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第253条 阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。 本条也是有争议的条文，以尤在泾为代表的注家认为“然必有实满之证，而后可下，不然则是阳明白虎汤证，宜清不宜下矣”。而以张隐庵为代表的注家认为“此病无白虎汤之渴证，无肠胃实之腑证，止发热汗出多者，病阳明之别气，非阳明之本气也”。反复研读之后，我还是赞同张隐庵的观点，他说：“夫胃之悍气合阳明而循行于经脉，其性熛悍滑疾，秉两火之热，故阳明病发热，则荣血之所生，泉之竭矣。汗多，则卫外之津液，熯其干矣。阳热甚而阴液亡，若不急下，独阳不生矣”，深以为然。 “阳明病，发热汗多者”，既然仲师只说阳明病，没有说痞满燥实，我们就不可将自己的观点强加于仲师。虽然180条：“阳明之为病，胃家实是也”，但阳明病有化热、化燥、湿化之不同，本条仅能看出化热，看不出化燥，所以尤在泾的观点有待商榷。其次，阳明病，法多汗，参182条：“阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也”，发热汗出是阳明病外证，阳明病汗出的表现除了手足濈然汗出、但头汗出以外，还有自汗出、大汗出、濈然汗出，但本条不是汗出，而是“汗多”，长春中医药大学的张弛老师认为这是一种脱汗，类似于太阳病桂枝加附子汤证的漏汗，是热迫津液外亡，与普通的阳明病蒸蒸汗出截然不同，是汗出欲脱的一种状态。桂枝加附子汤证是因为表阳不固，所以加附子以固表。本条“发热汗多”是因为里热太盛，用白虎汤方力量不够，也根本来不及，需要釜底抽薪，以大承气汤急下存阴，热除才能汗止，汗止才能津液回。 “急下之，宜大承气汤”，张弛老师认为，汗出也是一虚一实，阳虚大汗出用桂枝加附子汤，热实大汗出用大承气汤。所以“急下之”，并不是因为有燥屎结于阳明，大承气汤证可以不大便七八日乃至十余日之久，并没有说需要“急下之”，本条仅仅“发热汗多”就“急下之”，是害怕汗多亡阴，汗为心之液，发热汗多会伤及少阴心液，所以才急下存阴。以大承气汤治汗多，与利小便治腹泻有异曲同工之妙，通肠是为了降阳明之气，阳明气机肃降，汗自然就收敛了。汗多是阳明阖不住了，用大承气汤通肠就是恢复阳明主“阖”的功能。 宋版《伤寒论》可与不可篇之可下第3条：“阳明病发热汗多者，急下之，宜大柴胡汤，一法用小承气汤”，说明只要是能通大便，降了阳明气机，至于用的是什么方，其实不重要。 “三急下”大多与少阴有关，252条是阳明悍气上冲头颅，入脑，而“脑为髓之海”，“肾主骨生髓”，用大承气汤急下之就是避免伤及少阴，254条虽然是“腹满痛”，肾主少腹，也与少阴有关，至于少阴篇的三急下，更是与少阴脱不了干系。 第254条 发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。 课前思考： 成无己认为：“发汗不解，邪热传入腑，而成腹满痛者，传之迅也，是须急下之”，热邪内传，燥屎内结，有这么快吗？
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