胡希恕伤寒论学习笔记242

​242、病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。

这条的字面意思是说病家小便不通利，大便有时困难有时容易，经常有些热，但不严重，都是微热，同时还有喘促、头脑不清爽，这是体内有燥屎导致的，考虑使用大承气汤。

一般情况下，小便不利的话，体内津液会更多的到达大肠，会导致大便稀溏，不会“大便乍难乍易”，此时大便反倒会有困难的病证，这是不正常的。究其实，此时的小便不利，不是体内水湿大但排不出去，而是体内津液水分不足了，造成津液不足的原因就是燥屎，也就是严重的阳明腑实证。

阳明腑实证刚出现的时候，体内津液是充足的，腑实化热会逼迫津液外泄，也就是病家会出现全身汗多、尿多的情况；时间稍久，体内津液渐少，就只是手足濈然汗出了，不会有全身汗出，尿也不会多了；病情再严重一些的，津液进一步减少，那就没有汗出，小便也不利了。

这一条说的就是病情严重的情况——

因为腑实严重，津液不足，因此小便不利；

大便难是腑实证的正常表现，大便易其实是热结旁流，是臭秽青黑色液体；

时有微热，是病久正气逐渐虚导致的，正与邪争则热，无力抗邪外出则不热；

喘冒不能卧，是因为胃肠道燥屎结聚，浊气上冲引起的，也就是腹内压力增高，从而胸隔膜不能下降，浊阴不降、清阳不升。

治疗上通降胃肠，也就是采用攻下疗法，考虑大承气汤。

只要确定为阳明腑实证，不管是病情刚起时的汗多尿多、病情中期的手足濈然汗出以及末期的这种情况，都可以使用承气汤攻下治疗。

如果病情再进一步严重，正气完全亏虚了，那就很难治疗了，补虚则邪更盛，攻下但正不支，所以两难措手。