脊柱内固定术后感染最稳妥的处理：先融合后取钉

 

脊柱内固定术后感染以深筋膜为界分为浅层感染和深部感染。深部感染的文章很多，每年都有综述和各种循证报道。简单总结，有如下特点：发生率报道不一，百分之零点几到十几；急性慢性的定义不一，多数人认为4周内为早期，超过4周为晚期，2周内为急性；手术方式争论较大，主要集中清创时内固定的保留或去除。

 

内固定保留或去除决策困难的原因在于：感染后病原体在植入物表面形成的生物膜。这层生物膜的坏处在于两点：一是免疫细胞或药物很难清除其中的病原体或孢子；二是当机体免疫力下降病原体繁殖形成慢性感染或急性发作。

 

不同的病原体形成生物膜的能力不同。一般来说，金葡菌、大肠杆菌形成能力较强，结核菌、布鲁氏杆菌形成能力弱。插一句，这是结核病和布氏病可以在病灶内安放内植物的原因，但一些变异、毒力强或者混合感染的这两种病还是可以形成生物膜。因此，建议内固定时，椎间安放自体骨，如果钢板或螺钉形成生物膜慢性感染时，等融合后取出内固定后脊柱是稳定状态。

 

不同的病原体形成生物膜的时间不一样，如金葡菌数天就可以形成。越早清创，内植物保留的可能性越大。一般认为：72小时以内的感染，内植物基本上（接近100%）都能保留；4周以内的感染，大概率（最高可达90%）可以保留内置物；4周以上大概率（接近100%）感染会复发。

 

保留与去除内植物的矛盾在于：保留内置物，脊柱稳定性增加，但生物膜形成容易感染复发；去除内植物，感染容易控制，但脊柱失稳，需要二次手术或长时间支具。

 

结局。保留内植物：①运气不错，冲洗10天+抗菌素静滴4-6周+抗菌素口服4-12周，感染不复发。②运气不好，感染复发，第二次清创，重复上述治疗。或多次感染复发。去除内植物：①运气不错，冲洗10天+抗菌素静滴4周+抗菌素口服4周，感染不复发，卧床6-8周，带支具数周，生活质量差。②运气不好，脊柱失稳，第二次稳定手术，手术风险增加。

 

我的方法：计划二次手术，先融合后取钉。具体做法（以腰椎融合为例）如下。第一次手术：清创，取出cage改用自体髂骨块结构性植骨，其他内植物表面冲击冲洗，冲洗引流10天+抗菌素静滴2周+抗菌素口服2周，引流口设计在表浅而不会内植物外露，预计成为瘘道口。第二次手术：看结局，可能需要或不需要做。

结局。①运气不错，感染不复发，脊柱稳定，节约抗菌素使用时间。②运气不好，感染复发，伤口慢性瘘道，换药，4月后椎间融合，第二次手术，取钉，清创，冲洗10天+抗菌素静滴1周+抗菌素口服2周。

 

好处：最稳妥的方法。①≤2次手术。②即使2次手术，手术难度和风险大大降低。③节约抗菌素使用时间。

 

我用这种方法处理近10例转院颈腰椎术后感染病例，全部≤2次手术。回想自己职业生涯约7000例脊柱手术，印象中只有5例初次手术术后感染：2例脊柱畸形术后感染（2/200）,3例腰椎单纯髓核摘除术后感染（3/1500）,0例腰椎融合术后、颈椎术后、脊柱肿瘤术后感染。

 

2022/03/06 (No. 266)