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第134条 太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热。动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。 本条是对131条：“病发于阳，而反下之，热入因作结胸”展开进行论述，结胸是水热互结，如果体内无水，而是有湿，湿热互结则会发黄。 “太阳病，脉浮而动数”，太阳病的本脉就是浮脉，但浮而动数就说明可能要传经，参第4条“颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”，动数表现出来的象就是数急。 “浮则为风，数则为热。动则为痛，数则为虚”，康平本中为小字注解。浮为在表，浮而不紧是中风。脉数为热，表现为发热。“动则为痛，数则为虚”，“动则为痛”我不能理解，注家随文赋义，只说动为痛脉，刘渡舟刘老说不是“动脉摇摇数在关，无头无尾豆形团”的动脉，而是“脉浮而躁动”，如果是躁动，动则为痛就不成立。如果是聚在关脉的“形如豆，无头尾”，说明人的血脉因为疼痛向心性聚集成豆，拧了一个豆，寸脉和尺脉可就摸不到了，那浮脉从何而来？所以这句忽略不解释。“数则为虚”指代偿性加速的跳动，禁不起按压，是虚性的跳的快。 “头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也”。头痛发热是太阳病的标准证候，但太阳病是“自汗出”，而非“微盗汗出”，是“恶寒”，而非“反恶寒”，如果盗汗，就是阴虚，应该恶热而非恶寒，“数则为虚”在这里派上了用场，一个阴虚内热的患者患了太阳中风，出现了头痛发热，微微盗汗，所以是虚数脉。进一步推导出“浮则为风”是表虚中风，本来阴虚盗汗的患者是恶热的，但因为表虚中风，反而出现了恶寒的症状，这是“表未解也”，还是需要解表。 “医反下之，动数变迟”，但是，医生错误的认为脉动数是传变，病邪入里，用了下法，津液更虚，导致动数之脉变成了迟脉，迟是相对数而言，脉跳的慢了，说明推动脉搏跳动的阳气不足了。从后文可以看出，误下造成“数则为热”的热入因作结胸，水热互结于心下，气机凝滞，反映到脉上也是迟。 “膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹”，“膈内拒痛”，康平本中作“胁内拒痛”，横膈可以分上下，不能分内外。所以膈内无法解释，而胁内，两胁之内出现拒按的疼痛，在文义上就通顺了。“胃中空虚，客气动膈”，康平本没有这八个字，叶橘泉版的康平本中为旁注小字，是注解“膈内拒痛”的文字。误下之后，胃中的内容物被排空，所以“胃中空虚”。“客气”是针对主气而言，人体的阴阳之气是正气、主气，外来的邪气是客气。“邪之所凑，其气必虚”，胃中本来是生津液，生正气的，胃中空虚就会被邪气占领。古人认为膈以上为阳，为天，膈以下为阴，为地，膈是一道抵御病邪的关卡，所以邪气进入胃中就会“客气动膈”，动是扰动的意思。邪气上扰胸膈就会“短气躁烦，心中懊憹”。《医宗金鉴》引朱丹溪语：“若胃中空虚，客气动膈，心中懊憹者，亦以栀子豉汤，吐胸中邪也”，明确指出治疗的方法。这段话是误下造成的第一种情况，体内没有水饮，没有形成结胸，而是形成了栀子豉汤证。有些注家将这段话当成结胸证之一，是不对的。烦躁是虚证，结胸见虚证烦躁是死证，不可下之，下之则死，而大陷胸汤也是攻下的药物，不能用于烦躁。 “阳气内陷，心下因硬，则为结胸”，这才是结胸，可以将这段话视作结胸的病机。有些注家将“阳气”解读为邪热，是不对的。阳气是正气，邪热是邪气，不能等同视之。太阳病，阳气本应在表拒邪，因为误下内陷于胸中，心下胃脘阳气不足，不能温化水饮，水饮与内入之热邪互结，炼液成痰，出现硬满拒按疼痛，才是真正的结胸。“大陷胸汤主之”，大黄推陈致新以泻热，芒硝咸寒软坚以泻热，二药主要就是泻热的，在调胃承气汤中也是泻热。只是调胃承气汤加甘草以缓之，大陷胸汤加甘遂以逐水，配合硝黄涤热，服药后体内的水饮热邪顽痰都会自大便而出。将息法曰：“上三味，以水六升，先煮大黄，取二升”，六升水煮成二升水，可知是久煎。大黄久煎则攻下之力不足，只剩去热之功。“去滓，内芒硝，煮二沸”，芒硝烊化，只煮二沸，药液基本不会减少，仍以二升论。“内甘遂末，温服一升，得快利，止后服”。“快”：一个是服药后拉的很快，一个是下后畅快，二升汤药，先服一升，中病即止，不可再服。 “若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄”。康平本作“若不大结胸”，如果体内没有水饮，攻下也不能形成结胸，就会出现第三种情况。头痛发热，微盗汗出而反恶寒的太阳病，“微盗汗出”说明汗不多，很少的表汗未经出表就随误下内入变成水湿，而太阳的发热不能随盗汗而解，而是随误下内入变成热邪，湿欲下行却因热邪蒸熏而不得，头为六阳之首，故“但头汗出，小便不利”，至颈为三阴经，湿热互摶而热不能外散，故“余处无汗，剂颈而还”，湿热互结，湿热薰蒸，外现黄色，故“身必发黄”。 本条的“但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利”与111条火劫发汗造成的“但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利”截然不同，本条是湿热互结，热不得越而但头汗出，剂颈而还，111条是火劫之后，阴液枯竭，汗出无源。所以，只要解决“小便不利”的问题，湿热就可以随小便排出体外。仲师没有出方，康平本作“宜大陷胸丸”，感觉与病机不符。《脉经》作“柴胡栀子汤”，但没有具体的药物组成。《桂林古本伤寒杂病论》作“五苓散主之”，将息法中更有“多饮暖水，汗出愈，发黄者，加茵陈蒿十分”，也就是说，误下之后，如果“短气躁烦，心中懊憹”，栀子豉汤主之。如果“心下因硬，则为结胸”，大陷胸汤主之。如果成了“但头汗出，小便不利”的发黄证，茵陈五苓散主之。
课前思考： 仲景曰：“紧脉从何而来，假令亡汗、若吐、以肺里寒，假令咳者，坐饮冷水，假令不利，以胃中虚寒”。结胸热实，为什么脉沉紧？
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