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燔针劫刺针法对椎间盘源性坐骨神经痛疗效的影响：随机对照试验 潘昊天1,2，李 璟1,3，冯晨晨1,2，裴丽娟1,2，奚紫琦1,2，侯文光1,3，王 珂1 （上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院1针麻临床研究室，3针灸科；2上海中医药大学岳阳临床医学院）  坐骨神经痛由腰骶神经根受压迫所致，以腿部后侧或后外侧辐射性疼痛，伴有感觉和运动功能障碍为特征，其中约85%的坐骨神经痛患者属于椎间盘源性坐骨神经痛。手术是一种有效的治疗方法，能较快地缓解严重坐骨神经痛患者的疼痛，但在术后1年，手术和保守治疗的临床结果无显著差异。在没有严重神经缺陷的情况下，保守治疗通常被推荐用以控制疼痛和维持功能。虽然药物治疗也被广泛使用，但关于其疗效的证据有限，并且可能会导致许多不良反应，如头痛、腹痛、恶心等。 针灸已被推荐用于治疗坐骨神经痛，其疗效已得到初步验证，现代临床上常用此针法治疗以疼痛症状为主的经筋病。本课题组前期临床中观察发现，在常规针刺基础上加用燔针劫刺治疗椎间盘源性坐骨神经痛疗效较好，但缺乏临床研究证据。因此，本研究采用随机对照试验，以单纯常规针刺作对照，观察燔针劫刺联合常规针刺治疗椎间盘源性坐骨神经痛疗效，现报告如下。 标准 诊断标准 参照北美脊柱外科学会（NASS）腰椎间盘突出症循证诊疗指南及荷兰大学坐骨神经痛临床诊疗指南制定椎间盘源性坐骨神经痛的诊断标准。 ①单侧沿坐骨神经走向及其分布区域的放射性疼痛； ②直腿抬高试验阳性； ③下肢受累神经支配区域肌力下降； ④下肢受累神经支配区域感觉减退； ⑤膝腱反射、跟腱反射减弱或消失； ⑥具有腰椎间盘突出影像学诊断支持。 同时具备①⑥两项以及②~⑤的其中一项即可诊断。 纳入标准 ①符合单侧腰椎间盘源性坐骨神经痛诊断标准； ②腿痛VAS评分≥40分； ③年龄18~80岁； ④自愿参与本试验，且已签署知情同意书。 排除标准 ①腰椎间盘突出为中央型、巨大型、游离型，或大型椎间盘破裂进入椎管，导致膀胱括约肌或肠道括约肌失效，需要绝对手术治疗； ②经3个月严格保守治疗无效，且症状继续加重，或健侧直腿抬高试验阳性，或肌肉萎缩程度较高者； ③合并其他系统严重疾病或全身营养状况严重欠佳； ④存在认知和（或）沟通障碍，不能配合本研究； ⑤在过去30d内曾采用过本研究方案治疗。 治疗方法 常规针刺组 取穴：肾俞、大肠俞、委中、L1～L5夹脊穴、阿是穴（腰部压痛最明显的一个部位）以及患侧环跳。 操作：患者取俯卧位，75%乙醇常规消毒，采用0.25mm×40mm一次性无菌针灸针，肾俞、大肠俞、委中均直刺15~25mm，L1～L5夹脊穴直刺8~15mm；环跳穴采用0.35mm×75mm针灸针直刺40~60mm；阿是穴根据具体部位选择适当的针刺深度和方向。进针后行提插捻转操作，以局部酸胀为度，得气后留针20min。 燔针劫刺组 取穴同常规针刺组，加用燔针劫刺。 操作：患者取俯卧位，75%乙醇常规消毒，在L1～L5夹脊穴和患侧环跳穴行燔针劫刺针法。①L1～L5夹脊穴，选用 0.25mm×40mm针灸针直刺8~15mm，得气后在针柄插入一直径12mm、长15mm的艾段并点燃，待艾段燃尽后再换一壮，每穴共灸2壮。用事先准备好的硬纸片卡住与皮肤接触的针身，防止掉下的艾灰烫伤皮肤。②患侧环跳，选用0.35mm×75mm针灸针，快速直刺进针40~60mm，使患者产生触电样感并放射至下肢，然后快速出针。其余穴位操作同常规针刺组，留针20min。 两组均隔日治疗1次，每周3次，共治疗3周。 观察指标 1 主要结局指标 腿痛视觉模拟量表（VAS）评分。 2 次要结局指标 （1）腰痛视觉模拟量表（VAS）评分。 （2）Oswestry功能障碍指数（ODI）评分：用于评定治疗前后患者腰部功能障碍情况，包括疼痛程度、生活自理、负重、行走、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游10项问题，每个问题有6个选项，对应分值为0~ 5分。ODI评分=（各问题所得分数÷5×实际回答问题数）×100%，其中评分0～20%为轻度功能障碍；21%～40%为中度功能障碍；41%～60%为重度功能障碍；61%～80%为严重的腰背痛；81%～100%为患者需要卧床休息或者症状非常严重。 （3）健康调查简表（SF-36）评分：SF-36量表对于评定腰椎间盘突出所致坐骨神经痛患者生活质量具有较好的信度及效度，包括生理功能（PF）、生理职能（RP）、总体健康（GH）、身体疼痛（BP）、活力（VT）、社会功能（SF）、情感职能（RE）、精神健康（MH）和健康变化（HT）9个维度，各维度转换得分＝［（实际评分-最低可能评分）÷一般平均可能评分］×100，分数越高，表明健康状况越好。 分别于第1次治疗前及最后1次治疗结束后即刻对上述各项指标进行评定。 3 安全性评价 每次治疗结束后记录试验过程中出现的不良事件，如局部血肿或疼痛、晕厥、头晕、眩晕及皮肤过敏等。 结果 两组患者治疗后腿痛与腰痛VAS评分、ODI评分均较治疗前降低（P＜0.001），燔针劫刺组腿痛、腰痛VAS评分降幅大于常规针刺组（P＜0.05）。治疗后，除情感职能、健康变化评分外，燔针劫刺组患者SF-36各维度评分均较治疗前升高（P＜0.01）；除生理职能、情感职能、健康变化评分外，常规针刺组患者SF-36各维度评分均较治疗前升高（P＜0.01）。治疗后，燔针劫刺组患者生理功能、生理职能、身体疼痛、精神健康及总体健康维度SF-36评分高于常规针刺组（P＜0.05）。 讨论 坐骨神经痛是临床常见症状，属于中医学“经筋病”“痹证”范畴。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂合而至，合而为痹也”，表明其病因病机为风、寒、湿三邪侵袭机体，导致经络气血壅滞，不通则痛。现代医学认为，腰椎间盘突出是导致坐骨神经痛的主要病因。由于椎间盘髓核突出压迫刺激神经根，使得神经根内血液微循环出现障碍，导致其缺血水肿，进而出现受累神经根的放射性疼痛。此外，腰椎间盘突出导致坐骨神经痛还涉及炎性反应刺激、免疫反应、神经生物学作用等多方面机制。 历代医家对于“燔针”的解释不同，如杨继洲《针灸大成》中认为“火针，一名燔针”，而张景岳《类经》中认为“燔针者，盖纳针之后，以火燔之使暖也”。后世也持有“火针”和“温针”两种不同观点。研究表明，温针治疗椎间盘突出导致坐骨神经痛，可在病变周围出现热效应，进而升高局部组织温度，加速血流以及血管扩张，减轻水肿压迫，改善神经根的局部粘连状态，从而使突出的髓核萎缩变性而回缩，减轻乃至消除神经根的受压状态及患者疼痛症状。同时，灸法又具有镇痛、抗炎免疫效应，因此在本研究中采用的是温针。“劫刺”是指一种针法，即快速刺入穴位并迅速出针，不留针。使用燔针劫刺刺激坐骨神经干，可抑制炎性渗出进而改善水肿，降低炎性因子水平，部分解除神经根与突出椎间盘的压迫关系，缓解疼痛，故燔针劫刺针法可有效缓解椎间盘源性坐骨神经痛患者的疼痛症状。 燔针劫刺多用于经筋病的治疗，如景绘涛等利用燔针劫刺配合艾灸治疗脊髓型颈椎病可显著提高患者颈椎日本骨科协会评估治疗分数（JOA）评分；周立武采用燔针劫刺针法治疗肩峰下滑囊炎，其有效率明显高于药物对照组；马睿杰等认为燔针劫刺是治疗中风后痉挛性瘫痪的方法之一。在本研究中，燔针劫刺组患者生理功能、生理职能、身体疼痛、精神健康及总体健康各维度SF-36评分均高于常规针刺组，可能由于疼痛会影响患者日常生活，因此燔针在缓解疼痛的同时还可改善患者生理职能和生理功能，提高日常生活能力；艾灸因艾叶燃烧释放挥发油对中枢系统具有镇静作用，对抑郁等不良情绪有较好的改善作用，故可能是燔针提高患者精神健康维度评分的机制之一。 本试验依据《腰痛针灸临床实践指南》选取肾俞、大肠俞、委中、L1~L5夹脊穴、环跳以及阿是穴。腰为肾之府，故针刺肾俞可治疗腰痛诸症，并可振奋肾经阳气。《针灸大成》记载，大肠俞“主脊强不得俯仰，腰痛……”因此可通过针刺大肠俞，通经脉，调气血，达到“通则不痛”的目的。《四总穴歌》曰：“腰背委中求”，故临床上治疗腰背部病症多取委中。腰夹脊穴位于督脉与足太阳膀胱经之间，针刺此组穴位可同调二经，缓解肌肉痉挛，达到局部镇痛的目的。环跳是足太阳膀胱经和足少阳胆经的交会穴，针刺该穴可通达二经经气，具有通络止痛之效。针刺阿是穴可缓解局部炎性反应，改善粘连情况。诸穴合用，标本兼治，共达治疗之效。 |
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