|
第231条 阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差。外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。 第232条 脉但浮，无余证者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。 231条，232条在三阴三阳篇中分为两条，但在林亿校对的宋版《伤寒论》可与不可篇中合为一条。《金匮玉函经》的三阴三阳篇、《千金翼方》中都是合为一条，成无己的《注解伤寒论》中也是合为一条，所以这两条需合并学习。结合232条来看，就是针对一个黄疸、腹满、小便不利的患者处方用药的医案。虽然注家倾向于是少阳病或三阳合病，但我认为是阳明病。脉弦浮大、鼻干、不得汗是阳明外证，表邪未解，短气、腹都满、胁下及心痛是水湿内郁，有潮热、耳前后肿是邪热内郁，时时哕是气机上逆，小便难是气机不降，一身及目悉黄是湿热熏蒸，刺之小差是热已泄，脉续浮是阳明邪气欲出太阳，用小柴胡汤推一把，通利三焦，表里同解。脉但浮，无余证者，用麻黄类方开鬼门，提壶揭盖。 “阳明中风”，这是讲病的来路，病由阳明而来，而且是能食的中风，是阳邪。 “脉弦浮大而短气”，有注家认为“弦为少阳脉，浮为太阳脉，大为阳明脉”，推导出是三阳合病。我认为值得商榷，仲师首论弦，继论浮大，后面也没有出现太阳病的证候，不能认定太阳病，弦可以看做少阳脉，也可以看作厥阴脉，关键还要看证才能定，要脉证合参。但浮大可以看作阳明脉，从后面的证候可以看出是个阳明经证，虽然入腹出现腹都满，但没有胃家实，不是阳明腑实证，所以不是脉沉实，而是脉浮大。高继冲本《伤寒论》就是“阳明病，中风，其脉浮大，短气”，没有脉弦。至于“短气”，是湿热伤气造成，仍是阳明病。 “腹都满，胁下及心痛，久按之气不通”，《脉经》作“按之不痛”。“腹、胁下、心”是说部位，腹分上腹、中腹、少腹，强调“都”，说明整个腹部都有胀满的感觉，两胁之下与心口还有疼痛感。“久按之气不通”是说性质，我们常说“寒主收引”，痛是疒字头里一个甬字，甬是道路、通路的意思，疼痛大多是因为寒引起的，所以疼痛时会下意识的用手按压疼痛的部位，寒气散则疼痛缓解。但这里的疼痛是因为“阳明中风”，风热内壅而致，与寒无关，长时间按压不会缓解，仍有胀满的感觉。《素问·举痛论》中列举了14种疼痛，其中13种都是因寒而痛，只有1种是因热而痛，“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”。小肠是胃家成员，居肚脐之下，长达十数米，所以“腹都满，胁下及心痛，久按之气不通”。 “鼻干，不得汗，嗜卧”，这是标准的阳明经证，《灵枢·经脉》：“大肠手阳明之脉……还出挟口，交人中，左之右，右之左，上挟鼻孔”。“胃足阳明之脉，起于鼻之交頞中，旁纳太阳之脉，下循鼻外”，阳明经中之热随经脉上行而出于鼻则鼻干。没有出现阳明经证的“身热，汗自出，不恶寒反恶热”，反而出现了“不得汗”，湿热郁于内，不能以汗的形式排出体外则成水湿，流于胁下则胁下痛，流于心下则心痛。水湿困遏阳气的宣发，肌肉困重则“嗜卧”，所以此处的嗜卧是阳明证，不是少阴证。 “一身及目悉黄，小便难”，阳明中见太阴湿气，太阴不能为胃行其津液，太阴水湿与阳明风热互结，则一身及目悉黄，小便难。这是阳明病，而不是刘渡舟刘老说的：“前两条是讲少阳有热，这一条讲少阳有湿热，以及湿热发黄的证治”。不能因为用了小柴胡汤，就认为是少阳病。 “有潮热”，“日晡所”发潮热是阳明病的标配。 “时时哕”，湿热阻遏胃脘，清阳不升故时时哕，因为不是宿食燥屎造成的胃家实，没有胃内容物，所以只是干恶心，不吐。 “耳前后肿，刺之小差”，很多人认为这是少阳病的证据，其实不然，耳前是足阳明胃经循行部位，参《灵枢·经脉》：“胃足阳明之脉……出大迎，循颊车，上耳前，过客主人，循发际，至额颅”，阳明脉行于耳前，风热之邪上攻则耳前肿。《灵枢·经脉》：“三焦手少阳之脉，夹耳后，直上出耳上角”，“胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角，下耳后”，少阳脉行于耳后，风热之邪上攻则耳后肿，取天井、阳辅、内庭等穴，行泻法，随其实而泻之。小差是病有好转，用刺法泻了经中之热，耳前后肿会消除，但体内的水湿还在，只是稍微好些。 “外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤”，“外不解”就是外证未解，还是“鼻干，不得汗，嗜卧”。“病过十日”，有两种解法，一、古人以五日为一候，三候为一气，六气为一时，四时为一岁。天气每过一候就会有一个变化，以天人合一的观点来看，人也会有变化。十日是两候，病情应该有变化。但是，从脉象持续外浮来看，基本没变。二。《素问·热论》：“九日少阳病衰，耳聋微闻，十日太阴病衰，腹减如故，则思饮食”，病过十日，邪气日衰，本来应该入里，居然还是浮脉，仍有表证。这里的续是“持续”的意思，从第一天的脉弦浮大，到了第十天，本来应该沉了，但还是浮，脉不弦、不大了，说明阳明有欲出太阳之势。《医宗金鉴》将续改为弦，硬往少阳证上靠，值得商榷。阳明中风的经中热邪，本来应该用白虎汤清之，但困于黄疸不敢用，而这个热邪没有结实，也不能以承气攻之。病在胁下，不在胸中，也不能从上吐之。只好借道少阳而出外，所以不说“主之”，不说“宜”，而是说“与”，很勉强，不是那么完美。此处不是少阳病还有一个证据，就是太阳篇的37条：“太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤”。本条也是如此，脉浮、嗜卧，先用小柴胡汤。这里的“与小柴胡汤”，参《金匮要略·黄瘅病脉证并治》：“诸黄，腹满而呕者，宜柴胡汤”，不是必须用小柴胡汤，而是用柴胡汤类方治疗，若潮热、大便硬，与大柴胡汤。若潮热，大便可，小柴胡汤去黄芩加芍药和之。 在伤寒论中，仲师很少针药并用，第一次是24条，“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈”，本条也是针药并用，用针泻热，用小柴胡汤利湿，分步退黄以治黄瘅。 “脉但浮，无余证者，与麻黄汤”，有注家说无余证就是除外证外没有其他内证，其实不然。“脉但浮”应该上接在“外不解，病过十日”的后面，如果不是“脉续浮”，而是“脉但浮，无余证者”，就不用小柴胡汤，而是用麻黄汤治之。用麻黄剂不是单纯解决“不得汗”，而是一并解决“腹满、黄疸、小便不利”的问题。用小柴胡汤是从少阳枢机转出太阳，用麻黄汤是从太阳主开的角度解决阳明病的问题。“与麻黄汤”，按说阳明中风应该用桂枝汤，但因为有“不得汗”的外证，用麻黄剂发汗的办法来泻太阴之湿与阳明之热。不是必须用麻黄汤，而是用麻黄汤类方，比如麻黄连翘赤小豆汤、麻黄醇酒汤等。 “若不尿，腹满加哕者，不治”，康平本为小字注解。刘渡舟刘老认为“不尿腹满谓之关”，这是关格重证！腹满而不尿，是津液亏虚，水饮内结之象，哕是胃气外亡之象，加起来就是阴实无阳之象。参《素问·六微旨大论》云：“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危”。不尿是气机不降，哕是气机上逆，此为升降息。阴阳气不相交通，气机只升不降，并且升无可升，所以是不治之死证。 第233条 阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。 课前思考： 1.如何鉴别“津液内竭”与“燥热内结”？ 2.如果说蜜煎导有润肠之功，用土瓜根及大猪胆汁是什么原理？ 3.何种时机使用蜜煎导等三法最佳？ |
|
|
