日许。令三服尽。若病重者。一日一夜服。周时观之。服一剂尽。病证犹在者。更作服。若汗不出。乃服至二三剂。禁生冷粘滑肉面五辛酒酪臭恶等物。

金匮要略方

90、桂枝汤 5味 桂枝三两,去皮,芍药三两,甘草二两,炙,生姜三两,大枣十二枚

 右五味,剉,以水七升,微火煮取三升,去滓。

辨太阳病脉证并治(上)第五

12、太阳中风。阳浮而阴弱。阳浮者。热自发。阴弱者。汗自出。啬啬恶寒。淅淅恶风。翕翕发热。鼻鸣干呕者。桂枝汤主之。

13、太阳病。头痛。发热。汗出。恶风。桂枝汤主之。

15、太阳病。下之后。其气上冲者。可与桂枝汤。方用前法。若不上冲者。不得与之。

17、若酒客病。不可与桂枝汤。得之则呕。以酒客不喜甘故也。

18、喘家作桂枝汤。加厚朴杏子佳。桂枝加厚朴杏子汤

19、凡服桂枝汤吐者。其后必吐脓血也。

24、太阳病。初服桂枝汤。反烦不解者。先刺风池风府。却与桂枝汤则愈。

25、服桂枝汤。大汗出。脉洪大者。与桂枝汤。如前法。若形似疟。一日再发者。汗出必解。宜桂枝二麻黄一汤。

26、服桂枝汤。大汗出后。大烦渴不解。脉洪大者。白虎加人参汤主之。

28、服桂枝汤。或下之。仍头项强痛。翕翕发热无汗。心下满。微痛。小便不利者。桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

辨太阳病脉证并治(中)第六

42、太阳病。外证未解。脉浮弱者。当以汗解。宜桂枝汤。

44、太阳病。外证未解。不可下也。下之为逆。欲解外者。宜桂枝汤。

45、太阳病先发汗不解。而复下之。脉浮者不愈。浮为在外。而反下之。故令不愈。今脉浮。故在外。当须解外则愈。宜桂枝汤。

51、脉浮者。病在表。可发汗。宜麻黄汤。一法用桂枝汤

53、病常自汗出者。此为荣气和。荣气和者。外不谐。以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中。卫行脉外。复发其汗。荣卫和则愈。宜桂枝汤。

54、病人藏无他病。时发热。自汗出而不愈者。此卫气不和也。先其时发汗。则愈。宜桂枝汤。

56、伤寒不大便六七日。头痛有热者。与承气汤。其小便清者。一云大便青知不在里。仍在表也。当须发汗。若头痛者。必衄。宜桂枝汤。

57、伤寒发汗已解。半日许复烦。脉浮数者。可更发汗。宜桂枝汤。

63、发汗后。不可更行桂枝汤。汗出而喘。无大热者。可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

91、伤寒。医下之。续得下利。清谷不止。身疼痛者。急当救里。后身疼痛。清便自调者。急当救表。救里。宜四逆汤。救表。宜桂枝汤。

95、太阳病。发热汗出者。此为荣弱卫强。故使汗出。欲救邪风者。宜桂枝汤。

106、太阳病不解。热结膀胱。其人如狂。血自下。下者愈。其外不解者。尚未可攻。当先解其外。外解已。但少腹急结者。乃可攻之。宜桃核承气汤。后云解外宜桂枝汤

辨太阳病脉证并治(下)第七

162、下后。不可更行桂枝汤。若汗出而喘。无大热者。可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

164、伤寒大下后。复发汗。心下痞。恶寒者。表未解也。不可攻痞。当先解表。表解乃可攻痞。解表。宜桂枝汤。攻痞。宜大黄黄连泻心汤。

辨阳明病脉证并治第八

234、阳明病。脉迟。汗出多。微恶寒者。表未解也。可发汗。宜桂枝汤。

240、病人烦热。汗出则解。又如疟状。日晡所发热者。属阳明也。脉实者。宜下之。脉浮虚者。宜发汗。下之。与大承气汤。发汗。宜桂枝汤。

辨太阴病脉证并治第十

276、太阴病。脉浮者。可发汗。宜桂枝汤。

辨厥阴病脉证并治第十二

372、下利腹胀满。身体疼痛者。先温其里。乃攻其表。温里。宜四逆汤。攻表。宜桂枝汤。

辨霍乱病脉证并治第十三

387、吐利止而身痛不休者。当消息和解其外。宜桂枝汤。小和之。

辨可发汗病脉证并治第十六

5、太阳病。外证未解。脉浮弱者。当以汗解。宜桂枝汤。

6、脉浮而数者。可发汗。属桂枝汤。(一法用麻黄汤。)

7、阳明病。脉迟。汗出多。微恶寒者。表未解也。可发汗。属桂枝汤。

10、病人烦热。汗出即解。又如疟状。日晡所发热者。属阳明也。脉浮虚者。当发汗。属桂枝汤。

11、病常自汗出者。此为荣气和。荣气和者。外不谐。以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中。卫行脉外。复发其汗。荣卫和。则愈。属桂枝汤。

12、病人藏无他病。时发热自汗出而不愈者。此卫气不和也。先其时发汗则愈。属桂枝汤。

14、太阳病不解。热结膀胱。其人如狂。血自下。下者愈。其外未解者。尚未可攻。当先解其外。属桂枝汤。

18、太阴病。脉浮者。可发汗。属桂枝汤。

20、脉浮者。病在表。可发汗。属麻黄汤。(一法用桂枝汤。)

21、伤寒不大便六七日。头痛有热者。与承气汤。其小便清者。(一云大便青。)知不在里。续在表也。当须发汗。若头痛者。必衄。属桂枝汤。

22、下利腹胀满。身体疼痛者。先温其里。乃攻其表。温里。宜四逆汤。攻表。宜桂枝汤。

23、下利后。身疼痛。清便自调者。急当救表。宜桂枝汤发汗。

24、太阳病。头痛发热。汗出恶风寒者。属桂枝汤。

25、太阳中风。阳浮而阴弱。阳浮者。热自发。阴弱者。汗自出。啬啬恶寒。淅淅恶风。翕翕发热。鼻鸣干呕者。属桂枝汤。

26、太阳病。发热汗出者。此为荣弱卫强。故使汗出。欲救邪风。属桂枝汤。

27、太阳病下之后。其气上冲者。属桂枝汤。

28、太阳病初服桂枝汤。反烦不解者。先刺风池风府。却与桂枝汤则愈。

辨发汗后病脉证并治第十七

10、太阳病。初服桂枝汤。反烦不解者。先刺风池风府。却与桂枝汤。则愈。

11、服桂枝汤。大汗出。脉洪大者。与桂枝汤。如前法。若形似疟。一日再发者。汗出必解。属桂枝二麻黄一汤。

12、服桂枝汤。大汗出后。大烦渴不解。脉洪大者。属白虎加人参汤。

15、伤寒发汗。已解半日许。复烦。脉浮数者。可更发汗。属桂枝汤。

17、发汗后不可更行桂枝汤。汗出而喘。无大热者。可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

辨可下病脉证并治第二十一

41、阳明病。脉迟。虽汗出。不恶寒者。其身必重。短气。腹满而喘。有潮热者。此外欲解。可攻里也手足濈然汗出者。此大便已鞕也。大承气汤主之。若汗出多。微发热恶寒者。外未解也。桂枝汤主之。其热不潮。未可与承气汤。若腹大满不通者。与小承气汤微和胃气。勿令至大泄下。

辨发汗吐下后病脉证并治第二十二

25、服桂枝汤。或下之。仍头项强痛。翕翕发热。无汗。心下满微痛。小便不利者。属桂枝去桂加茯苓白术汤。

26、太阳病。先发汗不解。而下之。脉浮者。不愈。浮为在外。而反下之。故令不愈。今脉浮故在外。当须解外则愈。宜桂枝汤。

36、伤寒大下之。复发汗。心下痞。恶寒者。表未解也。不可攻痞。当先解表。表解。乃攻痞。解表。宜桂枝汤。用前方。攻痞。宜大黄黄连泻心汤。

45、太阳病。下之后。其气上冲者。可与桂枝汤。若不上冲者。不得与之。

50、伤寒不大便六七日。头痛有热者。与承气汤。其小便清者。(一云大便青。)知不在里。仍在表也。当须发汗。若头痛者。必衄。宜桂枝汤。

55、伤寒医下之。续得下利。清谷不止。身疼痛者。急当救里。后身疼痛。清便自调者。急当救表。救里。宜四逆汤。救表。宜桂枝汤。

67、下后不可更行桂枝汤。汗出而喘。无大热者。属麻黄杏仁甘草石膏汤。

金匮要略17 呕吐哕下利

36、下利,腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。

金匮要略20 妇人妊娠病

1、师曰:妇人得平脉,阴脉小弱,其人渴,不能食,无寒热,名妊娠,桂枝汤主之。于法六十日当有此证,设有医治逆者,却一月加吐下者,则绝之。

金匮要略21 妇人产后病

8、产后风,续之数十日不解,头微痛,恶寒,时时有热,心下闷,干呕汗出,虽久,阳旦证续在耳,可与阳旦汤。即桂枝汤。


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