【原】【文献快递】立体定向放射外科治疗Rathke裂囊肿:国际多中心研究

《Journal of Neurosurgery》2022 年2月11日 在线发表美国、捷克、西班牙的Douglas Kondziolka , Kenneth Bernstein , Cheng-Chia Lee ,等10位专家联合撰写的《立体定向放射外科治疗Rathke裂囊肿:国际多中心研究。Stereotactic radiosurgery for Rathke's cleft cysts: an international multicenter study》（doi: 10.3171/2021.12.JNS212108. ）。

目的:

Rathke裂囊肿(Rathke's cleft cysts，RCCs)来自于未完全退化的Rathke囊。RCCs的常见症状包括头痛、视力丧失和内分泌失调。在一些有症状的或增长的RCCs病例中，需要手术治疗。术后复发是常见的(10%-40%)。立体定向放射外科(SRS)治疗已被用于试图控制生长和症状，但结果尚不清楚。作者试图研究伽玛刀治疗后RCCs的补救性和初始治疗的结果。

Rathke裂囊肿(RCCs)是一种良性鞍囊肿，由Rathke 囊袋（ pouch）的残余分泌物组成。这种先天性疾病被认为更常发生在女性身上，没有明显的种族偏好。RCCs虽然很小，但通常没有症状，如果不是偶然发现，在非偶发患者中也会被忽视，会随着时间的推移缓慢发生生长，最终会产生症状。 RCCs平均在三十至五十岁出现症状。鉴于Rathke囊袋位于中间部，最常见的症状是头痛、视力障碍和与邻近结构的肿块占位效应相关的内分泌疾病。20% - 80%的患者最终会出现垂体轴紊乱或视觉障碍的症状。对于有症状的RCCs，可以进行手术治疗，包括切除或不切除囊壁。手术方法已证实能有效恢复视力，轻度或良好缓解头痛，术前内分泌失调的解决结果也各不相同。可能是由于囊壁切除的混合程度以及识别短暂和持续的症状，也有关于各种各样的术后新发内分泌疾病的报道。RCC也可发生复发，术后约10%- 40%可再次积聚（reaccumulate）。不幸的是，仍然存在切除术后并发症的风险，在需要重复手术的多次复发RCCs的患者中，这种可能性更大。当然，在复发的情况下，也存在继发于囊性再生长症状的机会。在症状复发的情况下，使用了不同的手术概念，从而对需要的囊壁切除程度(全切除与次全切除)有了深刻的认识。多年来，随访时间和样本量的差异可能会影响RCC术后复发结果的研究结论。此外，复发被认为是被低估的，因为许多现有的研究没有足够的随访期来评估患者仍无症状时的延迟再积聚率（the rate of delayed reaccumulation）。出于临床目的，建议的随访期至少5年。更流行的手术方法是经蝶窦内镜开窗引流，同时切除或不切除囊壁。然而，更多的想法(酒精烧灼、造袋术和支架植入术[alcohol cauterization, marsupialization, and stenting])已经得到研究，希望为患者提供更好的症状和生长控制。

立体定向放射外科(SRS)治疗RCCs已被探索为一种额外的治疗选择。最近，West等人发表了一篇关于5例经组织学证实的多次复发RCCs患者的论文，证明了伽玛刀放射外科(GKS)作为传统手术的安全替代方案的潜力。另一组在7例患者中使用先期SRS(旋转伽玛射线装置[rotating gamma ray unit])治疗假定的RCCs时，显示了类似的结果。此外，在6例复发性RCCs患者中，第三个研究系列将立体定向放疗作为挽救性治疗，在更长的随访期(69个月)中显示了类似的结果。然而，这种疾病的罕见性和相对较新的治疗方法可能解释了为什么没有进行更大规模的研究。在本研究中，我们试图通过我们的多中心经验进一步确定GKS治疗RCCs的安全性并描述其长期疗效。

方法:

回顾2001年至2020年接受SRS治疗的25例RCCs患者的预后。4例患者接受初始SRS治疗，21例患者接受补救性SRS治疗。诊断基于影像或组织病理学。囊肿控制定义为囊肿稳定或退缩。用Kaplan-Meier分析确定复发时间和确定潜在的复发因素。

使用的(U, B, C, 4C, Perfexion或Icon型)伽玛刀是基于治疗期间的可用性。剂量测定采用组织最大比或卷积算法（ The tissue-maximum ratio or convolution algorithm）。立体定向是使用Leksell坐标系实现的。如有需要，静脉给予清醒镇静（ Conscious sedation was delivered intravenously on an as-needed basis）。然后对患者进行高分辨率立体定向MRI成像，包括1毫米轴位平面分层。使用Leksell GammaPlan软件进行靶区勾画和治疗计划。边缘剂量从10至15 Gy不等，以单次分割提供。每个参与中心使用神经外科医生、放射肿瘤科专家和医学物理师的判断来提供最安全的剂量，并考虑到周围结构的良性病理(视神经和视交叉的剂量<10 Gy)。

结果:

中位临床随访6.5年，边缘剂量12 Gy。25例患者中有19例(76%)达到了总体控制，4例复发需要进一步干预。复发RCCs的平均复发时间为35.6个月。

15例患者中14例(93.3%)视力恢复，SRS治疗后无新的视力障碍发生。存在治疗前视力障碍的通常是RCC再生长的一个指标。3例患者接受SRS后治疗前的高泌乳素血症均得到缓解。25例患者中有5例(20%)发现与SRS治疗相关的新发内分泌障碍，所有患者均与甲状腺轴和/或皮质醇轴相关。

4例患者接受先期SRS治疗。先期SRS治疗后未出现新的内分泌障碍或视力障碍，1例治疗前也有视力障碍的患者视力恢复。4例接受先期SRS治疗的患者中，1例在7.5年后复发。

讨论

囊肿控制

RCCs的再积聚可导致症状的出现或恶化，这意味着控制其进一步生长的重要性。在急性情况下，如卒中或急性症状加重的情况下，手术是可取的。2例患者接受SRS治疗后1个月内RCCs持续快速增长，治疗后需立即手术。在积聚较慢的RCCs中，放射外科治疗似乎能产生合理的结果，值得进行更大规模的研究。

当研究25例RCCs患者的长期经验时，我们发现在中位影像学61个月的随访期间，囊肿控制率为76%(19/25)。4例GKS治疗的患者中，1例在近7.5年后最终发生RCC再生长。然而，在较短的随访时间内，总的囊肿控制；率并不代表先前RCC放疗后100%的控制率。虽然在本研究中，近25%的患者表现出RCCs进展，但这一比例在报道的手术后复发范围内。

对RCC的最佳干预一直存在争议。一些人认为，全切除手术可以更好地控制复发，有可能损害垂体。其他研究人员此前发现，基于切除程度的复发率没有差异，促进开窗和引流，因为它更安全，避免并发症。另一组研究发现，尽管手术以外的其他RCC特征也与术后复发相关，但所选择的手术方式并不能预测复发，而组织学可预测复发。当我们试图阐明SRS治疗持久性对抗复发的潜在因素时，我们发现除1例患者外，那些经历了再生长的患者在SRS治疗前有视力障碍。这表明，无治疗前视力障碍的RCCs可能具有更高的抗复发耐受性。在亚急性情况下，这部分患者可能倾向于接受采用先期GKS治疗，但建议在更大的队列中进行进一步研究。无论如何，复发似乎是多因素的，围手术期变量之外的因素似乎会导致复发。目前的主要治疗方法仍然是经蝶内镜开窗引流，但这可能会随着进一步的证据产生而改变。

视觉效果

在需要干预的情况下，寻求症状缓解，希望改善功能和生活质量。当观察视力障碍的结果时，我们发现几乎所有在SRS之前有视力障碍的患者(14/ 15,93.3%)都得到恢复。所有患者均未出现与GKS相关的新发视觉障碍。这一发现与SRS治疗RCC的前两组一致，在可用的随访中没有发现新的视觉症状。SRS治疗后的视觉结果也与立体定向放疗和手术的结果一致。值得注意的是，在本研究中，1例患者由于RCC快速再生长而导致先前视力障碍恶化，需要急诊手术。该事件被认为是持续肿块占位效应的结果，而不是一个放射副反应。当视觉器官受照的处方剂量保持在一个可观的阈值以下，特别是视觉障碍等症状，放射外科治疗可以很好地应答。首选将前视觉通路接受的单次剂量限制在10Gy以内。

内分泌障碍的结果

RCCss引起的内分泌障碍可因压迫作用或干预后对垂体的影响而以多种形式出现。研究中与GKS治疗相关的新内分泌病的发病率为16%。有趣的是，所有新的内分泌疾病都与甲状腺和/或皮质醇轴有关。我们记录再生长和新发内分泌病的日期，以确定新发症状是否与复发的肿块占位效应有关。

在我们的研究中，有2例患者在SRS治疗后不久需要手术，并被排除在结果分析之外。5例患者中有1例在SRS治疗后数年出现新的内分泌障碍，尽管这发生在记录的再生长日期之后。其余手术后内分泌障碍均不被认为与RCCs复发相关。在我们的研究中发现的放射外科治疗后内分泌病并发症的发生率与之前关于放射外科治疗复发性RCCs的研究结果不一致。在West等的报道中，5例反复复发的RCC患者经GKS治疗后均无任何内分泌紊乱。同样，使用旋转伽玛射线装置进行先期治疗后，也没有发生内分泌并发症。值得注意的是，6例复发性RCC患者中有1例在接受立体定向放疗后出现了新记录到的内分泌症状。当比较新的内分泌障碍的发病率时，分析的患者数量和随访时间可以解释我们的研究结果与以前的研究结果之间的差异。

当观察4例接受先期GKS治疗的患者的结果时，结果与之前发表的系列一致:所有患者在接受先期GKS治疗后均无内分泌紊乱。5例存在治疗前激素水平异常的患者中，4例出现了术前内分泌失调，其中3例为高泌乳素血症。所有3例高泌乳素血症患者SRS治疗后均无症状，表明对放射治疗反应良好。虽然内分泌障碍的解决可以发生在一个高的比率和一半的患者仍然没有新的内分泌紊乱，如果在SRS治疗之前进行干预是有必要的。

由于4例接受先期GKS治疗的患者在长期随访期间均未出现内分泌病，尚不清楚SRS治疗前的重复手术是否会增加补救性SRS治疗后的并发症风险。也许未来的研究将解决这个问题。

经蝶手术后的尿崩症（DI）是众所周知的，因此在决定是否手术时要考虑这个风险。在我们的队列中，没有患者出现新发的尿崩症（DI）。手术后DI的一些事件可能是短暂的，最终会恢复。在我们的队列中，有2例患者在放射外科治疗前患有DI，这种情况一直持续到最后一次随访。我们不能断定这是肿瘤相关还是先前干预的并发症。然而，干预后可能出现的一些症状也可能与RCCs的体积有关，这在我们的研究中得到了进一步的证明。

结论:

SRS治疗能有效地恢复视力缺陷，并具有较低新发视力障碍的风险，。大约四分之三的患者实现了囊肿控制。SRS治疗后，没有治疗前视力障碍的患者RCC再生长的可能性较小。与其他鞍区肿块病变相似，SRS后可发生内分泌障碍。初始SRS治疗显示出长期控制囊肿的潜力，症状得到改善，并发症的风险较低。

GKS作为RCCs的初始治疗方式似乎具有长期耐受性，同时并发症的风险较低。SRS也能充分控制复发性RCCs。SRS可以使患者的视力障碍或内分泌症状=得到有效的恢复。放射外科治疗后存在内分泌障碍的风险，类似于SRS治疗鞍区其他肿块病变的。