流派之争的终结者，中医大一统体系“经方六重境”（九） 接下来，我们以桃核承气汤、抵挡汤、下瘀血汤、桂枝茯苓丸、大黄蛰虫丸这几个活血化瘀经方为例，给大家示范一下真正方证相应境的具体思路： 桃核承气汤： 桃核承气汤 根据《伤寒论》原文，桃核承气汤方证中包含有“其人如狂”的主证，那这个“如狂”的本质是什么？ 回忆我们课堂上学的知识：“抵挡汤”主治“发狂”，桃核承气汤主治“如狂”，因为抵挡汤活血的力量比桃核承气汤的大，所以“发狂”比“如狂”更严重。“发狂”是已经狂了，所以用活血力量更大的抵挡汤；“如狂”是快狂了但还没有狂，所以用活血力量比抵挡汤小一点的桃核承气汤。 这种思路其实就是典型的理事未融境的思路，都是在瘀血的轻重上考虑问题。 现在我们返回去重新分析桃核承气汤，桃核承气汤里面其实包含了一个调胃承气汤的组成：大黄、芒硝、甘草。调胃承气汤主治胃热上攻，与白虎汤证不同，白虎汤证的热是气分热，是充斥全身的。调胃承气汤是热开始往胃腑里面集中，但尚未形成燥屎的阶段。此时热逐渐离开气分，向里凝聚，与胃中水谷相搏，但尚未形成燥屎。故调胃承气汤证病位在胃，热偏重，开始煎灼胃中津液但又尚未完全化燥。所以用芒硝清热，再加上大黄泄热，再加上甘草缓和胃热引起的急迫的症状。由此可见，调胃承气汤的作用是清热为主，而不是用于攻下燥屎，如果是攻下的话就不可能再用甘草，大承气汤、小承气汤这些攻下的方子都不用甘草，甘草用在这里是缓急迫的。调胃承气汤它就是一个清热的方子，芒硝在这里也是用于清热，大黄在这里也是以泻代清。 桃核承气汤里面还包含有一个桂枝甘草汤，桂枝在这里是降逆气的，气机朝上顶，上迫的时候就会感觉烦躁不安，这个烦躁不安其实不是心里烦躁不安，是从下往上压迫的一种烦躁不安。这种感觉就像你晚上睡着以后，如果你胸口压一个东西，你就会烦躁不安，到处挣扎，是一种从下往上压迫的烦躁不安。桂枝治气上冲，甘草缓解急迫，这种急迫也是上冲导致的急迫。这种急迫有什么特点呢，大家记不记得桂枝甘草汤所治的急迫是“其人叉手自冒心”，就是他要通过双手交叉放在胸口的方式来遏制这种上冲的急迫感。所以说桃核承气汤所治的“如狂”指的是血热上冲，坐立不安的一种感觉，他的神智是清醒的，只是气血上冲导致他烦躁而坐立不安，这是“如狂”的真实含义。我就治过这样的病人，到我这里来看是因为生了孩子以后，调摄失宜，瘀血不得下行，从而逐渐出现坐立不安，胸中烦躁而热，同时胸中有一种很强的逼迫感，就是感觉胸中气机膨胀的受不了，用她自己的话说就是撑得受不了，憋气得受不了。她也曾到处去治，基本都是用的疏肝解郁的办法没有明显的效果，到我这里我就用柴胡桂枝干姜汤合桃核承气汤，很快就缓解了。所以说这里的如狂是一种血热上冲心窝，导致人坐立不安的状态，就像一个心衰不能平卧的病人，你把它压住不让他坐起来，他就如狂，一让他坐，他就好了，如狂就是这样。 抵挡汤 水蛭 抵挡汤治的是“其人发狂”，这个发狂和桃核承气汤证的“如狂”就有本质的区别。桃核承气是热入血中，与血相搏，从而导致血热上冲，但还没有真正形成瘀血。发展到抵挡汤证的时候，则确实有瘀血凝结，凝成瘀血之后，正气又对瘀血进行冲击，这个时候血脉里的正邪交争一定是很剧烈的，这种正邪交争因为心主血脉故主要扰心神。所以抵挡汤的狂是真正的与血脉和神志异常有关的狂，所以它的药全部是活血化瘀药，而没有清热药。所以抵挡汤里没有那么强的热，也没有那么强的上冲，它是真正在血脉中的瘀血。但是，抵挡汤证必须有一定的正邪相争，所以他才会狂。正气发动去驱逐瘀血，瘀血也反作用于正气，这个时候才会出现抵挡汤证的发狂。 我们再看下瘀血汤“产后腹痛，法当以枳实芍药散；假令不愈，必腹中有瘀血著脐下也，下瘀血汤主”；“病人如有热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之，宜下瘀血汤”。由此可见，下瘀血汤主治产后腹痛用枳实芍药散不缓解，或者烦满而脉无热的情况。烦满而脉无热这个叫阴伏，就是瘀血深伏在阴分，阻滞气血不能运行。因为是瘀血深伏阴分，所以下瘀血汤证的特点是瘀血有固定的位置。你比方说，用抵挡汤治脑瘤，但是下瘀血汤的瘀血是在少腹部位，不管在脐上还是脐下，都是在少腹。为什么说少腹是瘀血最多发的部位呢，因为当人开始直立行走之后，静脉的回流就是一个问题。下肢静脉尚存在静脉瓣，在骨骼肌收缩的作用下可以促进了静脉的回流，但内脏的静脉没有静脉瓣，亦缺乏骨骼肌收缩的挤压，所以即使我们正常人盆腔器官静脉的回流也是相对缓慢的。在此基础上，再加上直立行走时静脉本身的重力作用、男女性兴奋时局部组织充血以及妇女的经带胎产等原因，共同导致盆腔是最易形成瘀血的部位。  中药桃仁 所以说和抵挡汤比较，下瘀血汤的这个部位就很明确，就是在盆腔，就是在少腹，但是它有疼痛说明这个瘀血还没有完全结成死血。死血即下文讲的干血，是指完全丧失正气，不含有任何有机活力的老硬血块，干血对人体正气不产生任何反应。而下瘀血汤所治的瘀血，比桃核承气汤所治之血瘀结更甚，但尚不到干血的阶段，正气还要作用于它，驱逐它，它也能反作用于正气。所以说下瘀血汤所治的“腹中痛”是正气驱逐瘀血，瘀血又反作用于正气的一种反应。我们只要记住这种反应的本质，“腹中痛”可以翻译成别的症状，比方说瘀血的腹中坠胀，比如说肠炎痢疾的里急后重，比如说前列腺炎、前列腺增生的局部拘急憋胀。这是它病机层面的问题，所以下瘀血汤有明确的部位，这个部位特别集中于男女的内生殖系统。 桂枝茯苓丸： 这也是一首祛瘀血的经方，它和其他几个祛瘀血经方区别又在哪？我们看这首方这里面有一个苓桂剂的内核，有桂枝和茯苓。在它的原文描述中有“胎动在脐上”说法，也就是说“胎动在脐上”是桂枝茯苓丸的使用指征之一。注意，这可不是胎动，不管他有没有怀孕，这个指征不是胎动，是腹诊的一个表现。就是在他的肚脐附近，不一定是脐上，脐上、脐下、脐左、脐右都有，只是脐上的最多，其次就是脐左的最多。这个腹诊特征是你用手按上之后，能明显感觉到腹主动脉的搏动，而且是带动一片硬硬的东西搏动，称为块动，这就是桂枝茯苓丸的特有指征。这是什么原理呢？是因为少腹有症瘕阻滞压迫腹主动脉，导致气血水上冲，腹主动脉搏动增强所致，具备这一点是桂枝茯苓丸的使用指征。这个方子里有一个苓桂剂的内核在里面，苓桂剂就是治疗水气上冲的。如果腹部瘀血但没有形成症瘕，没有水上冲的因素，没有苓桂剂方证的内核，桂枝茯苓丸你就用了也白用。 大黄蛰虫丸： 大黄蛰虫丸 大黄蛰虫丸这个方子主治血痹虚劳，血痹者血脉闭塞不通也，虚劳是身体极度羸瘦的一种状态。血痹属实，虚劳属虚，本来二者之间存在一定的矛盾，但在这个方证中却同时存在并互为因果。“五劳虚极羸瘦,腹满不能饮食,食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤,内有干血,肌肤甲错,两目黯黑。缓中补虚,大黄蛰虫丸主之”“虚极羸瘦”就是指身体极度消瘦，食不壮精力，吃得多但就是长不胖。“腹满不能饮食”是指虽然身体消瘦，但肚子经常感觉胀满，没有食欲。这种情况也有另外一种表现就是“饮食不壮筋力”，就是虽然能吃能喝但就是人长不胖，也没有精力。“肌肤甲错”就是皮肤特别的粗糙，涩涩巴巴，掉皮屑。“两目黯黑”就是眼周围有一圈黑眼圈，尤其是下眼睑最为明显。存在这一系列的症状，但唯独不感到疼痛，大黄蛰虫丸证没有提到疼痛的症状。我们说不通则痛，瘀血所致应该是痛有定处，但大黄蛰虫丸证偏偏没有疼痛的症状，整个都是一派营养不良的表现，这是为什么？ 从这里就要引出瘀血的另一种情况，引进一个新的概念叫“干血”。干血跟瘀血不同，体内有瘀血的时候，正气会跟它相争，它也能跟正气相争 ，所以会表现出身热夜甚、痛有定处、出血不止或者发狂等。但到了大黄蛰虫丸证的时候，瘀血变成了干血，干血是瘀血完全凝结、固化，失去了全部生机，也不存在任何再次被化开的可能。此时，干血不再和正气发生任何反应，因为它完全没有任何生机了，就像两虎相争，如何一方虽然失败但还在挣扎，那么另一方就会扑上去继续撕咬，但是一方躺倒那里没有任何反击能力，完全没有气了的时候，另一方还咬不咬了？那自然就不咬了。 以后我们会学到《神农本草经》，里面有好多药具有“去死肌”的作用,“死肌”是什么 意思？我们讲到第六重奇恒涤络的络的时候，这个概念很有用，但在这里我们讲不了那么深。言归正传，这个干血已经完全不跟正气相争了，它像什么呢？比类取象的话，我们看这个干血像不像干漆,干漆就是古代油漆用完了以后，漆桶里面沾的漆底子，完全干燥后的产物。古代的油漆是种纯天然的树脂，，把树脂割出来然后放到桶里刷墙，油漆用完以后，把桶放好几天，沾到桶底的干巴的东西叫干漆。  干血就类似这个干漆，只不过一个是干到桶底，一个是干到血脉里。干血成了这个样子，就很难产生出瘀血的症状来。但是它会产生什么后果呢、它会作为一个粘附到你体内组织上的东西，作为一种异物存在，让你整个组织的功能不断降低，从而出现全身性的营养不良状态。  这个奇怪吧，我给大家举两个例子，大家一看就明白了。妇女用的节育环大家都知道吧，只是在子宫里面放了那么一个异物，为什么整个子宫和输卵管就失去了受精卵着床的功能呢？节育环也不大，也没有占据整个子宫腔，更没有接触到输卵管，但整个子宫内膜和输卵管就失去了着床的功能。 再举个例子，假如说你背上有一个异物，粘了个东西，或者说叮了一个蚊子，你感觉不舒服，感觉瘙痒，想把它取下来。但如果你怎么够也够不着的时候，它虽然不能给你的背部造成实质性的损害，但却能让你的整个背部感觉失常。时间一长，你甚至会感觉整个背部都不自然。 这就是干血的特点，干血虽然只集中到一个地方，却能让整个组织器官，甚至整个人体功能失常，呈现一种营养不良的状态，这就是干血致病的特点，也是大黄蛰虫丸方证的本质。 至于干血之所以能造成整个机体功能失常，营养不良的深层次的原因，这涉及到我们下一篇要讲的筋膜病理学。筋膜病理学是咱们经方六重境里一个重要的组成部分，特别是第五重燮理焦腠境，第六重的奇恒涤络境与其关系最大。 通过对上述几个活血化瘀经方方证的研究，我们再回过头来思考方证相应境的最高层次应该是什么？高层次的方证相应既不能忽略《伤寒论》原文中所讲的脉证，这个不能丢了它，丢了它就又回到理事未融了；但又不能局限于原文的脉证，否则就是本本主义。高层次的方证相应，需要我们对人体的结构和功能进行重新认识，并构建一套全新的中医理病理体系。在这一知识架构下从脉证组合升华到方证本质，在本质的层次上进行方证相应，才是真正的方证相应境。前面提到的筋膜病理学，就是这个全新理论架构的一部分。 |
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