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又是忙碌的一天开始，早上刚查完房，准备开医嘱、写病历，一个孕妇来住院了。 1 第一印象，神情疲惫，感觉不适很久了。 接诊后，详细问病史：吴某，30 岁，因停经 40+1 周，恶心、呕吐伴腰酸 1 天入院。 孕期产检无异常，诉入院前一天夜间开始出现恶心、呕吐，呕吐 2 次，非喷射性，呕吐物为水样物，无腹泻，无肛门停止排便排气，无发热，伴腰部酸痛，呈持续性，无进行性加重，未放射至他处。无阴道流血、流液，自觉胎动正常。 门诊彩超提示：宫内妊娠，晚孕，头位，BPD 96 mm，FL 73 mm，AFI 111 mm，胎盘成熟度 II 级，脐带绕颈 2 周。 门诊查血常规提示：WBC 14.17 × 109/L，NEUT 12.7 × 109/L，NEUT% 89.7%，HGB121 g/L，考虑急性胃肠炎可能。 既往史、个人史无特殊。入院后行胎心监测提示正常，查体：T 36.6C，BP 113/76 mmHg，腹软，无压痛及反跳痛，两侧腰部酸痛，右侧为甚，可触及不规则宫缩，胎心 145 次/分。 阴道检查：宫口未开，宫颈管未消，质地中，位置中，先露头，先露高低：S-3，胎膜未破。宫颈评分 2 分。胎儿估计体重 3.5 kg。 入院后患者开始出现发热，最高体温 38.2 摄氏度，请上级医生一同查看患者，予完善血淀粉酶提示 106 U/L、尿淀粉酶 1324 U/L、脂肪酶 26 U/L，尿常规提示未见明显异常，凝血功能正常，电解质正常，血糖、血脂，肝肾功能正常，大便常规正常。 初步考虑急性胃肠炎、胰腺炎、阑尾炎不排除，继续完善检查，心电图未见明显异常，肝胆胰脾彩超未见异常，复查胎儿彩超未见异常。泌尿系彩超未见异常。 上下滑动查看体检及检查 阑尾区彩超提示：右中腹部混合性包块，性质待查。肠管回声？异位阑尾？其他待排。 至此，考虑妊娠合并阑尾炎可能性大，胰腺炎不排除。 2 予抗生素抗感染、补液治疗，立即请消化内科、普外科会诊。 消化内科考虑急性胃肠炎可能，胰腺炎不完全排除，目前患者病情尚平稳，可分娩后行腹部 CT 检查，暂时予禁食、抗感染、补液等治疗，动态监测血常规、CRP、PCT 等感染指标，动态复查血、尿淀粉酶。 普外科会诊考虑：发热伴腹痛查因：急性阑尾炎？急性胰腺炎（轻型）？建议升级抗生素，调整为头孢曲松抗感染治疗，必要时可手术探查。 经治疗后，次日查房，患者已退热，无腹痛，宫缩消失，恶心、呕吐症状均较前缓解，但仍感腰酸，右侧为甚。 至次日夜间 20:00 左右出现畏冷、寒战，伴下腹痛，予完善血培养等检查，复查血常规提示血象升高，WBC 17.9 × 109/L，CRP 126 mg/L, 复查肝肾功能仍正常，复查血淀粉酶、尿淀粉酶均降至正常范围。PCT 0.11 ng/mL。 考虑急性阑尾炎可能性大，主任查房后考虑，现复查感染指标均上升，患者孕 40+2 周，可行剖宫产术，术中探查，遂行急诊子宫下段剖宫产术 + 腹腔探查术。 3 顺利行手术取出胎儿，胎儿情况良好，缝合子宫后，邀请普外科医生继续手术探查。 果然不出所料，术中见阑尾和后腹膜致密粘连，可见阑尾肿胀，表面附着脓苔，根部坏疽穿孔，术中诊断：急性坏疽性阑尾炎。行阑尾切除术。手术非常顺利。 术后继续予抗生素抗感染治疗，患者术后 4 天病理结果回报：急性坏疽性阑尾炎伴阑尾周围炎，穿孔。与临床诊断相符。术后第 5 天，血培养结果回报：拟杆菌生长（厌氧菌），术后 6 天顺利出院。  图一：术中阑尾标本（作者提供） 以下视频来源于 丁香园妇产时间  视频：阑尾标本（作者提供）  图二：术后病理（作者提供） 妊娠合并阑尾炎是常见的妊娠期外科疾病，在妊娠各个时期均可发生，常见于妊娠 6 个月内。 妊娠并不诱发阑尾炎，但增大的妊娠子宫能导致阑尾移位，导致诊断困难，且妊娠期阑尾炎易发生穿孔及腹膜炎，其发病率为非孕期的 1.5～3.5 倍。尤其是妊娠晚期，临床表现不典型、容易漏诊、误诊，导致不良结局。因此，早期诊断和及时处理对预后有重要影响。 结合本例患者，该患者有恶心、呕吐、发热症状，无典型的转移性右下腹痛，有明显腰酸。有不规则宫缩，如考虑系宫缩导致腰酸，则很容易漏诊、误诊，从而延误病情。 什么情况需要警惕阑尾炎？ 01 1、孕妇在既往曾有急慢性阑尾炎发作史； 2、妊娠后突发腹痛，尤其是有转移右下腹疼痛； 3、腹痛和触痛的部位较一般为高； 4、外周血象增高，体温升高，脉率增快； 5、诊断不能明确时，可进行 B 超检查，准确率较高； 6、妊娠期合并急性阑尾炎时，往往其临床表现较轻，但病情和病理改变较重。 不同孕周的鉴别诊断你了解吗？ 02 01 妊娠早期：需与右侧卵巢囊肿蒂扭转及右侧输卵管妊娠破裂相鉴别。 02 妊娠中期：应与右侧卵巢肿蒂扭转、右侧急性肾盂肾炎、右侧输尿管结石，急性胆囊炎、急性胰腺炎等相鉴别。 03 妊娠晚期：需与重型胎盘早剥和子宫肌瘤红色变鉴别。 不同孕周处理方式一样吗？ 03 01 早孕期（1～3 个月） 不论其临床表现轻重，均建议手术治疗； 02 孕中期（4～6 个月） 可采用非手术保守治疗，目前认为，此时手术治疗更安全，但应考虑手术刺激引起流产可能。需根据病情、患者意愿等综合评估。一般认为此时是手术切除阑尾的最佳时机； 03 孕晚期 应手术治疗，即使因手术刺激引起早产，绝大多数婴儿能成活，手术对孕妇的影响也不大。 总之，妊娠期阑尾炎一经确诊，在给予大剂量广谱抗生素抗感染同时，为防止炎症扩散应尽快手术治疗。 对高度可疑患急性阑尾炎孕妇，应该果断行剖腹探查。从而避免病情迅速发展，一旦并发阑尾穿孔和弥漫性腹膜炎，将会对母儿造成严重后果。 编辑 | 张洁 投稿 | zhangjie4@dxy.cn
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