【原】胡希恕伤寒论学习笔记214

​214、阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转矢气者，更服一升，若不转矢气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。

这一条我的理解跟胡老的分歧有些大。

病家出现“阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾”，如果脉象是有力的，这是真正的阳明病，那就用小承气汤治疗。如果谵语发潮热、脉象有力，没有“疾”脉（“疾”脉是脉跳特别快，比数脉要快得多），而是滑或者涩的，那就用大承气汤治疗。

病家出现“阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾”，如果脉象是虚弱无力的，这是阴盛格阳，热是假象，需要考虑茯苓四逆汤、通脉四逆汤一类的方剂，这属于太阴病的重证，外在的热是假象，也就是第11条所说的“热在皮肤，寒在骨髓”。

一开始接诊的医家没有注意疾病的虚实，妄认为是实证，直接就使用了承气汤，所以“因与承气汤一升”，给的是小承气汤，让病家先服用小承气汤，如果矢气了，说明胃肠道有瘀滞，那就判断确实是实证，接着服用即可，也就是“更服一升”。

如果没有矢气，说明病家本身是虚证，就不能再用承气汤了，等等再看，脉不滑疾，反而微弱滞涩，这是明显的虚证了，也就是原文说的“里虚也”，这种阴盛格阳的病证很难治疗，更不能给吃承气汤了。