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第168条 伤寒，若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。 “伤寒，若吐若下后，七八日不解”，伤寒，不用汗法，而是用伤津液的吐法和下法，这是逆治。“七八日不解”，强调的是太阳病不解。 “热结在里”，康平本为小字注解。七八日不解，即使是伤寒也化热了。吐下之后，胃中空虚，热邪内陷，胃内没有可以与之互结的水饮、痰浊、宿食，热与气结，是个阳明热实证。 “表里俱热”，表热是指七八日不解的太阳表热，里热是指热邪内陷之后的阳明里热。太阳主表，阳明主里，从里向外，表里都热，是个太阳阳明并病。 “时时恶风”，这是个争议数百年的问题，参170条：“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之”。既然有表证不能用白虎汤，那“时时恶风”就不能是表证。“时时”：经常，常常的意思。《史记·袁盎晁错列传》：“ 袁盎虽家居，景帝时时使人问筹策”。说明在汉代，时时就是常常，时时恶风就是常常恶风，时时刻刻恶风。参26条：服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。太阳病桂枝证，玄府不能闭阖，既可以表现为“大汗出”，也可以表现“时时恶风”。个人认为，“时时恶风”就是“七八日不解”的太阳病证候之一。太阳主开，开太过了，就要阖，阳明主阖，白虎加人参汤主之。170条则不同，虽然脉浮，但“发热无汗”，玄府是闭阖的，当然不能用主阖的白虎汤治之。 “大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者”，《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精”，脾无水谷精微可散，故“大渴”，加人参以补气津。热结在里，内热蒸迫津液以至亡失，导致患者感觉舌头上干燥的受不了，“烦”不是心烦，而是形容干燥的严重程度。“阳明之上，燥气主之”，舌上干燥是阳明本证。因为舌上干燥，导致“欲饮水数升”，数升是形容喝水量多。 “白虎加人参汤主之”，《脉经》、《千金要方》中为白虎汤而非白虎加人参汤。而且，伤寒中表微热时，都要去人参加桂枝。这里表里俱热，为什么还加人参？从虚实来看，白虎汤证为实证，白虎加人参汤证为虚证。现在虽然是太阳阳明并病，但发热、时时恶风已然不是伤寒、中风所致，而是阳明里热向外透发，导致肌肤腠理疏松的一种表现。太阳表证已然成为兼证，次要证，并且因“表里俱热”也不能用麻桂剂。而白虎汤中石膏就是辛凉解表的一味药，完全可以胜任祛除表热的工作。民国大医张锡纯在临证中常常单用大剂量石膏治疗发热，仙露汤中就有一例治自己儿子高热的医案，“长子荫潮，七岁时感冒风寒，四五日身大热，舌苔黄而带黑。孺子苦服药，强与之即呕吐不止。遂但用生石膏两许，煎取清汤，分三次温服饮下，病稍愈，又煎生石膏二两，分三次饮下，又稍愈；又煎生石膏三两，徐徐温饮下……昼夜共用石膏六两，病愈后饮食有加，毫无寒中之弊，则石膏果大寒乎？抑微寒乎”？ 石膏解表热，知母解里热，甘草、粳米补津液。但是，“大渴、舌上干燥而烦，欲饮水数升”不单纯是因为内热，而是因为脾气不能散精，如果不加人参，人体内循环无法快速恢复，外邪很可能卷土重来。所以，我认为本方应该加人参，扶正气，补气津，止大渴，止烦躁。 将息法：“上五味，以水一斗，煮米熟汤成。去滓，温服一升，日三服”。这一段没有异议，也不需要解读。但后面的一段话，充满争议，注家也不予解读。“此方立夏后立秋前乃可服，立秋后不可服。正月二月三月尚凛冷，亦不可与服之，与之则呕利而腹痛。诸亡血虚家亦不可与，得之则腹痛，利者但可温之，当愈”。如果站在《伤寒例·四时八节二十四气七十二候决病法》的角度来看，这个禁忌是有道理的。白虎五行属金，白虎汤为金太过，太过为实。白虎加人参汤为金不及，不及为虚。经不住金气的敛降，水气的泻之，木气的反侮。而这种气对人体的影响，不一定马上表现出来，所以，我个人是宁可信其有的。
第169条 伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。 课前思考： 1.阳明病但热不寒，“背微恶寒”是阳明病吗？为什么？ 2.参304条：“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之”。“背微恶寒”为什么不加附子，而是加人参？ |
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