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李晓俊，石玉姣，谢京红 傅山，字青主，清代著名医家，临证尤擅于妇科， “经水出诸肾”出自其代表著作《傅青主女科》。傅山认为经水为“天一真水”，源自于肾，主张调经要从肾论治，以治其本， 同时他提出经水正常的盈泄与肝、脾功能的正常密切相关。此观点对后世月 经病的治疗产生了深远影响， 笔者以研习傅山“经水出诸肾”学术思想为切入点并结合临床跟诊心得， 整理中国中医科学院西苑医院妇科谢京红主任医师相关医案，加深对经典理论的理解，提高临床诊治水平。 1 经水的特性与化生 1.1 经水非血，天一化而生之 《傅青主女科· 调经篇· 年未老经水断》中提出： “经原非血也， 乃天一之水， 出自 肾中， 是至阴之精血， 而有至阳之气， 故其色赤红似血， 而非实血， 所以谓之天癸。世人以经为血， 此千古之误， 牢不可破。倘果是血， 何不名之血水， 而曰经水乎？古昔贤圣创乎经水之名者，原以水出自 于肾， 乃癸干所化， 故以名之。” [1]37 傅山认为经水并不是血， 而是来源于肾中的癸水， 远古之人由此创作“经水”这个名称。在后世的传承过程中人们没有深入的理解“经水”的意义，误把经水当作血来看待。《类经·灵枢经络篇》曰：“人始生， 先成精。”精者， 人之水也。万物之生， 其初皆水。故易曰： 天一生水。 “天一生水”的观念源自 于河图、洛书等著作， 是古人基于朴素的唯物观对世界的认知， 认为水是万物化生的来源。将天一生水的概念应用于人体， 精为水中之精华， 是人体始成及生长发育的基础物质。肾藏精， 为精之所，封藏有先天之精和脾胃运化水谷所产生的后天之精。当肾精充足，在精气互化作用下，则肾气充盈，产生天癸， 精气溢泻，使月 事以时下。所以经水是肾精肾气充盈到一定水平后定期盈泄的物质，色似血，实非血。 1.2 体阴用阳，精为阴，气为阳 傅山认为经水的特性是“至阴之精，而有至阳之气” “乃癸干所化”，指出经水是肾中阴阳相互结合产生的产物。肾乃水火之宅， 内寓元阴、元阳。肾中所藏肾精是经水来源的物质基础， 肾精产生肾气， 为经水周期性的潮止提供原动力 [2] 。精属阴，气属阳，经水为阴类物质，但其定期盈泻， 潮止有常， 动态循环， 具有阳的功能属性。单就其盈泻而言， 正常的月 经周期的建立需要人体阴阳、肾中阴阳处于相对平衡的状态，正所谓“阴平阳秘，精神乃治”。月经一月 一行， 始终保持着阴阳各半的相对性平衡， 处于相对静止的状态。《医旨绪余·命门图说》记载： “两肾， 静物也， 静则化， 亦阴之静也。”《慎斋遗书· 虚损》曰： “盖元气藏于二肾之中，静则为水，动则化为火。”这种相对静止稳定的状态，能够促使肾阴、肾气阴阳交感，化生经水。行经期既是旧的月 经周期的结束， 又是下一次新的月 经周期的开始， 月 经的周期始终处于动态的演变中。阴长阳消，渐至重阴转阳， 而后阳长阴消， 继而重阳转阴。周而复始， 静中有动， 动中寓静 [3] 。肾阴是经水形成的物质基础， 肾气推动经水的化生和疏泄。所以说经水是一种阴类的精微物质和阳性功能的统一体。 1.3 肝脾谨守，化荣血为经水 傅山在“经水出诸肾”的基本观点上提出： “夫经本于肾， 而其流五脏六腑之血皆归之， 故经来而诸经之血尽来附益。” [1]23 傅山认为月 经来源于肾， 同时五脏六腑的精血都归藏于肾中， 使肾精充盈， 经水化生有源。《素问·上古天真论篇》记载： “肾者主水， 受五脏六腑之精而藏之。”肾主蛰藏， 封藏受纳先天之精和脏腑之精。经水产生于先天肾精，同时受脏腑之精的充养， 才得以不断地化生，其中肝、脾的作用最为显著， “是以脾精不守， 不能化荣血为经水” “夫脾健能摄血， 肝平能藏血” [1]27 。肾、脾分别为先后天之本， 脾主运化为“气血生化之源”， 一方面将运化水谷精微所产生的后天之精， 下输于肾， 同时化生荣血， 并藏受于肝，肝主疏泄， 可助脾胃气机之升降， 从而通过调节脾主运化的功能， 促进精血的化生。因此， 肾、脾、肝共同参与经水的化生， 为月 经的正常来潮提供物质保证。傅山曰： “妇人有冲任之脉， 居于下焦。冲为血海， 任主胞胎， 为血室， 均喜正气相通……经水由二经而外出。” [1]23 肝疏泄气机， 促进血液运行，保证经血运行通畅。同时脾主统血， 能固摄血液使经血不循他道，经冲任二脉下至胞宫排出体外。 2 气机调达则经水出焉 经水来源于肾， 肝脾化生营血， 肾精充足， 营血旺盛， 月经得以形成。经水形成后，其规律来潮还需要肝肾气机调畅。 2.1 子病及母，肝郁气滞，肾不得舒 《傅青主女科·调经篇》中谈到经水先后不定期的病机为： “夫经水出诸肾， 而肝为肾之子， 肝郁则肾亦郁矣。肾郁而气必不宣， 前后之或断或续，正肾之或通或闭耳。” [1]24 傅山认为肝为肾之子，子病及母，肝气郁结会导致肾郁。肾主封藏， 肾主摄纳。《景岳全书· 妇人规·经脉类》记载： “经血为水谷之精气……施泄于肾”， 肾又主施泻经血。肾气摄纳失职，引起肾施泻功能的异常，肾开阖失司从而使得经水来潮或前或后不定期，或者行经不畅。肝藏血，主疏泄， 七情内伤引起气机逆乱最易犯肝 [4] ， 肝与肾子母相关，藏泄互用。肝气畅达，则经血运行畅通。肝气郁滞，气机疏泄失司， 会导致肾失封藏， 肾气固摄失调， 出现经期紊乱， 行经不畅。所以傅山提出“肝肾之气舒而精通” [1]24 ， 对于气机失调、肝气郁滞导致的肾失封藏，引起月 经周期先后不定， 治宜宣通肝气，使肾精封藏有度，月 经才能正常来潮。 2.2 母病及子，肾郁经水断续不出 另一方面，肾为肝之母，肾阴充足能荣养肝体。肝肾子母相关，《旧德堂医书》记载：“肝为乙木之本，肾为癸水之源。”肝属木而藏血，肾属水而藏精。肝与肾乙癸同源， 精血互生， 肾阴充足能荣养肝体， 肾主封藏郁闭， 则肝阴濡养不足。肝脏体阴而用阳， 肝阴不足， 肝血亏虚则不能涵养肝气，使肝气郁结，气机失于正常疏泄，则经水潮止失常，可表现为月 经或断或续，先后不定。对此傅山提出“肝肾之精旺则水利” [1]24 ， 对于肾阴亏虚导致肝气郁结，气机失调而引起的月 经失调，治宜补肝肾之精血。肾精充足，肝血旺盛，气机调畅，疏泄有司，经水才能如常而至。 3 治则治法与用药特色 3.1 益肾疏肝，精旺水利则安 傅山认为“经水出诸肾” “经本于肾”，经水来源于肾，对经水来源的认识使他在月 经病的诊治中，注重调肾补肾，以治其本。同时傅山认识到女性容易被情志所伤，肝气易郁，且“女子以肝为先天”， 所以在调肾为本的基础上， 兼顾调畅气机， 疏通肝气 [5] 。《傅青主女科· 调经篇》中关于行经后少腹疼痛的病机， 傅山提出独特见解： “肾水一虚，水不能生木”。傅山认为其病机为经行后肝肾精血亏虚，不能濡养肝木，导致肝气不舒，横克脾土，发为疼痛。治疗重在疏解肝气，方用调肝汤。方中山茱萸、山药、巴戟天合用补肾精同时益肾气， 阿胶、当归、白芍合用可以益阴补血， 养肝体以助肝用，甘草缓急止痛，全方通过补肝肾精血，使精旺气舒。 在“月 经先后不定期及经行断续不畅”的治疗中， 傅山认为其病因病机在于肝气郁滞导致肾精不足， 肾气摄纳失职，提出“疏肝之郁， 开肾之郁”的独特治法， 方用定经汤： “菟丝子一两， 酒炒白芍一两， 酒炒当归一两， 酒洗大熟地五钱， 九蒸山药五钱， 炒白茯苓三钱， 芥穗二钱，炒黑柴胡五分。” [1]24-25方中白芍、当归滋养肝血；荆芥穗、柴胡疏肝气，从而柔肝体，解肝郁；菟丝子、熟地黄滋补肝肾，益精养血； 山药、茯苓合用养脾肾之阴的同时健运脾气， 补而不滞。全方既补益肝肾精血，又疏解肝肾气郁，使气顺精旺水利，月 经定期而至。可见傅山在调经过程中并不独治肾，还兼顾肝肾子母关系的调节，补肾精常配合养肝血，养肝血不忘疏肝郁。在用药方面， 傅山最常用山茱萸、熟地黄补益肾精， 配伍白芍、当归补养肝血，柴胡、荆芥穗疏解肝气 [6] ，肝肾同治。 3.2 调养后天，脾胃健，精得生 傅山认为经水来源于先天，并受后天之精的滋养，他提出的白带形成的病机足以体现这一观点： “脾精不守，不能化荣血为经水。” [1]1-2 脾胃为后天之本，生化之源，脾精能化生荣血参与组成月 经 [7] ，因此在对月 经病的诊治中傅山注重调理后天。傅山认为脾虚不能摄血， 脾虚易生湿，所以经前泄水的根本病因为脾气虚，治宜健脾益气，使血旺湿除， 方用健固汤。” [1]35 健固汤中人参、白术、茯苓、薏苡仁健脾益气， 同时祛湿， 巴戟天补肾祛湿。全方调理先后天， 健脾益气， 祛湿养血。傅山常用补肾、疏肝配合调理脾胃的方法治疗月 经病。 傅山认为月 经后期量少的病因是气血生化不足， 冲任失充。血寒且阳气不足， 脏腑不能得到温养， 气虚血少， 血海满溢延迟， 治以健脾补中， 温经摄血。方用温经摄血汤， 其中熟地黄、续断、五味子、白芍、白术合用可补肾、肝、脾之精血， 肉桂温经散寒，川芎行气活血兼可补血，柴胡解郁宣畅， 使全方补中有行， 补而不滞。温养脏腑， 化生精血， 保证经水化生有源。在用药方面，傅山最常用白术、山药、人参、甘草健脾益气 [6] ，常与补肝肾精血药物， 以及疏肝解郁药物配合使用， 养先天常兼顾调理后天脾胃，治肝必扶土。 |
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