关于伤寒金匮的脉证初探：缓脉篇（续）

原文再续，书接上一回：

昨天那篇仅仅是把关于缓脉的条文，汇总罗列出来之后，就没有接着分析了。今天继续把文章补完：

上一篇条文罗列出来之后，发现《伤寒论》之中有7个条文涉及了缓脉，而《金匮要略》涉及了2+1条（痉湿暍病脉证第二：太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细（一作缓）者，此名湿痹）。

要分析缓脉，首先，得弄清楚：

1、什么是“缓脉”？

“缓脉”究竟是怎样的脉？

有说缓脉就是一息四至，比迟脉快一些，比常脉又慢一些的脉，作“缓慢”解；

也有说缓脉就是正常人的脉，作“缓和”解……

笔者认为：要搞清楚缓脉，首先还是看仲景文中“缓”字，究竟是怎样的意思。

所以，除了上面言“脉缓”的条文之外，笔者把《伤寒论》《金匮要略》出现过“缓”字的条文也一并罗列出来（蓝色标示），如下：

·中风历节病脉证并治第五

寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚，寒虚相搏，邪在皮肤。浮者血虚，络脉空虚，贼邪不泻，或左或右。邪气反缓，正气即急，正气引邪，喎僻不遂。

味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄；咸则伤骨，骨伤则痿，名曰枯。枯泄相搏，名曰断泄。荣气不通，卫不独行，荣卫慎微，三焦无所御，四属断绝，身体羸瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷。假令发热，便为历节也。病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。

·血痹虚劳病脉证并治第六

五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄蟅虫丸主之。

·胸痹心痛短气病脉证治第九

胸痹缓急者，薏苡附子散主之。

可见条文中“缓”有作形容词，也有作动词用：

作形容词时除了言脉，还有“邪气反缓，正气即急”、“味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄”2处。

而作动词时，有大黄蟅虫丸的“缓中补虚”、还有薏苡附子散得“缓急”。

如郝万山教授所言，研究张仲景当时的文言文法，最理想的还是参考同一个时代的字典，所以笔者查了《说文解字》（东汉·经学家、文字学家许慎·著），

《说文解字》对“缓”字是这么解的：

“緩”最原始是3部分组成的，左上方像玉米叶子的部分是“垂下、落下”的意思；左边下边是绞丝旁，就是“丝绸、衣服”的意思；右边“爰”：作援（助）、解困；

综合起来，“緩”字本意是“宽衣解带”的意思。可见，“缓慢”、“缓和”都是引申义。

然后，仲景条文中缓字，与“紧”“急”是对立出现的：桂枝汤和麻黄汤的“脉浮缓”和“脉浮紧”、“邪气反缓，正气即急”、“筋伤则缓”、“缓中”、“缓急”。可见仲景说的“缓”，是“紧”、“急”的反义词：就是不紧、不急。

所以，缓就是“松、散”的意思。也与缓字的本意对上。

！而缓脉，也就是“松散、紧张度不高”的脉象。

而不是说脉率的快慢，从：

2、太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。

可以看出，发热汗出恶风，与脉缓并见。按常理，体温升高，脉率是应该增快才是（体温升高1℃，心率脉搏大约增加18次/分钟），哪怕是伤寒杆菌感染引起的“相对缓脉”，依然还是“数脉”，只是升高的幅度不足而已）。

所以，这里脉缓，不应该解析为脉搏次数的低频次。

然后，可能这时候，就会有朋友提出178条：

“脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也。脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也。得此脉者，必难治。”

此句中言“脉按之来缓”，作“脉跳的慢”解，是能解通的。

但如果解成：“脉按之来【松散、紧张度不高】，跳着跳着就停一下子，然后又跳，节律不规整，时而快、甚至更快的，就叫【结脉】，这是阴属性的脉”用【炙甘草汤】治疗。这同样能够解通。

还有一种是说缓脉是指脉象的缓和、柔和，是正常人的脉。这个解析也是牵强。

《伤寒论》其中7条涉及缓脉的条文，除了187、278那2条“系在太阴”（其实也是说太阴脾湿）没有出方子之外，其他都有出方。

正常的、无病之人又何须服桂枝汤呢？

仲景文中出现缓脉的，都是病态之下的脉。

2、缓脉所主

上一篇的条文提及了4首方：桂枝汤（非直接提出）、大青龙汤、炙甘草汤、五苓散。

【桂枝汤的脉】

伤寒、金匮中桂枝汤条文颇多，但有言脉的只有下面8条：

25、服《桂枝汤》，大汗出，脉洪大者，与《桂枝汤》如前法。

42、太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜《桂枝汤》。

45、太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈；今脉浮，故在外。当须解外则愈，宜《桂枝汤》。

57、伤寒，发汗己解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜《桂枝汤》。

234、阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜《桂枝汤》。

240、病人烦热，汗出则解。又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与《大承气汤》，发汗宜《桂枝汤》。

276、太阴病，脉浮者，可发汗，宜《桂枝汤》。

·妇人妊娠病脉证并治第二十：

师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。

——可见：太阳中风脉浮缓，太阳中风桂枝汤（其实阳明中风、太阴中风，见“脉浮弱”的也是桂枝汤证），

但仲景文中桂枝汤证，还真的就没有一条直言“脉缓”。

但240条有言“脉浮虚”：“虚脉”当是包含了好几种脉：缓脉、洪脉、弱脉、主虚寒的迟脉。

脉浮缓可予桂枝汤治疗，但桂枝汤脉证不仅仅是浮缓脉。

金匮那条桂枝汤是今天才看到的，居然提出了“妇人得平脉，阴脉小弱……”这样的写法。联想第12条“太阳中风，阳浮而阴弱……”，之前还争论过这里“阳浮、阴弱”并不是指脉象。

但由妇人病篇这条桂枝汤的条文来看，阳浮而阴弱很可能是言脉的，当是“太阳中风，（脉）阳浮而阴弱，阳（脉）浮者热自发，阴（脉）弱者汗自出……桂枝汤主之”。

这样的话，就和第42条“外证未解、脉浮弱者”契合上了。

那么问题来了：什么是“阳脉”？什么是“阴脉”？妇人得的“平脉”但同时“阴脉小弱”又是什么一个状态？——这个问题一直无解。

大青龙汤的“脉缓”颇具争议性，特别“太阳中风脉浮紧……伤寒脉浮缓”这样的写法确实不解。

但不难发现：

桂枝汤、大青龙汤、炙甘草汤中：

桂枝、生姜、大枣、甘草都是重复的。

而《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》：

“寸口脉迟而缓，迟则为寒，缓则为虚；荣缓则为亡血，卫缓则为中风”。

揭示2个问题：

①缓，这里不能再译为慢。不然这个条文就这么解了：

寸口脉迟而“慢”，迟则提示有寒，“慢”则代表虚。那“迟”是不是也是慢啊？这么解显然就解不通了。

②缓脉，提示机体“虚”的状态：

这个条文可以翻译为：“寸口脉慢而按之（松散），慢是因为寒所造成的，（松散）是因为虚造成的；

营气（松散）是因为亡血造成的，卫气（松散）是因为中风造成的。”——营气、卫气都可以虚，都可见“缓脉”。

但从治法上，反推来看（上述的桂枝汤、大青龙汤、炙甘草汤，重叠的药：桂枝、生姜、大枣、甘草），

缓脉虽主营卫虚，但就以上的药物看，还是偏向“卫气虚”/“阳虚”一些（辛甘化阳）。

PS：缓脉主“湿”

接上边的推论：缓脉，主（阳）虚。阳虚本身就能造成机体“湿”的状态。

而，温病学，是有缓脉主湿的说法：大学时候教温病的老师就有诉“脉浮软者，湿困肌表”。笔者一直不以为意。

到这几天总结脉象条文的时候，才知道不仅仅是温病，其实仲景的时代就有“缓脉主湿”的提示。主要是2+2处地方：

·第1处就是上文说到的：

伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄；若小便自利者，不能发黄；至七八日，

分出了2种情况：

①（187条）至七八日，大便硬者，为阳明病也。

②（278条）至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。

这里的太阴湿热，出现小便自利的情况下，湿热有去路，就不能发黄了。病发展到第七八日，

热重湿轻。目前湿去热孤，转为阳明病，出现大便硬。

湿重热轻。目前热退湿显，那还是停留在太阴脾经，虽然每天拉得挺凶，但能自然停止，因为这些人脾气已经恢复了，这是排出肠道腐秽之物的过程反应。

·第2处就是【五苓散】，上面说过出现缓脉的条文所提及治法的一共有4个方子，上面主“虚”的时候说了3个，而五苓散是最后一个，五苓散的脉：
脉浮（71、金匮第十三篇），脉浮数（72），寸缓、关浮、尺弱（244）。

·第3处就是：痉湿暍病脉证第二

太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细（一作缓）者，此名湿痹（《玉函》云中湿）。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。湿家之为病，……

而言“湿病”的方子有：

麻黄加朮汤（未言脉象）、麻杏苡甘汤（未言脉象）、防己黄芪汤（脉浮）。

下边是“湿痹”的方子：

枝加附子汤（脉浮虚而涩）

桂枝去桂加白朮汤（未言脉象）、甘草附子汤（未言脉象）。

·第4处是：黄疸病脉证并治第十五

寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹。痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。

这里的缓脉有点像上边第二处所说的。“缓则为痹”，而且是“湿痹”，湿痹非中风，也有“四肢苦烦”（第二篇：关节疼痛而烦）。

由于按传统的观念：本身阳虚，就能生湿。而湿不去，也同样能加重阳虚的状态。

所以，出现了缓脉，是先有阳虚而后有湿，还是先有湿而再有阳虚，这个分析不出来。

分析到这里，这篇就说完了。应该有一个汇总：

缓脉，在《伤寒论》《金匮要略》里头，指的是脉管的紧张度不高、是脉象松软的意思。

提示的临床病机，主要是2方面：阳虚、湿困。

解决的方法，可选的方剂：

·阳虚/卫气虚类：

桂枝汤、大青龙汤？、桂枝麻黄各半汤、炙甘草汤

·湿困类：

五苓散（传统认识：太阳膀胱气化失司，太阳膀胱蓄水证）

麻黄加朮汤（未言脉象）、麻杏苡甘汤（未言脉象）、防己黄芪汤（脉浮）。

枝加附子汤（脉浮虚而涩）？

桂枝去桂加白朮汤（未言脉象）、甘草附子汤（未言脉象）。

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全文，结束