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第131条 病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，一作汗出，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痓状，下之则和，宜大陷胸丸。 “病发于阳，病发于阴”，历来是注家争议的焦点，有些注家认为“发热恶寒是发于阳，无热恶寒是发于阴”，基本上属于正确的废话，纯属文字游戏，不能指导临床。不论病发于阳还是病发于阴，都言“而反下之”，说明阳病也好，阴病也好，都不能攻下。所以首先需要定义什么是阳？什么是阴？就人体而言，外为阳，内为阴。表热病为阳，里寒病为阴。如果认为中风为阳，伤寒为阴，发热恶寒为阳，无热恶寒为阴，就局限了。太阳主表，太阳病宜从汗解，而反下之，人体气血携体表之热邪内入，重点是“热入”！邪热与体内的水饮互结“因作结胸”。如果水热结不住，热入就成了协热利。如果体内没有水饮，也不会“因作结胸”。 病发于阴，就是里病。要说阳明腑实证也是里病，但阳明腑实证是阳，可以用下法。所以这里的里病还要是阴证，是三阴病。三阴病也可以出现数日不大便的症状，患者急于通便而误用攻下，才出现“而反下之”。如273条“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛；若下之，必胸下结硬”。 最后一句在《金匮玉函经》中为“必胸下痞硬”。 同样是误下，为什么痞证不说“热入”呢？痞证的原发病是里虚寒病，不会因误下“热入”而改变性质，只会因误下而更虚，阴阳气机不得交通而痞满胀硬。 “所以成结胸者，以下之太早故也”，这是仲师自注，太阳表病，如果阳气旺，发热重，随着时间的推移会病传阳明，成了阳明病之后再用下法就是正治。之所以下成结胸证，就是下之太早，病在太阳就用了下法。那为什么痞证就不说下之太早呢？因为病发于阴，里虚寒病不能用下法，不存在早晚的问题。 “结胸者，项亦强，如柔痓状，下之则和，宜大陷胸丸”。“如柔痉状”，《金匮要略·痉湿暍病脉证治》：“太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痓”。结胸病水热互结于胸中，热郁于内，也会蒸汗外出而表现为发热汗出，汗出又造成了津液不能上承濡养颈项而项强的类似太阳病项背强几几的症状。但太阳病的项强是外因导致，风寒之邪闭塞了膀胱经的通路，影响了津液的循行，造成项背强几几。项背皆强，以背为主，无汗恶风用葛根汤，有汗恶风用桂枝加葛根汤。结胸的项强是内因导致，因体内的水饮阻塞了津液的通路所致。《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，由于水热互结于胸中，不能通调水道，闭塞了人体津液循行的通路，津液不能升达项背濡养颈项筋脉而出现项强。所以虽然都有发热汗出、项强的症状，不能用葛根汤或桂枝加葛根汤治疗，而是要祛除体内的水饮与热邪。 “下之则和，宜大陷胸丸”，结胸证是水热互结，所以虽然形似太阳病也要攻逐水饮，使胸中水道得通，津液通畅，表里和则愈。之所以不用大陷胸汤，又制大陷胸丸方，与抵挡丸有相似之处。主要是“如柔痓状”的结胸证有膈之上的“项亦强”，相较于膈之下的“心下痛，按之石硬”的大陷胸汤证位置偏高，如果直接用大陷胸汤，汤者，荡也，恐快速的泻下不能荡尽胸中水饮。丸者，缓也，通过缓慢释放药力，用一宿的时间，尽除水饮。大陷胸丸是在大陷胸汤的基础上，加葶苈和杏仁以成方。《神农本草经》：“葶苈子：味辛，苦寒。治癥瘕积聚，结气，饮食寒热，破坚逐邪，通利水道”。葶苈子苦寒，能治“结气”，对治“水热互结”。能“通利水道”，配伍有敛降作用的杏仁，对治“项亦强”。恐大黄、芒硝、甘遂攻下太速，加白蜜“甘以缓之”。 本方的剂量看似很大，大黄半斤，葶苈子半升，芒硝半升，杏仁半升，但实际服药时“和散，取如弹丸”，“弹丸”，古人用弹弓打击时的子弹，大约为拇指和食指合拢时大小，比鸡子大还要小一些。“别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温，顿服之”。“一宿乃下”，比抵挡丸“晬时”要短，过一晚上看，如果大便得下，就停服。如果大便不下，再服弹丸大，“取下为效”。 第132条 结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。 第133条 结胸证悉具，烦躁者亦死。 课前思考： 1.结胸本就是下之太早，大陷胸汤也是攻下的药物，而结胸脉为寸浮关沉，为什么脉浮大者，下之则死？ 2.为什么出现烦躁就是死证？
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