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本文要点
适应证 一般认为在没有局部或全身禁忌症的情况下，跟骨关节内骨折若距下关节脱位2mm以上，应进行解剖复位和固定，以避免后足活动受限和距下关节创伤后关节炎，并可获得解剖复位。Böhler角或Gissane角的移位没有明确的标准，但关节移位通常伴有明显的畸形。 严重移位的关节外骨折导致后足畸形，伴有功能限制、疼痛性胼胝体、穿鞋困难和软组织撞击。关节外骨折应以严重内翻或外翻(>10°)和足跟增宽或缩短(超过20%)的方式复位，最好采用小切口或经皮切口进行手术。 禁忌症 切开复位内固定的禁忌症包括严重的外周血管疾病、控制不佳的胰岛素依赖型糖尿病，特别是伴有神经病变和肾病等并发症、患者依从性差(如药物滥用)、以及伴有免疫缺陷和整体预后不良的严重全身性疾病。应告知重度吸烟患者，他们有较高的软组织相关并发症的风险。 如果严重移位的跟骨骨折由于严重的软组织状况或患者的整体危急情况而无法进行切开复位和内固定，例如，多发伤大致复位和经皮临时固定可减少软组织张力并防止严重挛缩。在这些病例中，在稳定了患者的整体状况和局部软组织状况后，可行分期切开复位内固定。 非手术治疗对于无移位或轻微移位骨折是很好的选择，当跟骨在距骨下方居中，只有轻微的Böhler角变平和距下关节塌陷<2mm时。 结节撕脱骨折 跟骨骨折的急救是为了避免严重的软组织并发症。它适用于开放性骨折或闭合性骨折，严重移位的碎片压力导致严重软组织损伤。后者多见于结节撕脱性骨折。由于移位碎片在侧位片上的特征性表现，它们也被称为“喙状”骨折。结节的上部分被跟腱向上拉，从而对后脚跟的脆弱皮肤施加了巨大的压力。在最近一项41例跟骨撕脱骨折的研究中，近50%的患者要么是开放性骨折，要么是严重的软组织损伤，需要紧急手术。这两种情况都可能导致跟腱止点的全层坏死，如果软组织拉伤没有通过复位碎片紧急解除，则会造成灾难性的后果。 这些大多是关节外骨折，通常通过跟腱外侧的垂直后外侧切口进入（图3）。单纯经皮拉力螺钉固定可能导致灾难性的固定失败，特别是在老年患者骨质疏松的情况下。在这些情况下，辅助张力带布线或横向联锁板是首选。夹在中间的骨折碎片也可能妨碍经皮治疗，甚至需要额外的小内侧入路。
跟骨开放性骨折 跟骨开放性骨折的手术入路取决于开放性伤口的位置。大多数都是由厚内侧壁的尖锐碎片造成的内侧壁伤。治疗方法包括污染和坏死组织的清创、大量灌洗、经皮杠杆或直接手法大幅复位、克氏针或螺钉临时固定并辅以胫(跟骨)跖骨外固定。在特定的病例中，可以做到明确的微创固定。根据伤口的大小，真空辅助闭合应用，直到确定的伤口闭合或软组织覆盖。在最近的研究中，分期治疗方案可以大大降低并发症的发生率。 足筋膜室综合征 据报道，1% - 10%的跟骨骨折合并急性足筋膜室综合征。跟骨骨折的治疗方案往往包含跖方肌的深后(跟骨)腔室治疗包括通过内侧切口进行紧急减压，以释放内侧、中央和外侧腔室，然后外科医生仔细评估足背侧是否需要额外的背侧室松解。应该注意的是，在足部深层后隔室和小腿之间通过屈肌腱有直接的联系，这可能会导致足部和踝部的复合隔室综合征。 在无紧急情况下，闭合性跟骨骨折通常在受伤后2周内进行内固定，此时血肿肿胀明显减少，皮肤水疱愈合。随着进一步的延迟，由于早期纤维愈合、软组织挛缩和小腿肌肉紧绷，解剖复位将变得更加困难，这反过来又可能增加伤口愈合问题的风险。随着微创入路的出现，手术时间减少，相当多跟骨骨折可考虑早期手术固定。如果考虑单纯经皮内固定，一般应在损伤后7天内进行手术。 外侧L型入路切开复位内固定 外侧L型入路可以很好地暴露跟骨外侧、距下、在伴有严重侧壁移位和多关节碎片的复杂骨折中(图4)。对于骨折脱位和孤立的距骨骨折的治疗效果较差。这种方法的主要缺点在于可能出现早期软组织相关并发症，如伤口边缘坏死、软组织深层、骨感染以及晚期并发症，包括关节纤维化和距下关节僵硬，这是因为可延伸的软组织剥离。
图4.(A)移位的跟骨关节内骨折伴多处关节碎片和跟中侧壁严重爆裂的侧位x光片，(B)矢状面，(C)半冠状面，(D)冠状面CT切片。 将病人置于未受伤一侧的侧卧位。垂直支切口开始于外踝尖端近端约2厘米处，刚好在跟腱的外侧，因此在腓肠神经和跟外侧动脉的后方。沿外侧足的多毛皮肤和跟垫的无毛皮肤的交界处绘制水平支。通过挤压足跟，可以很容易地确定两者之间的界限。切口轻轻弯曲，使这两支结合成钝角，以避免最终皮瓣的顶尖坏死(图5A)。一个全厚度的骨膜下皮瓣被提至跗骨窦、距下和跟骰关节。应避免使用尖锐的牵开器，避免皮肤与皮下组织的分离。跟腓骨韧带和腓下支持带从跟外侧壁急剧释放。腓骨肌腱在腓骨结节处显露和释放，从那里可以在鞘内活动。为了轻柔连续地缩回皮瓣，克氏针置入腓骨尖、距骨颈和骰骨。侧壁碎片与邻近的受影响的上外侧关节碎片轻轻分离，向下反折并用缝线固定。
图5.(A)患者处于侧卧位时，在皮肤上标记可延伸的外侧入路。(B)距下关节和跟骨体分步复位后，采用克氏针临时固定。(C)干关节镜可用于精确控制距下关节的重建，尤其是骨折线远至正中时。(D，E)平行于后关节面引入第一枚独立螺钉，对准支撑柱支撑，以稳定关节。 在许多病例中，使用4.5 mm松质Schanz螺钉和t型柄直接操作结节碎片，从后结节或外侧通过刺入切口进入后结节是最有帮助的。撬动手柄会使受影响的关节内碎片松动。用后置Schanz钉或放置在整块碎片下方的骨膜提升器，将受累的上外侧踝关节碎片小心地从跟骨体上抬起，以轻柔的解除嵌塞。从血肿和碎片中清除碎片。 在关键的第一步中，通过在支撑部位之间引入升降机作为杠杆，将主结节碎片向下并位于支撑部位下方的内侧。此手法可恢复内侧壁，并可解剖复位关节碎片。用克氏针沿内侧壁固定碎片，用x线片调整复位。 然后，在42%的跟骨关节内骨折中，从内侧开始逐步复位距下关节支撑片，支撑片呈成角、向内侧平移或骨折。在大多数情况下，如前面所述的内侧壁复位可使支撑部碎片正确定位。如果仍然倾斜或移位，必须重复复位，直到支撑带与距骨内侧面一致。在极少数情况下，支撑带粉碎性骨折需要额外的直接内侧入路来解剖复位内侧面。 然后将Sanders III型和IV型骨折的中间关节碎片复位为支持关节碎片，用一或两根克氏针固定，克氏针穿过内侧皮质和皮肤，直到它们与中间碎片平行。不能用螺钉固定但软骨覆盖完好的中间小碎片可以用“丢失”的克氏针或可吸收钉固定。最后，将后关节突受压的外侧部分复位至内侧和中间碎片，从内侧向外侧钻孔克氏针（图5B）。在严重移位的舌型骨折中，由于软组织限制，特别是延迟手术，可能不可能解剖复位外侧关节碎片至关节水平的后结节。在这些病例中，通过关节突后方的碎片进行截骨，有助于准确复位后关节突旋转复位舌头碎片的后部分是必要的，以防止长期的刺激与鞋磨损。 解剖复位距下关节是通过将重建的关节块倾斜至内翻和术中Brode´n投影来视觉控制的对于距下关节内伸或多次骨折，开放性距下关节镜检查复位的质量更可靠为此，将一个小直径关节镜(2.7 mm)从Gissane的角度或从后关节引入暴露的距下关节。如果在这一阶段发现残留的关节内踏步，则取下克氏针并重复关节复位。在大约20%的病例中，这可能是有保证的，即使在透视下确认解剖复位。在确定精确复位后，将1或2颗独立螺钉从侧壁平行于关节插入支撑带，以稳定跟骨的关节部分（图5 D，E）。 然后将结节碎片对准重建的距下关节块。在这一阶段，任何残留的高度损失、结节内翻或外翻都可以使用插入的Schanz螺钉作为杠杆进行矫正。用克氏针将结节暂时固定在关节块上。 如果跟骰关节发生移位，则使用骰骨作为模板从内侧向外侧重建。将碎片暂时用克氏针固定，克氏针被引入软骨下骨，这样它们就不会干扰以后的钢板定位。 最后，将重建的前突与后部复位对齐，用轴向克氏针固定跟骨。这重新调整了Gissane角的坚固皮质骨。最初从骨折中清除的小骨头碎片现在被带回跟骨体内。一般不需要额外的骨移植或使用骨替代品来填补皮质下缺损。当凸起的侧壁碎片折叠起来时，碎片应沿着骨折线进行解剖拟合。 固定通过与跟骨板配合的外侧壁完成，模仿跟骨的解剖形状，而不向外侧突出。钢板用螺钉固定在跟骨下部、结节和前突，提供3点稳定(图6)。目前大多数钢板设计为连锁，允许可变角度放置螺钉。
图6.(A)使用外侧板进行最终固定。目前使用的大多数板设计与可变角度螺钉放置互锁。跟骨解剖形状的恢复通过x光检查确认，包括(B)侧视图、(C) Brode 视图和(D)轴视图。 通过跗骨窦进行微创固定 在过去的十年里，跗骨窦上的小斜外侧入路在微创复位和固定跟骨骨折方面越来越受欢迎。它可以直接看到距下关节以及操纵跗骨窦的关节碎片。如果不能进行经皮复位，也可直接进入关节。跗骨窦入路可用于所有Sanders II型骨折和大多数Sanders III型骨折。对于Sanders型IV型骨折，需要个人决定是采用外侧延伸或跗骨窦入路内固定，还是采用初次距下融合。 患者的放置与前面描述的可伸展外侧入路相同。切口从腓肌腱上方的腓骨尖端开始，向远端前突延伸2至3厘米。它沿着跟骨的上侧面允许在手术结束时放置一个小钢板。腓肠神经和跟外侧动脉位于切口下方，腓浅神经外侧分支位于背侧。切口必须指向第四跖骨(图7)。如有需要，可沿腓骨尖与第四跖骨基底间的“外侧实用线”向远端延伸入路，可在直视下复位跟骰关节在第5跖骨基底处切开，有更多的伤口并发症和腓肠神经损伤的报道腓骨肌腱从跟骨的侧壁轻轻抬起，仅在跟骨外侧的腓骨结节处从鞘中释放出来。然后在鞘内远端缩回。跗骨窦的脂肪垫被移除，以便充分观察。如果距下关节的外侧囊仍然完整，则切开。通过对足跟施加内翻应力，或通过刺入腓骨远端和跟骨粗隆放置共线牵引器，可以改善关节可视化。
图7.外侧实用线从腓骨尖开始，一直延伸到跗骨窦(虚线)、跟骰关节和骰骨(实线)以及第四跖跗关节(虚线)。 必须观察与可延伸入路相同的复位次序(步骤1-5)。也可以使用相同的器械，即，插入后关节突下方骨折线的升降器或截骨器，穿过出内侧壁的关节碎片之间的骨折线，带t柄的Schanz钉从外侧(或后方)进入跟骨结节，克氏针用于临时固定(图8)。克氏针通常向前伸至骨折线，然后在完成复位后穿过骨折。与可伸展外侧入路类似，通过现有切口或额外的刺入切口放置1或2颗独立螺钉，固定重建的距下关节。目视控制关节复位至少与可伸展外侧入路一样有效。在类似于后者，一个更精确的控制复位可以实现与干关节镜。
图8.(A)术前侧位、轴位和轴位CT视图，显示移位闭合移位Sanders II关节塌陷骨折。(B)跗骨窦入路可进入移位的距下关节。(C)使用Schanz钉和升降机恢复中间壁高度。(D)复位完成，采用克氏针实现临时固定。 可通过经皮螺钉、带锁钉的髓内钉或小钢板(图9)完成最终固定。小钢板可通过入路滑入并在腓骨肌腱下隧道固定。
图9.使用2.7 mm可变角度跟骨板和独立的4.0 mm螺钉获得最终固定，并在侧视图、轴视图和Brode视图中恢复正常解剖结构。 单纯经皮固定 经皮复位螺钉固定是治疗移位性关节外骨折和Sanders型IIC骨折的首选方法，即单纯关节内骨折伴后关节突整体移位。通过距下关节镜精确控制关节复位，该技术也可应用于只有一条移位骨折线穿过距下关节的简单(Sanders型IIA和IIB)关节内骨折。大多数研究，包括系统综述，报告的伤口并发症率接近于0。 经皮穿刺技术在严重软组织疾病患者中也有作用。无论跟骨骨折的类型如何，都要进行经皮复位和固定，并且不能对复位进行充分的控制，会有充分复位和固定缺失的风险。 脱位入路 跟骨骨折脱位导致带着结节和大部分距下关节的跟骨体碎片直接压迫腓骨尖，并导致腓骨肌腱脱位。在这些病例中，跗骨窦后伸入路沿外侧实用线(脱位入路)可从上方进入移位的结节和外侧关节碎片。切口从外踝开始。由于骨折脱位经常伴有腓骨远端直接压缩性骨折伴腓骨视网膜撕脱和前突骨折进入跟骰关节，该入路可沿外侧实用线向后方或前方延伸，以解决这些额外的骨折(图10)。
图10.(A)跟骨骨折脱位，表现出典型的影像学特征，如外侧视图中距骨下段重叠(双密度征)，以及跟骨体外侧脱位紧靠远端腓骨，在前后踝部x光片中产生直接腓骨骨折。(B)冠状位CT扫描显示跟骨体碎片脱位，悬韧带碎片仍在原位。(C)通过向前延伸以暴露移位的跟骰关节的脱位入路，可见跟骨和腓骨远端的脱位碎片(黑色箭头)(白色箭头)。(D)用3.5 mm螺钉穿过主体和悬韧带碎片，在腓骨远端和前突用2.7 mm螺钉固定。(E)术后轴向(半冠状)CT扫描，显示跟骨体和距下关节解剖复位。 清理完主要碎片后，尖头复位钳放置在距骨支撑带和跟骨外侧体之间是关闭骨折间隙最有效的方法。通过从外侧向内侧插入加压螺钉来固定主要碎片，至少有一颗螺钉置入支架伴前突和腓骨骨折用螺钉或小钢板固定。腓骨肌腱在腓骨后重新排列，骨折复位后腓骨支持带重新连接。如果在早期进行，跟骨骨折脱位的固定是直接的，可以有良好的结果。 支撑入路 孤立的、移位的背部支撑骨骨折不能从外侧得到合理的治疗。在这些病例中，使用一个小的内侧入路直接越过可触及的支撑带。将约3cm的切口水平放置于支撑骨之上。(图11)附近的胫骨后肌腱和指长屈肌腱用血管袢保持。胫后神经血管束位于足底，通常不暴露。以内侧距骨小关节为模板，在直视下复位内侧关节小关节。采用尖头复位钳。在可视和透视下控制复位后，如果骨折类型相对简单，通常用加压螺钉固定支撑带，如果存在粉碎性骨折，则用小钢板固定支撑带。
图11.(A)悬韧带骨折合并距骨体骨折的侧视图。(B)冠状位CT扫描显示距骨支撑和距骨内侧面的印模。(C)术中显示距骨和跟骨内侧面印模的支撑柱入路，导致关节间隙裂开。(D)距骨和支撑柱的内固定采用螺钉完成。(E)术后CT扫描显示距下关节全等的支撑带和距骨高度均恢复。 足底内侧结节性骨折 这些骨折可能是由于足底直接嵌顿或足底筋膜撕脱所致。对于移位性骨折，如果不进行治疗，会导致足底压疮、穿鞋困难，甚至跗管综合征。在与无毛皮肤的过渡区，采用平行于脚底3cm的内侧小入路进入跟骨结节的内侧突，应避免足底切口，因为它可能导致疼痛的疤痕和角化过度。注意避免跖外侧神经的末端分支斜向跟内侧壁。可见骨折上缘，解剖上将足底碎片复位为主要结节碎片，如果有多个碎片，则从位于更外侧的碎片开始。在复位过程中，通过放松跖腱膜的拉力，在最大跖屈时保持前脚。用距内侧放置的2.7 mm(或3.5 mm)小碎片螺钉固定碎片。螺钉头必须与碎片的跖内侧齐平。 术后治疗一般着重于患者早期活动，从术后第2天开始进行踝关节、距下关节和跗骨中关节的主动和被动锻炼。距下关节开始连续的被动运动。用小腿石膏或夹板保护软组织，直到肿胀消退。根据骨折类型和骨质量限制负重6-12周。可以行动的患者可以穿着自己的鞋子拄着拐杖活动，特别是采用微创方法。否则，进行可拆卸靴或助行器应用。如果患者不能将负重限制在20公斤左右，最好在骨愈合前卸掉负重。只有在内植物刺激或活动范围受限的情况下，才建议在1年移除内植物，大多数情况下是在通过可延伸入路钢板固定后。在这些病例中，植入物去除联合关节外和关节内关节松解术以及使用距下关节镜进行清创术。 丰富的临床研究报告了各种跟骨骨折治疗后的短期到中期结果。超过100例患者随访1年以上的几个系列显示，60%至85%的病例采用不同的预后测量结果，通过可伸展外侧入路切开复位和钢板固定，取得了良好至优异的结果(图12)。这些结果平均随访8到15年。
图12.移位跟骨关节内骨折双侧切开复位外侧交锁钢板内固定1年后的功能结果。通过细致的软组织处理、跟骨形状的解剖复位以及关节面，预期有良好的临床结果。 一些研究确定外科手术经验是一个重要的预后因素。在不同的临床研究中已经确定的负面预后因素包括严重的骨折类型(如Sanders 4型)，开放性和双侧骨折，未能重建Böhler角，以及距下关节2 mm或以上的残余塌陷。手术时轴向嵌塞可导致原发性软骨损伤，无论采用何种治疗方法，均可导致创伤后关节炎。患者年龄较高本身并不会对跟骨骨折手术治疗后的结果产生负面影响。然而，在伴有伴有骨质疏松或糖尿病的撕脱或喙部骨折的老年人群中，必须注意不要误判低速损伤，这些损伤很难治疗，容易出现并发症。在一项回顾性研究中，较低的骨密度对功能预后有负面影响。 包括多项meta分析在内的大量研究表明，跗骨窦入路的伤口并发症和感染显著减少，这在大多数研究中转化为较好的结果，而另一些研究则没有发现两种入路之间的显著差异。第一批长期临床研究的结果显示，随着时间的推移，微创治疗的结果更好。 重要的是，为了获得良好的效果，微创技术不能与不理想的复位相妥协。Park等人在最近的一项随机对照试验中，发现与跗骨窦入路相比，外侧延伸入路在修复的Böhler角上没有差异，但在修复跟骨宽度上明显更好。在本研究中，经跗骨窦入路治疗的患者的临床和患者报告的评分以及距下活动范围明显好于可伸展外侧入路。Buse等人在一项回顾性研究中发现，与跗骨窦入路相比，可伸展外侧入路在Sanders III型骨折中复位Böhler角的效果更好，而在II型骨折中则不行。Schepers等人发现当采用跗骨窦入路或可伸展外侧入路时，复位质量相似。如果没有解剖复位，经皮手术的结果可能比采用可伸展外侧入路获得解剖复位的结果更糟。
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