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北京中医药大学东方医院胸心血管外科 刘继前 尚宪荣 曹建春 曹刚 摘要 目的 总结肢体缺血后再灌注损伤的诊治经验，以提高临床对肢体缺血后再灌注损伤诊治水平。方法 对2年来收治的下肢缺血手术后再灌注损伤26例患者临床资料进行回顾分析。结果 26例患者术后下肢均出现不同程度水肿肿胀，疼痛；患肢皮肤稍红，皮温较健侧增高；足背动脉搏动正常。2例行筋膜室切开减压； 1例并发急性肾功能衰竭死亡，25例病人下肢恢复良好。结论 以下是处理缺血再灌注损伤的重要措施：（1）术中适当控制再灌注血流量；（2）术中术后及时应用脱水剂；（3）及时应用清除氧自由基类药物；（4）合理应用抗凝药物。 关键词 缺血再灌注损伤 肢体 肢体缺血再灌注损伤是临床常见的病理过程。肢体缺血再灌注损伤可引起肢体局部及远隔脏器损伤和功能下降。随着血管外科技术水平提高，下肢缺血血管重建病人的增多，下肢缺血再灌注损伤已引起临床重视，缺血再灌注损伤已成为影响救治或手术效果的重要因素。本文总结了2005年9月~2007年9月26例肢体缺血再灌注损伤的诊治经验。 1 材料和方法 1.1 一般资料：本组26例中，男21例，女5例，年龄32-78岁，平均62.5岁。左下肢7例，右下肢19例。 1.2病因：急性下肢动脉栓塞5例，下肢动脉硬化症9例，人工血管旁路术后血栓形成再狭窄3例，车祸伤4例，医源性损伤2例，下肢动脉瘤3例。 1.3手术方式：动脉切开单纯取栓术3例,取栓加内膜剥脱术2例,单纯内膜剥脱术3例,自体大隐静脉旁路术1例,人工血管旁路术7例,人工血管片扩大成型术2例,人工血管置换术6例,血管直接修补术2例。 1.4 临床表现：26例患者下肢血流恢复后均可触及足背动脉搏动良好，术后不同程度的患肢疼痛水肿，患肢皮肤稍红，皮温较健侧增高，可有压痛，足背动脉搏动正常。 1.5 治疗措施：术中：1，控制肢体远端再灌注的血流量；2，应用脱水剂；3，应用清除氧自由基的药物。术后：1，控制血容量；2，应用脱水剂；3，应用清除氧自由基的药物；4，合理应用抗凝剂；5，积极治疗原发病；6，患肢适当抬高；7，及时行骨筋膜室切开减压；8，肾功不全及时透析等综合治疗。 2 结果 26例患者术后下肢均出现不同程度水肿肿胀，疼痛；患肢皮肤稍红，皮温较健侧增高；足背动脉搏动正常。2例行筋膜室切开减压； 1例并发急性肾功能衰竭死亡，25例病人下肢恢复良好。 3 讨论 肢体缺血再灌注可引起肢体局部及远隔脏器损伤和功能下降这一病理过程称为肢体缺血再灌注损伤后综合征。既往处理常常不够及时和准确，造成严重后果，轻则肢体残疾，重可危及生命。其发生机制：肢体缺血再灌注后可激活中性粒细胞，产生大量氧自由基及炎性介质，使机体处于全身炎症反应状态，引起多器官损伤[1]。随着肢体缺血时间的延长，组织消耗大量ATP，产生大量氧自由基和脂质过氧化物，可破坏微血管内皮细胞，形成微循环栓塞。再灌注使血管通透性增加，大量液体通过血管壁渗入组织间隙，使组织内张力明显增高。同时恢复的血流可将氧自由基、酸性代谢产物等有毒物质运送至远隔组织器官使远隔器官损伤［2］。严重者引起少尿或无尿、肌红蛋白尿、ARDS及精神症状。导致急性肾功能不全。 通过临床观察，我们认为肢体缺血再灌注损伤程度与缺血时间、缺血范围 及再灌注速度有关。研究表明，一般缺血3h开始出现不可逆转的肌细胞的改变，缺血6h后这种不可逆的改变即已完成［3］。缺血范围越大，受累组织越多，局部和全身损害也越严重。ATP消耗越多，产生氧自由基也越多，损害也越严重。肢体恢复灌注时,灌注量过大过快可加剧血管内皮的损伤，增加液体的外渗，从而加重损害程度。 及时综合处理是减轻缺血再灌注损伤的重要关键。针对不同原因引起的缺血采取相应的救治措施，如有血管损伤，应及早施行血管重建手术，如为急性动脉栓塞性疾病，则可采取包括动脉内取栓、旁路手术等方法，血管瘤切除等手术时，采用血液转流措施等。术中恢复缺血肢体血流时，我们通常采用橡皮筋套管法来控制肢体远端再灌注的血流量，这种方法操作较容易且便于控制；术中术后及时应用甘露醇、速尿等脱水剂；术中术后及时应用清除氧自由基的药物肌苷、维生素C、丹参等药物，以助清除氧自由基。临床及实验表明［4，5］这些药物都有较强的抗渗出、消肿胀、清除氧自由基并改善微循环的作用。临床上我们应用血塞通治疗再灌注损伤效果比较满意。血塞通的主要成分是三七总皂甙。三七总皂甙具有活血祛瘀，通脉活络的功效。研究证实[6，7，8]，三七总皂甙具有抗自由基O2、抗自由基OH·和增强SOD的活性。术后及时查血凝, 合理应用抗凝剂，以防出血及血栓形成；积极治疗高血压、糖尿病等原发病；适当抬高患肢，一般30-450；及时诊断骨筋膜室综合征并作及时切开减压，本组两例病人均治愈；对导致肌病肾病代谢性综合征者，积极行透析治疗。 参考文献(略) |
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