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第97条 血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相摶，结于胁下。正邪纷争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。 本条是仲师针对96条做的自注，尤其是前四句，可以当做小柴胡汤证的病机。 “血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相摶，结于胁下”，不论是伤寒五六日，正气日衰，还是中风，本来就腠理松懈，或者还有一种情况，比如妇女月经期、产褥期，手术后的患者等等，气血不足，腠理疏松，都容易让邪气乘虚而入。人体抵抗外邪的第一道防线就是太阳，太阳分营卫两层，卫气主表，皮肤腠理，营气主里，营血肌肉，如果血弱气尽，腠理大开，邪气乘机进入少阳位，“与正气相搏”，康平本作“与正气相摶”，一个是bo,一个是tuan,搏是搏斗的意思，摶是集聚的意思，从临床证候来看，应该是摶，正气与邪气聚集于胁下，为什么强调胁下？胁下聚集了脏腑的募穴，比如肺募中府，胆募日月，脾募章门，肝募期门，肾募京门，都是脏腑之气输注于两胁的腧穴，是正气的聚集地，邪气进入体内后与正气相摶于胸胁，难分难解，才出现了胸胁苦满的证候。所以这段话可以视为胸胁苦满的病因病机。 “正邪纷争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食”，正气衰弱，由体表退入体内，邪气随之跟入，募穴中的正气群起而攻之，邪气胜则寒，正气胜则热，称之为“往来寒热”，当正气邪气都没力量时，就消停一会，称之为“休作有时”。邪气闭郁，三焦玄府变形，水火通路不畅，阳气不舒则“默默”，津液（胃阴）不足则“不欲饮食”，这段话可以视为往来寒热，嘿嘿不欲饮食的病因病机。 “脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之”， “脏腑相连”，康平本为“脏腑相违”，违的繁体字是“違”，连的繁体字是“連”，显然是不一样的，可能是改简化字时改错的。 “其痛必下，邪高痛下”，在康平本中为“其病必下，邪高病下”，从96条来看，小柴胡汤证四大主证，八大或然证，仅“腹中痛”涉及疼痛，所以“其病必下，邪高病下”更合乎语境。《素问·五脏别论》：“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者天气之所生也，其气象天，故泻而不藏”，《素问·阴阳应象大论》：“天气通于肺”，“血弱气尽，腠理开，邪气因入”直接导致上焦肺的宣发肃降功能（邪高）失调，胃家（胃、大肠小肠）的通降功能（病下）失调。胃气不降，“故使呕也”。这段话可以视为主证心烦喜呕及兼证心中烦而不呕、腹中痛、胁下痞硬、心下悸、小便不利、咳等等的病因病机。 “服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之”。这段话在康平本中单独成条，小柴胡汤中有既有清热的黄芩，又有生津液的人参、甘草、大枣，为什么服药后反而会渴呢？这个渴是少阳与阳明的辨证要点，喝药前渴是小柴胡汤证的兼证，可以去半夏加瓜蒌根，服药后才渴就不是少阳证，变成阳明证了，轻者可能是正邪交争后胃中津液亏虚所致，饮水即愈。重者应当按照阳明病来辨证论治，用竹叶石膏汤或者白虎汤来治疗。
第98条 得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴，饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。 课前思考： 1.不能食与不欲饮食，胁下满痛与胁下痞硬，小便难与小便不利，或渴与本渴，饮水而呕与心烦喜呕，通过这么多类似证，得出“柴胡汤不中与也”，那么，这是一个什么病？应该以何方治之？ 2.颈项强是外感风寒吗？面目及身黄是湿热还是寒湿？ 3.食谷者哕反映出什么病机？ |
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