【原】颅内肿瘤术后出血

 

颅脑肿瘤是神经外科领域中一个重要亚专科。相比其他亚专科如脑血管病、创伤等，颅脑肿瘤手术多为择期手术，术前准备充分，但手术时间长，病患发病年龄相对较高，且多存在基础疾病如糖尿病、高血压病等，并且由于颅脑肿瘤在发生、发展过程中，对周围的组织环境产生长期病理生理影响，肿瘤供血血管丰富、迂曲，肿瘤血管组织层次不完整。故颅脑手术术后的出血发生率较高,一般在 0.5%~5%，组颅脑肿瘤术后出血的发生率为4.17%。

颅脑肿瘤术后的各种并发症对患者生存质量影响巨大，特别是术后出血发生后，患者可能出现严重不可逆的神经功能障碍。如何早期发现颅脑肿瘤术后的出血，对神经外科临床工作意义重大。

术后出血的发生可迅速影响患者的恢复过程，神经外科医师可通过患者症状体征的变化，如术后头痛明显加重，意识状态的改变，局灶性神经功能的障碍、恶化等来判断颅内出现异常，但这存在相对滞后性。目前 CT 检查的设备技术在国内已经非常成熟，CT 检查对颅内出血也是诊断金标准，同时也可以评估其他病理生理特征如水肿范围。

颅内肿瘤术后出现延迟发现的原因 

颅内肿瘤术后大量出血是非常严重的手术并发症，致残率、致死率非常高。由于麻醉深浅和对麻醉药物耐受程度不同，病人术后意识恢复延迟会误误诊为麻醉药物的影响，往往出现瞳孔变化才行头部 CT 检查。术中CT和MRI为及时发现颅内肿瘤术后出血提供很大帮助。

脑膜瘤的血供丰富，且存在高灌注性损伤。因为“盗血”作用，使得肿瘤周围脑组织长期处于低灌注状态，当切除肿瘤后，血流动力学的改变使得原先适应慢性缺血的肿瘤周围脑组织短时间内过度灌注，局部血管强度无法承受术后高灌注，血管受损破裂出血。而髓母细胞瘤手术由于肿瘤部位较深，靠近脑干，术中不宜过度电灼而多采用压迫止血，当出现术后一过性颅内压增高时，易再次出血。

颅内肿瘤术后术区出血原因及预防 

年龄较大、血管弹性差、凝血功能异常的病人易发生术区出血。另外，肿瘤巨大，与颅内重要神经结构黏连紧密，血供丰富的肿瘤易出现肿瘤切除不彻底。对残留肿瘤出血的预防关键是全切除肿瘤，无法全切除的肿瘤要对残端进行彻底止血，尽量少用压迫止血的方法。

颅内肿瘤术后出血另一重要因素是正常灌注压突破，在瘤体巨大、血供丰富、瘤周水肿较重的肿瘤常见。预防手段包括术中注意保护肿瘤周围重要引流静脉，切除肿瘤后探查肿瘤周边特别是脑沟、脑回内血管，若出现渗血现象，采取确切措施止血，防止术后缓慢渗血逐渐积聚形成大的血肿。

颅内肿瘤术后远隔部位出血原因及预防 

远隔部位出血在颅内肿瘤术后出血中占很大比例。远隔部位出血原因大多与切除肿瘤或释放脑脊液速度过快有关，快速降低颅内压后，脑组织塌陷，硬脑膜与颅骨剥离使血管破裂。出血速度快者术中即可出现术区脑组织膨出，给手术带来很大困难。

切除肿瘤过程中脑组织急性膨出无法明确原因，建议术者根据术中情况，必要时终止手术，快速关颅后行头颅CT 检查明确出血部位，再决定下一步手术。预防远隔部位出血的主要措施包括：逐步解剖脑池，缓慢释放脑脊液；切除肿瘤速度应适当，逐渐减压，防止远隔部位脑组织快速大幅移动引起出血。

术后血压增高的危害

术后血压增高是颅内肿瘤术后出血的重要原因。颅内压升高也是血压增高的重要原因，但明显高血压会增加出血量。对高血压引起的出血预防关键措施包括：切除颅内肿瘤后麻醉复苏平稳，使用降压药使血压维持在理想水平。对术中止血困难、使用止血材料压迫止血的病人，术后让麻醉水平维持较深程度一段时间有助于稳定血压，减少术后出血。

手术后麻醉拔管呛咳过剧，粗暴吸痰，躁动及癫痫等因素使血压升高，而诱发再度出血。

患者的基础情况不良

老年人由于脑血管变性及硬化等较容易出血；高血压患者术前血压控制不良或术中波动过大易导致出血；脑组织富含促凝血因子，当颅脑肿瘤并发严重脑水肿或瘤卒中后，血管内皮细胞受损，促凝血因子大量释放至血液循环，加之血脑屏障功能被破坏，从而激活了内源性和 ( 或 )外源性凝血系统，启动纤溶与凝血作用，引起局部消耗性凝血障碍。

手术操作应精细严谨，在显微镜下操作，以最大限度地减少误损伤。由于肿瘤血管多为新生血管，缺乏弹力层，收缩性差，应以双极电凝弱电流反复烧灼，不能依赖止血材料压迫止血，同时也正因为肿瘤血管止血困难，如果肿瘤残留过多易导致术后瘤床再出血，因此肿瘤全切除是预防术后出血的重要一环。 

手术操作应强调轻柔，严格按照肿瘤与脑组织间界面进行分离。脑水肿时脑组织极易碎裂，如果吸引器、脑压板应用不当，可能导致肿瘤周围组织挫裂, 血管回缩至脑内，形成术后脑内血肿。 

术中密切注意颅内压的波动，如果术中脑压突然增高，排除麻醉因素，应高度怀疑颅内出血的可能，必要时予以探查或急诊 CT检查。 

关颅时应根据颅内压情况决定是否去骨瓣或颞肌下减压，切忌强行缝合硬膜和回复骨瓣，否则因减压不充分，术后颅内压急剧增高容易导致术野的小血管断裂而出血。 

术后患者由于气管插管、吸痰等刺激促使血压过度升高容易导致出血，故意识障碍不深的患者建议尽早拔除气管插管。术后给予必要的镇静药物控制躁动，防治癫痫，保持呼吸道通畅，及时清除口腔分泌物，避免尿潴留等均对预防术后出血具有重要意义。

综上所述：颅内肿瘤术后出血后果严重，严格术前检查和术前准备十分必要，术中缓慢减压、彻底切除肿瘤、严格止血、控制血压等措施可预防发生术后出血。术后严密观察病情，特别是意识恢复及生命体征变化，及时进行头部 CT 检查有助于及早发现术后出血，发现出血后采取果断措施及早手术能够挽救病人生命，改善预后。

参考文献

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