【原】四百一十二、大便稀软、先硬后软

经方常见疾病治症：大便稀软、先硬后软

【辩证诊断】

1、利者，泻稀粪也。大便滑溏，亦近乎利。清谷者，食谷不化，清粪中带有谷也。胃主容纳，脾主磨化。胃气降则善纳，脾气升则善磨。脾阳下陷，不能磨化食谷，中气凝滞，水不能由小肠化入膀胱，遂入大肠而为下利。无病之人，三焦相火、小肠丙火升于脾土之下，中气强旺，故脾经不陷。肝阳上达，疏泄之气畅，故小便通调，而大便不溏。此病虽脾经不升之过，而肝肾二经亦有连带之过。肝经之过，在不能疏泄水气，故湿停而脾陷。(温达肝阳。)肾经之过，在不能封藏相火，故火泄而脾陷也。(降胆敛肺，以藏相火。)如无他经关系，只温燥脾土。

2、二便之输送，全由肝木疏泄之气主之。疏泄太过，则泻利而便多；疏泄不足，则闭癃而便难也。因热因寒，皆能病此，随病治之。(热则滋润脾肝，寒则温暖肾肝。)

3、人身相火之气，燔灼不及，则现下寒、肾寒、脾胃衰弱、二便不固等病。燔灼不及者，相火的本气少也。相火无燔灼太过之病，有相火不降之病。相火降于水中，水中有火，则生元气。相火不降，则燔灼于外，而发烧热也。外之烧热愈大，内之相火愈少也。

4、凡大便溏而频数，则夜晚腹胀必然加剧。

【辩证治则】

1、病气虚、胃虚者，乃身子羸弱，饮食不进，或大便溏泄、小便艰涩。方用人参一两，茯苓三钱，白术五钱，陈皮一钱，甘草一钱，泽泻一钱，车前一钱，水煎服。不愈者，兼服八味丸以补土母，盖八味丸最能实大肠利膀胱也。

2、大便先鞭后溏，就是湿太盛了。免疫系统、抵抗力、营养都是来自于中焦。伤寒入里化热，胃就虚掉了，热就是发炎，炎一定往上走，所以有后来变成脑膜炎等。人的身体是密闭的腔，热力往上走，胃就缩小，脾脏就横逆过来，脾湿就过来了，就堵在这了，所以刚开始大便是硬的，后来大便是溏的。大便只要有溏，里面一定有湿，不要用大承气汤，可以考虑五苓散。

3、小便不利，口干，但头汗出，往来寒热，心烦，大便稀软，柴胡桂枝干姜汤。

4、如泻病，止用车前子一两饮之，即止水泻是也，不必更加别药，以分消之也。

5、（1）大便溏，如果有少阳证，还是用小柴胡汤。

（2）大便不规则：当归四逆汤。

6、（1）大肠不通，口渴而小便黄者，阳明之燥结也。宜加味承气汤。

（2）大便不通，口和而小便清者，脾寒气凝结也。宜加味理中汤。

（3）大便溏泄，其色青白完谷者，脾经寒湿气也。宜加味胄苓汤。

（4）大便溏泻，其色浊垢胶腻者，肠中之湿热也。宜清热涤肠汤。

（5）大便溏泻，必在五更时分者，肾寒而侮脾也。宜加味四神丸。

（6）大便完谷，食入即刻利出者，肺热而暴注也。宜泻肺止利汤。

（7）便泻赤白，下部逼胀难通者，湿热郁为痢也。宜加减芍药汤。

（8）便痢纯赤，或见口渴溺赤者，热结在血分也。宜地榆白头汤。

（9）下痢纯白，但见里急下重者，热郁在气分也。宜膏芩清痢散。

（10）下痢禁口，其人饮食不纳者，邪热伤中气也。宜人参开禁汤。

（11）大便久痢，诸药不能禁止者，寒热之错杂也。宜姜连四神丸。

7、当患者腹泻、不是水样泻，又感觉排便不尽时，用芍药。

8、大便先硬后溏，小便不利，手脚心出汗而其他地方无汗，就是胃虚了，甘草干姜汤或者吴茱萸汤加减。比较严重一点的胃虚寒，用理中汤，最严重的人之将亡，用茯苓四逆汤。

【辩证比较】

1、（1）人参汤：胸中痞，心下按之硬，胸腹或腰脚冷，小便频数，大便下利，或鹜溏(不成形之便)，或心腹痛、或胸痹、或喜唾，胸中心下不适者，乃人参汤证。此乃中焦寒冷，胃上之寒饮不散，胃阳衰而腐磨无力，因致胸中，心下之患。故霍乱、吐泻而不渴之类，均因脾胃运化无力，应以见证对察之。

（2）此证虽以心下痞硬为主，然腹状同大柴胡汤等证不同。虽无力而胀满，但按之不引痛，脐下益觉无力。

2、（1）甘草干姜汤：厥逆、口干；唾涎沫、尿频、遗尿、手足冷等。

（2）甘草干姜汤加茯苓、白术则为甘姜苓术汤（肾着汤），以从腰至脚重度发凉、尿频而量多为应用指征。

（3）甘草干姜汤加白术、人参则为人参汤，用于具有食欲不振、食后胃胀满、口中唾液积聚、尿频而量多、大便软溏等症状，而有手足冷者。

【经典回顾】 

1、问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言。何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮则为风，大则为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病征象桂枝，因未加附子参其间，增桂令汗出亡阳固也。厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤。夜半阳气退，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸。以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。

2、凡用栀子豉汤，病人旧微溏者，不可与服之。

3、太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，先此时自极吐下者，与调胃承气汤。若不尔者，不可与。但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡汤证，以呕，故知极吐下，故知也。

4、伤寒八九日，风湿相搏，身体烦疼，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便溏，小便自利者，桂枝附子去桂加白术汤主之。

5、阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初鞭后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。

6、阳明病，潮热，大便已鞭者，可与大承气汤，不鞭者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤。汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转失气者，此但初头鞭，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。

7、阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，小柴胡汤主之。

8、阳明病，下之，心中懊恼而烦，胃中有燥屎者，可攻，腹微滿，初头鞭，后必溏，不可攻之，若有燥屎者，宜大承气汤。

9、得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下鞭，至四五日，虽能食，以小承气汤少少与，微和之，令小安，至五六日，与小承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头鞭，后必溏，未定成鞭，攻之必溏，须小便利，屎定鞭，乃可攻之，宜大承气汤。

10、脉沉小迟，名脱气，其人疾行则喘渴，手足逆寒，腹满，甚则溏泄，食不消化也。

11、师曰：热在上焦者，因咳为肺痿；热在中焦者，则为坚；热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通。大肠有寒者，多鹜溏；有热者，便肠垢。小肠有寒者，其人下重便血；有热者，必痔。

12、心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿；肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通；肺水者，其身肿，小便难，时时鸭溏；脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难；肾水者，其腹大脐肿，腰痛不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。

13、师曰：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿。少阳脉卑（疑是衰），少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。

14、黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之。膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸。其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也，腹满者难治，用硝矾散主之。