茵陈五苓散治疗顽固性腹水一例

杏园夏虫

这不是我个人的医案，是我师兄的临床经验，因为是师兄口述，且时日较多，所以有些情况不是很详细，此例病案没有舌脉象。   

一肝硬化晚期腹水患者，在本地肿瘤医院住院，西医予护肝，输注白蛋白，腹腔穿刺引流治疗，效果不佳，腹水顽固不消，西医束手无策。因患者其朋友与师兄相识，遂请师兄会诊，刻见：身目皆黄，腹大如鼓，下肢浮肿，口干，纳差，睡眠欠佳，小便不利，大便稀溏。因其口干，小便不利，腹水多，辩证为阳不化气，湿热内滞，予茵陈五苓散加减：

茵陈60g 赤芍90g（重用赤芍退黄是师兄研究生导师的经验） 桂枝50g    茯苓、泽泻、猪苓、白术各100g。

当时肿瘤科主任（略懂中医）惊讶其用量之大，不肯发药，并申明这样用药导致病人病情加重医院不负责任。师兄便让家属在外面药店捡药，因药量之多普通药煲无法装下，便用大不锈钢锅煎药，频频服用。服药后患者一日小便十几次，三天后腹水及双下肢水肿全消，身黄亦退。其主管医师担心如此利尿会造成电解质紊乱，予查电解质，皆正常。该科主任连连称奇，说你们中医的利尿剂这么厉害，比速尿见效还快还不影响电解质平衡。后师兄再用此方治疗几位腹水病人，皆有效。

tingfengfmx如此反复给药。以求无误

W668833我这里有一个病人有肝硬化、门脉高压。腹水顽固，双下肢无水肿，腹部脐上缘可见充盈静脉，仅此而已，腹壁静脉充盈不明显，可隐约而见。夜尿多。据病人说病起于胆囊炎切除术后。

yml120除了茵陈，其他都是质重之药，混合在一起，体积根本不大，咋能装不下？

上古天真论茵陈五苓散湖南中医药大学的熊继柏常用。但每每纠结于桂枝。因湿热阻滞的病人用桂枝是比较纠结的。伤寒论：凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。所以熊老在对于此类病人时经常予茵陈四苓散，去掉桂枝。等湿热清退部分后再交替温阳。如此反复给药。以求无误。

杏园夏虫五苓散之用，妙在以桂枝通阳化气，如去掉则五苓散之功已去大半。伤寒论讲：凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也，是指有肺实热证者，这点胡希恕胡老讲得很清楚。如果仅为湿热壅滞之实证，那桂枝当不能用，但病人有腹水，有水不化气之病机在，则桂枝可放心用，况且还可配伍茵陈、赤芍等制约桂枝之辛温之性。

临飞墨茵陈五苓散，郝万山讲用于寒湿在里的黄疸证。看伤寒论三个黄疸病用药，茵陈汤，栀子柏皮汤，还有麻黄连绍赤小豆汤，多是以苦寒为用的。麻黄连绍汤，在用的时候，我以为应该以上焦肺气不宣为主，其实三个方药放在阳明经，并不是阳明病也不是千百年来以为的病在脾。我是这样认为的。
茵陈五苓散用在茵陈汤证和栀子柏皮汤不合适。伤寒汗出了才用茵陈五苓散，里有湿，外有表证，而且就是桂枝证，所以里湿而热时是不能用茵陈五苓散。熊先生用茵陈四苓散有他的道理。用一味桂枝助阳气利尿，除了这个方子或者还有其它相似的地方记不清了，我以为达到这个目地只一味白术或者苍术就行了。桂枝就是解表。再看本贴这个方子：
茵陈60g 赤芍90g（重用赤芍退黄是师兄研究生导师 经验） 桂枝50g    茯苓、泽泻、猪苓、白术各100g。
补脾嘛？不补，或许利尿利脾。其它三个方子也是一样，所以我认为黄疸证病不在脾，胡希恕讲，历史上人没有现代文化，因为看着色黄所以把它归入土类，归入阳明，可能并不是这样，因为它组方时并没有刻意补脾胃。栀子柏皮汤甚至不是利尿常用药，所以张仲景是依据什么组的方呢？我觉得应该多思考一下。

上古天真论茵陈五苓散湖南中医药大学的熊继柏常用。但每每纠结于桂枝。因湿热阻滞的病人用桂枝是比较纠结的。伤寒论：凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。所以熊老在对于此类病人时经常予茵陈四苓散，去掉桂枝。等湿热清退部分后再交替温阳。如此反复给药。以求无误。------杏园夏虫五苓散之用，妙在以桂枝通阳化气，如去掉则五苓散之功已去大半。伤寒论讲：凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也，是指有肺实热证者，这点胡希恕胡老讲得很清楚。如果仅为湿热壅滞之实证，那桂枝当不能用，但病人有腹水，有水不化气之病机在，则桂枝可放心用，况且还可配伍茵陈、赤芍等制约桂枝之辛温之性。------上古天真论凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。不单是指的肺热。而是指的里热。胡希恕说里热再助其热，又伤津液，热壅于上，侵袭肺脏。而熊曼琪教授的书中则认为是热气弥盛，胃气上逆而吐。其实与17条若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。是有承接联系的。因此时条应该是强调有内热则不用桂枝。茵陈五苓散确实是湿热黄疸方，但主证为湿重于热。或者说它应该是阳黄与阴黄之间略偏于阴黄的情况的一个方。这是关键。至于茵陈与赤芍配伍。这两位药在本经的记录都是 味苦平。所以这二味药的寒热偏性并不明显。倒是配在一起可以对气机有更好的梳理作用。类似于辛开苦降的理气作用，对利小便的作用比较强。至于赤芍的凉性。可能多是温病学发展得出来的认识。但我觉得赤芍主要还是活血的。它的凉血作用应该是散血而起到凉血的作用。与其本身的偏性并不大。所以我觉得这两味药对桂枝的牵制作用更多是体现在牵制桂枝的辛开主升的作用上，起到相辅相成的作用而不是在性温上。其实这个问题和区别仲景：病痰饮者，当以温药和之。张从正：饮当去水，温补转剧。有所类似。温药和之。调和阳气，开发腠理，通调水道，温运而行。但仅限于温和，而不能温补。因为温补就会转化为湿热阻滞。但恰恰真武汤证却又必须温补。所以这可能体现一个交替的过程。主要是这个病例没给出舌脉像。单凭一个湿热阻滞很容易想到禁忌。但若这个病人是苔黄腻，脉弦数或滑数。

临飞墨忍不住再说最后一句。黄疸，病在胆，因利湿所以让人想到脾。而不是说病在脾。本方桂枝50解表吗，这么重?不是，与赤芍和营，两者皆入肝胆。营在血脉?在脾胃?在六腑?一下弄不清。

 上古天真论 凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。不单是指的肺热。而是指的里热。胡希恕说里热再助其热，又伤津液，热壅 ...------上古天真论条如果就条文分析病位应该在胃，而不是在胃。凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。第一个吐是吐出的意思，念上声，第二个吐是把的东西吐出来，念去声。第一个吐是本义。依据《说文》呕，吐也。那么就可以互训，这个吐就是呕的意思。第二个吐是动词。是吐出的意思。既然是呕那么就应该是胃热。那么吐脓是什么原因？胡希恕按金匮解了一段。但并没有什么联系性。这个应该是胃痈。而不是肺痈。《圣济总录》曰：“胃脘痈者，由寒气隔阳，热聚胃口，寒热不调，故血肉腐坏。而唐容川《血证论》则专门有吐脓一篇，说在中焦以上，则吐脓．且给出了吐脓的病有两个，一是肺痈，二就是脾胃痈。胡希恕的伤寒论并不是解得很好的。很多地方经不起训诂考究。特别是他金匮部分与伤寒联系的很牵强，主要是他不认同脏腑辩证。被他至少删除了1/4的内容认为是后人伪造的。所以伤寒这本书要精读。不但要方证合一，更要训诂考究才能更深刻的了解仲景原意。

W668833老师，我是西医，中医四诊不太懂。据病人说病起于胆囊炎切除术后。病人有肝硬化、门脉高压。腹水顽固，不知道为什么双下肢无水肿，腹部脐上缘可见充盈静脉，仅此而已，腹壁静脉充盈不明显，可隐约而见。昨天查上消化道造影没见明显胃食管静脉曲张。在郑州市某医院西医治疗效果不佳，患者自己认为与胆囊炎切除术有关，郑州市某医院西医检查没有发现手术有什么问题。腹水表现与门脉高压有关是肯定的，郑州市某医院西医主任认为有不完全相符的地方，比如患者好像一直只有腹水。请教

临飞墨《灵枢.脉度篇》曰：“六腑不合则留为痈”。
《诸病源候论》曰"痈者，由六腑不合所生也，六府主表，气行经络而浮。若喜怒不测，饮食不节，阴阳不调，则六腑不合。荣卫虚者，腠理则开，寒客于经络之间，经络为寒所折，则荣卫稽留于脉。荣者血也，卫者气也。荣血得寒则涩而不行，卫气从之，与寒相搏，亦壅遏不通。气者阳也，阴气蕴积，则生于热，寒热不散，故积聚成痈。”
所以营卫不和则为痈。上古天真论胡希恕比刘渡舟年长。胡开始行医的时候刘渡舟才2岁。胡希恕在医界比刘渡舟要早混12年左右。所以胡是长辈，刘是晚辈。而且12年多的差距，胡的经验确实比刘要丰富。刘说这话不足为奇。但就我所观有关伤寒的注解。胡的是注解算不得是最好的。他只是把自己的一些经验与条文对比，得出一些认识。但这些认识却是标新立异的很。主要是他受日本汉方医学和西医学思潮的影响比较深。所以注解的时候甚至用到了西医生理学的东西。而且为了自圆其说而对伤寒金匮部分原有内容做了些很不靠谱的结论，对此认为是后人伪造。这很没道理。比如他说依据甲乙序可知伤寒出自汤液，因而与内经无关。然而从墩煌出土的陶弘景的辅行诀却大量引用了内经的内容。还有金匮里的小续命汤被他给完全否定了，然而广州越秀区中医院的黄仕沛的亦步亦趋录却拿了一大篇来讲小续命汤的医案。而这本亦步亦趋录的序言却是胡的徒弟冯写的。不知冯对此是否有异议。还有金匮里的候氏黑散。他说是林亿给乱加的。然而诸病源候论却引了皇甫谧对侯氏黑散的论述。可见胡所说伤寒出汤液并非他考究的结果而是从宋版伤寒论序言中看到了林亿的话，然后他就作了经方与内经无关的结论，并没有去考究过皇甫谧。结果他讲金匮的时候却又时不时的引述内经的理论。其实方证对一的经方派最早应该是柯琴弄出来的。用的比较成熟主要是在晚清。这一派多没什么名气，相对比较著名的就是广州的四大金刚。但话又说回来。其实医宗金鉴也是体现了方证合一学说的。那个心法要诀的口诀不就是对条文的总结啊。我觉得胡的书的优点是他对经方的经验总结的比较好，但对条文的诠解未免不是有很多臆断。所以我并不太喜欢他的东西。不过他的医案确是不错的。经验值得学习。方证合一很好上路。但却会束缚思维。造成瓶颈。所以郝万山说他跟胡抄了半年多放但并不太接受他的这一观点。主要就是尽管你能灵活的使用条文。但却不能在此上面有提高了。这会局限经方的使用范围。要学方证合一的话，我推荐先还是看伤寒来苏集比较好。然后可以看看黄仕沛的梦回伤寒四大金刚。最后就拿本原文的伤寒论，金匮要略去悟就行了。但最好还是看看刘渡舟的因为他的是比较完整的继承了从成无已到吴谦的观点。而且他精研训诂所以对理法方药的诠释的可信度也是比较高的。总之胡的理论我不推崇，但是胡的经验他的医案还是可以学习的。

临飞墨杏园夏虫
{MOD}白术苍术的体会
金匮肾气，桂枝茯苓两个方剂，不错所谓通阳，仔细体会一下。通的什么阳？附子，入十二经。
桂枝，入血。这一点，再有新认识之前，我不会改变。桂枝解表，入血而解表。这就是[根据相关法规进行屏蔽]。但不是入血而利尿。
利胆除疸，再仔细看一下三个黄疸用药，我上面说了麻黄连绍汤是肺不宣，为什么肺不宣而致黄疸？
那么茵陈汤是起什么作用？
栀子柏皮汤起什么作用？不是因为元气不足而弃大黄不用，不是这样。麻黄连绍也不是黄疸有表证才用的。
本身三个方子各有针对性，看了伤寒书不少，虽然不是很仔细，但没有与我相同的看法。不知能不能想得透。
胃痈，有没有用桂枝汤的机会？没有那么这一条就不是针对胃痈的。但肺痈有可能误用桂枝汤。虽然胃痈也不可以用桂枝汤，但伤寒那个十九条可能是针对肺痈的。------上古天真论桂枝在这里的作用应该以助阳化气为好，虽然它有宣通气机的作用（不仅仅是入血的，后面会详解），但如果是考虑到肾气丸的作用那就不是宣通了。因为通阳主要是指气机的问题。而气化主要是气的运行变化。阴成形，阳化气。阳虚才不会化气。所以肾气丸是为了鼓舞元阳。桂枝辛甘，辛甘发散则为阳。所以它是助阳的。温通血脉是对的。但入血而解表这就不对了。你这想法应该是来自胡希恕对麻黄汤的生理学注解。认为脉里水多发发汗就解了表。但桂枝本为解肌，他也说到了，桂枝与麻黄不同。所以桂枝不是入血解表。而且桂枝不仅仅是入血的。梁代陶弘景的本草经集注说桂枝有利肝肺气的作用。黄元御也说桂枝疏肝脾之郁抑,使其经气畅达,则悸安而冲退矣。桂枝是有疏肝理气作用的。而且本经中还说到可补中益气。所以健中汤不单单是为了调和营卫。还有这个利尿不是去利水。是因为气虚了。气化失司所以化不成尿了。当然这个方有去表的作用没有？有，但用在这里却不是拿他来解表。方子要活用。再者那个赤芍退黄。这是近代人发现的一个经验。其实赤芍和虎杖在某些功效方面是有相似的，是某些时候可以相互替用的。你要是想不通你也可以换成大量的虎杖。临飞墨可能各位有些误会：桂枝入血是助阳的，助气的。我可能没表达清楚。与川芎又不同，行气和生气的关系。
我在治儿子腹痛的贴里体会的是桂枝发越阳气很厉害。肝者将军之官，胆者中正之官，无论桂枝是入了肝还是胆助的是肝胆之气。我认为桂枝助气较悍。
肾气丸补阴生阳，水生木，如果说肾气丸鼓无阳，应该是个连续的动作，附子生元阳，桂枝生肝阳。
胡希恕**级的人物，但是他自始至终对内经对中医的阴阳特别五行很不认同，这是老先生失误的一处。与科学刚入大陆令人耳目一新的振撼性有关系，使人不知何从。所以他讲中医最高的层次是辩方证，是力图将其科学化规范化。想法是很先进的，但忘了中医最根本的是辩证。他忘了伤寒的随证治之的意思。胡先生对方证的掌握熟练之极，所以即使他不认可传统中医理论，但他是个方证大家。

临飞墨刘老先生，是试图充分 挥传统中医理论并发挥，在他的一些著作里能看的出来刘老先生的努力。比如他讲饮证什么的好像叫十四讲吧。但讲不透也可以说理解不透。虽然热爱传统文化，又没有相应的基础不能以伤寒一样精简的语言表达。------上古天真论伤寒十四讲讲饮证主要是讲苓桂类方的使用。他是综合了钱天来和成无己等大家的论述再结合自己的经验而做的结论。苓桂类方成了刘派的一个特色观点。对此类方剂的总结，可说是非常精当了。伤寒的语言。确实精简但并不容易理解。这需要运用训诂学等小学方面的知识去了解句读和字词的意思。可以说刘对伤寒论是集成无己开注以来众家之长，且勤研训诂。对条文的理解注解也是比较到位的。而且基本做到了伤寒的内容与金匮的内容不冲突且互补。主要是他的东西没有那么容易上路。不是一条捷径所以有些时候理解不了。

临飞墨陶弘景的本草经集注说桂枝有利肝肺气的作用。
黄元御也说桂枝疏肝脾之郁抑,使其经气畅达,则悸安而冲退矣。
桂枝是有疏肝理气作用的。而且本经中还说到可补中益气。所以健中汤不单单是为了调和营卫。还有这个利尿不是去利水。是因为气虚了。气化失司所以化不成尿了
建中汤不单是和营卫，不错，中医没有绝对的，但应以营卫为主。比如，饴糖，这个味重之物，气微之物，如果讲成助阳，不太让人接受，那么重芍药加饴糖怎么作到温中的？道理上都不通顺。郝万山老师这样讲的。作为自学者，这些人都经是真正的老师，自学的好处在于不在这些老师的视线之内，不怕判经离道的指责。
内经伤寒之外，没有能超越者。任何人的的不同理解，对与不对都可以接受。
------上古天真论小建中汤中桂枝加生姜和芍药是等量的。且饴糖的性味也是微温的。所以这个方子总体是偏温的。但是它主要用于虚寒轻证。倍了芍药只是用来缓急止痛。但还有个大建中汤。这就以主温为主了。小建中更偏向于温和。而且它是温中补虚。主要用于虚寒，更多是在补上。而大建中则更加而且主要是用于寒邪侵入中焦的寒实阴盛证。可以说大建中则更多的是在温上。

临飞墨我没有认为谁高谁低的意思，所有的看过的书，都可以说是**级。其实我受刘先生**郝万山的影响更大。说起来只是看刘先生单独在一方面想有所突破，成书之难，认为中医想有所成，需要多大的容量才行。太不容易了。现在社会更难。

tingfengfmx很好的验案