自适应放疗是图像引导放疗技术进一步发展的产物，对设备和放疗团队都有很高的要求，那么这种精准的放疗技术能否为肺癌患者带来获益呢？近日《放射治疗与肿瘤学》杂志上的一项丹麦奥胡斯大学医院的回顾性研究结果显示，接受自适应放疗的局部晚期非小细胞肺癌患者可减少不良事件，同时局部疾病控制率差异不明显，而且中位总生存期延长了8个月，达28个月。
在放射治疗的过程中存在着很多影响放射治疗准确性的不确定性偏差，其中包括每次放疗时摆位误差，治疗部位靶区形状的变化（肿瘤变大或缩小）以及靶区与其周围正常组织器官之间相对位置的变化。为了克服这些误差，传统化疗通常会在临床靶区的基础上外放一定间距形成内靶区，意思就是实际照射区域比需要治疗的区域放大一些，保证治疗区域都能照射到，但这肯定会造成周围过多的正常组织器官受到照射，带来更多不良反应。
自适应放疗(ART)是精益求精的放疗技术不断发展的产物，它根据治疗过程中肿瘤大小、形状及与周围组织的相对位置的变化，重新制定计划、配准，从而提高放疗全程适形的精准性。对于ART的实现方式一般来说可以分为离线 ART和在线 ART两种方式。离线 ART指根据最初的数次或当前的患者解剖影像，测量摆位误差或靶区改变以调整照射区域或者根据患者解剖结构的变化和之前的累积剂量以重新优化剂量分布，修改治疗计划，并按照修改后的治疗计划实施后续分次治疗。在线ART是指根据当前分次（通常是每次放疗前）的影像反馈信息，实时修改治疗计划，并按照修改后的治疗计划实施当前分次治疗，可以同时修正系统误差和随机误差。可以看到在线ART和离线ART的主要区别是影像评估的频率更高以及实时修改治疗计划，这对整个医疗团队都有很高的要求，当然这也会带来更好的适形效果。丹麦奥胡斯大学医院2013年引入离线ART。回顾性研究纳入2010-2018年期间接受根治性放化疗的局部晚期非小细胞肺癌患者，放疗剂量50–66 Gy，分25–33 次完成。184例为非ART，255例为ART，两组基线特征相似，ART组患者体能状态更差一些。两组患者均未接受过免疫治疗。在接受ART的患者中，同步化疗的比例更高（78% vs 64%；P <.001）。中位计划照射靶区体积从非ART组的 456 cm 3下降到ART组的 270 cm 3 ( P <.001)。这显着降低了肺部和心脏的平均剂量（P <.001）。在 9 个月时，与非ART 治疗的患者相比，接受ART 治疗的患者的放射性肺炎显着减少。这包括症状性肺炎（50% vs 20%）、重症肺炎（21% vs 7%）和致死性肺炎（6% vs 0.4%；P <.001）。
图一 症状性肺炎（左）和重度肺炎（右）累积发生率曲线，红色为非ART组，蓝色为ART组
疗效方面，ART组的局部复发率和远处转移率相比非ART组轻微升高，但没有统计学差异。
图二 累积局部复发率（左）和远处转移率（右）曲线，红色为非ART组，蓝色为ART组
然而ART组的2 年无进展生存率更高（30% vs 22%），中位总生存期也增加（28个月vs 20个月）
图三 PFS（上）和OS（下）曲线，红色为非ART组，蓝色为ART组
研究人员认为ART组生存改善可能是多种因素的综合作用，包括疾病进展的患者较少以及放射性肺炎的发病率和严重程度较低。丹麦的这项回顾性研究提供了ART改善非小细胞肺癌生存，减少放射性肺炎的初步证据。参考资料：
1、陈杰 张达光 张宝忠 赵路军 袁智勇《自适应放疗研究现状及进展》中华放射医学与防护杂志 9:48 年 4 月第 78 卷第 4 期
2、Moller DS, Lutz CM, Khalil AA, et al. Survival benefits for non-small cell lung cancer patients treated with adaptive radiotherapy. Radiother Oncol. Published online February 1, 2022. doi:10.1016/j.radonc.2022.01.039
