 甲亢的治疗方法主要有药物治疗、放射性碘131治疗及手术治疗，其中，抗甲状腺药物（Antithyroid Drugs，ATD）是国内采用最多的治疗方法。接下来，我们就重点谈谈关于甲状腺药物治疗的那些事。 一 甲亢药物治疗的优点与不足 与手术及放射性碘治疗相比，甲亢的药物治疗有利有弊： 优点：疗效确切、用法简便、无创、不会造成“永久性甲减”； 缺点：疗程较长（1年半到两年，甚至更长），停药后容易复发（接近50%），少数患者用药后会出现肝损害、粒细胞减少、皮肤过敏等药物不良反应。 二 抗甲状腺药物（ATD）的作用机理是什么？ 临床常用的ATD主要有丙基硫氧嘧啶（PTU）和他巴唑（MMI），其作用机制是抑制甲状腺激素的合成，但对甲状腺滤泡内已经合成的甲状腺激素不起作用，也不能阻止甲状腺激素的释放。因此，服用ATD后需要经过1～2周，待甲状腺滤泡内储存的激素消耗至一定程度后方能见效，而要将高代谢状态降至正常水平则往往需要4～8周。 三 哪些甲亢患者适合用药物治疗？ 药物治疗甲亢的适应症有：①病情较轻、甲状腺轻中度肿大者；②年龄在20岁以下、孕妇、年迈体弱或合并严重心肝肾等病症而不宜手术者；③手术前准备阶段；④手术后复发且不宜用放射性131碘治疗者；⑤放射性131碘治疗后的辅助治疗者。 四 ATD的分类、特点及选用 抗甲状腺药物分两大类：硫脲类和咪唑类，其代表药物分别是丙基硫氧嘧啶和甲硫咪唑（又叫“他巴唑”）。丙基硫氧嘧啶的半衰期仅为1～2小时，药效持续时间短，故需每日3次服药；而他巴唑的半衰期为4～6小时，作用可维持24小时，故可将全天药量于早晨一次顿服，疗效等同于每日3次口服。 一般说来，甲亢药物治疗首选他巴唑（甲巯咪唑，MMI），因其作用较强、药效持久而稳定、肝毒性较小、患者治疗依从性好。但“孕早期甲亢”或“甲亢危象”时，则应首选PTU，这是因为PTU通过胎盘量较少，对胎儿的影响相对较小，还有就是PTU可在外周组织抑制T4转变为活性更高的T3，起效较快，故常用于“甲亢危象”的救治。 五 ATD有哪些副作用？如何应对？ ATD的副作用主要有白细胞减少、肝功能损害及皮肤过敏反应等，严重者可导致粒细胞缺乏、肝功能衰竭及全身剥脱性皮炎。因此，在用药期间应定期监测血常规及肝功。 1）当白细胞低于4×109/L，中性粒细胞低于2×109/L时，须加用升白细胞药物（如利血生、鲨肝醇、维生素B4）。如果经过上述治疗，白细胞仍低于3×109/L，中性粒细胞低于1.5×109/L，同时伴有发热、咽痛、关节痛等“粒细胞缺乏”症状时，患者要立即停药，同时给予粒细胞集落刺激因子（G-CSF），加用有效广谱抗菌素对症治疗，有条件的患者应予消毒隔离，否则会导致严重感染甚至危及生命。 2）对于肝功异常，要注意区分究竟是甲亢本身引起的，还是服用抗甲状腺药物所致。如果肝功异常发生在药物治疗之前，说明是由甲亢本身引起，可以在保肝治疗的同时，继续服用ATD，患者的肝功一般会随着甲亢的缓解逐渐好转；如果肝功异常是在服药之后出现的，说明是ATD所致，是否继续用药要视病人具体情况而定：①如果只是轻度肝功异常，可以继续服用ATD，同时加用保肝药物，并密切观察肝功变化；②如果肝功能损害严重（如胆汁淤积性黄疸），肝酶进行性升高，则应立即停药，并加大保肝力度，可酌情给予激素治疗，待肝功能好转后改行“放射性131碘治疗”或“手术治疗”。 3）对于药物引起的皮肤过敏反应（皮肤瘙痒、皮疹等），轻者可加用抗过敏药物（如氯雷他定）。倘若皮疹严重，恶化成“剥脱性皮炎”，则须立即停药，并采用糖皮质激素治疗。 六 当一种ATD出现严重副作用时，是否可换用另一种ATD？ 甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶两个药的交叉反应率较高（50％），所以，服用其中一种发生严重不良反应（粒细胞缺乏、严重肝功能损害或药物性皮疹）时，为慎重起见，一般不建议换用另一种ATD。此时，可考虑放射性碘治疗或手术治疗。 七 甲亢药物治疗分哪几个阶段？如何调整用药剂量？ 甲亢药物治疗分“控制期”、“减量期”和“维持期”三个阶段，每个阶段的时长个体差异性较大，总的整个疗程大约需要1.5～2年，甚至更长。 1）“控制期”：又称“初治期”，此期的药物用量最大，可根据患者病情的轻重给予丙基硫氧嘧啶100～150毫克（2～3片），每日3次，或他巴唑10～15毫克（2～3片），每日2次（他巴唑半衰期长，故也可将全天药量一次顿服）。一般用药1～2周后开始起效，经过4～8周，患者甲亢症状（如怕热、多汗、心慌、亢奋等）缓解，T3、T4恢复正常之后（注：因TSH回升滞后于T3、T4下降，故此时TSH有可能仍低于正常），进入“减量期”。 2）“减量期”：每2～3周减一次，每次减丙基硫氧嘧啶50～100毫克（或他巴唑5～10毫克），当减至每日丙基硫氧嘧啶用量为25～100毫克（或每日他巴唑用量为2.5～10毫克），并且患者病情控制良好时，即可转入“维持期”。整个减量过程大约需要2～3个月。 3）“维持期”：用最小有效剂量的抗甲状腺药物将甲功维持在正常水平，时间长达1～1.5年或更长，目的是防止病情复发。 需要注意的是，在用药的任何阶段，尤其当病人遭受感染或精神受创时，需加大药量，待病情稳定后再逐渐减量。 八 如何掌握ATD停药指征？ ATD治疗的缺点是停药后甲亢的复发率高（50%左右），第一年复发率最高，特别是在停药后的前6个月内，4～5年后很少见复发。停药后复发一直是令人头疼的的问题。 甲亢是一种自身免疫性疾病，其中，促甲状腺激素受体抗体（TRAb）是导致本病的主要原因，抗甲状腺药物虽然能在短期内（1～2个月）使病人甲亢症状缓解、甲状腺激素水平恢复正常，但要使血液中TRAb转阴却需要较长时间（1年以上）。过早停药很容易导致患者甲亢复发。 甲亢的停药指征包括以下几点：①甲亢症状完全缓解，甲状腺明显缩小，甲状腺血管杂音消失，突眼改善；②甲功（FT3、FT4、TSH）恢复正常，TRAb转阴；③维持治疗所需药物剂量很小（如他巴唑2.5～5mg/d以下，最好是2.5mg，qod）；④总的疗程达到2年以上。 全部达到以上四条标准，停药后复发率低。对于达不到上述要求的患者，应延长抗甲状腺药物的疗程。停药后复发者可再用抗甲状腺药物治疗，或改用放射性131碘或手术治疗。 九 甲亢治疗过程中，出现甲减怎么办？ 甲亢药物治疗时出现甲减，一般都是由于抗甲状腺药物剂量过大引起的。 如果患者尚未完成足疗程治疗，可以采取短暂停药，停药2周左右，然后再接着治疗；也可将抗甲状腺药物减量，同时加用优甲乐。 如果抗甲亢疗程已基本接近尾声（达到1年半），TSH恢复正常达半年以上，TRAb已转阴，可以直接停药。 十 如何保证用药安全及疗效？ 为确保用药安全，除了定期复查甲功之外，还要密切监测血常规及肝功，尤其是在用药初期（前2个月），一定要加大监测密度，防范药物不良反应的发生。另外，在饮食方面，一定要注意限制碘的摄入，甲亢病人应当食用无碘食盐，不吃海鲜类高碘食物，忌用含碘药物和含碘造影剂，否则会使药物疗效大打折扣。
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