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97，血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食。藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明也，以法治之。 气血虚弱，腠理开豁，邪气得以乘虚而入，与正气相搏结于胁下，所以患者感到胸胁苦满；正气与邪气相争，互有进退，所以出现发热畏寒交替而作，休作有时；由于气机内郁，并影响脾胃运化，所以表情沉默、不思饮食；脏腑彼此相连，上面脏腑受邪，邪气必然下犯，邪气犯胃，所以会出现呕吐。当用小柴胡汤主治。服用小柴胡汤以后口渴的，属于阳明病，当依据阳明病治疗方法对症治疗。  本条是对96条中小柴胡汤证四大主症“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”的病机解释。总体上解释得比较清晰，不难理解，唯独对“藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”一句，注家们分歧较大。 有人认为“藏府相连”是指肝胆相连，脾胃相连，这种看法未免太过局限。我认为文中的“脏腑”是广义的，所有的脏腑都是彼此相连的，不必拘泥于何脏何腑。 有人认为“邪高”是指邪气在胆，呕吐的病机是胆热犯胃。肝胆位置在上，胃脘位置在下，但是这种观点与解剖学不相符；也有人认为是木克土，克我者为高，我克者为下，这是用五行生克学说的解释，在后世广为流传。但是在《伤寒论》中没有应用五行生克学说的旁证。《伤寒论》的整个学术体系与五行学说无关，所以这种解释也很牵强。  有人认为这里的“痛下”指的是腹痛，因为腹部在下，而且96条的兼证里有“或腹中痛”，然而这种解释不符合实际。临床中少阳病腹痛与呕吐不一定同时存在，更不是腹痛导致的呕吐。“其痛必下”中的“痛”不可认为是疼痛，应该理解为病变或病症。“邪高痛下”是解释呕吐的病机的。“邪高痛下”中的“痛”字是个使动词，意为上面脏腑的邪气下犯，会使下面的脏腑产生病症。 胸胁苦满是胸胁间气机壅塞的表现，这是三焦腑受邪，或者说是半表半里受邪，而不一定是肝胆或者肝胆经络受邪。少阳病有呕吐的症状，胆热犯胃会发生呕吐，但不等于少阳病的呕吐一定是胆热犯胃。所以即使有胸胁苦满的症状，也不能判断心烦喜呕的病机是胆热犯胃，更何况在少阳证中，胸胁苦满不一定和心烦喜呕同时出现。  本条对96条中四大主症病机的解释虽然很合理，但是有些文字词意含混，使注家们产生了很多歧义。本条给我的总体感觉，不像是仲景的原文，好像是后人对96条四大主症病机所加的注解。然而对此我只能怀疑，却无从考证。这些歧义的产生还由于后人的思维定式：胸胁苦满就是肝胆病；心烦喜呕就是胆热犯胃。这种思维定式会束缚我们的思维，影响我们对小柴胡汤、对经方的正确认识和使用。《伤寒论》的学术体系是六经辨证，用脏腑辨证来理解这个学术体系，难免会削足适履。 小柴胡汤的兼证中本有渴证，这时的口渴病因是水饮内停，津液不得正常输布，所以用小柴胡汤就可以治疗。因此，96条方后的加减法是错误的。小柴胡汤可以消除痰饮，调畅气机。所以服用小柴胡汤后出现的口渴，病机就不是津液输布不利，而是阳明里热了。  服用小柴胡汤为什么可能口渴呢？小柴胡汤证是寒热往来，正邪交争，互有进退状态下的一种病症。如果人体正气不足，可能向虚寒证转化；如果正气充足，邪气太盛，可能向实热证转化。小柴胡汤是寒热并用，攻补兼施的方子，可以扶助正气，清除半表半里之邪，但是清胃热的力量不足。如果外邪较重，已入阳明，属于少阳阳明并病，服用小柴胡汤后，半表半里之邪虽解，但胃热未除，正邪交争于里，就会完全转化成阳明病，发生口渴。当然，所有的小柴胡汤证，都一定有外邪犯胃，只是轻重有别而已。如果犯胃热邪较轻，小柴胡汤足矣清之，转化成阳明病的只是少数特例。 《伤寒论》的六经辨证是把外感疾病分成了六种症候群，分类是人类处理复杂问题的一种简化方法。然而，现实中的疾病会比单纯的六经病复杂得多，疾病的传变之间也没有一条明显的界限，有很多时候是两经或三经同病。 所有学科一样都有自己的定理和公式，但是仅仅记住这些定理和公式，不能保证就能解决实际问题。学习中医也一样，尽管《伤寒论》中的很多条文都可以当作中医的定理和公式，但是仅仅记住这些定理和公式，还是不能保证能够成为好中医，要能灵活变通，随心所欲而不逾矩。 |
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