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手痹的证治  李满意，刘红艳，陈传榜，王颂歌，杨 英， 娄玉钤，张攀科，刘传慧 手痹是以手部麻木、肿痛挛急、屈伸不利为主要表现的痹病。手痹为肢体痹之一，是风湿病的三级痹病。关于本病，早于《黄帝内经》的《足臂十一脉灸经》中就有论述，曰：“足太阳之脉……项痛，手痛。”《黄帝内经》《针灸甲乙经》等对本病也有论述。唐·孙思邈《备急千金要方》在针灸部分列有“手病”；《千金翼方》认为腕部外伤亦是本病发病原因之一，并用杜仲酒治疗。宋·王怀隐《太平圣惠方》曰：“虚劳伤筋，风引筋脉拘挛疼痛，或时肢节浮肿，手指不可拳。”强调虚劳亦可诱发及加重本病，并用蔓荆子散治疗。王执中《针灸资生经》首先提出“手痹”之名，曰：“劳宫，治手痹。”王肯堂《证治准绳》记载了“手气手肿痛”病名的描述及治疗。沈金鳌《杂病源流犀烛》提出“手冷痹”病名，并用蠲痹汤治疗。现代娄玉钤《中医风湿病学》首次完善手痹的理法方药。 西医学的腕管综合征、腱鞘炎、复发性风湿症、类风湿关节炎、手骨关节炎及末梢神经炎等可出现手痹表现。 1 病因病机 本病的发生多因先天禀赋不足，或感受外邪，或外伤瘀血，内因和外因共同作用而致，与肺、肝、脾、肾等诸脏关系密切。外因为外感邪气，或外伤血瘀，邪滞手部，筋脉痹阻；内因为素体虚弱，日久病邪入里，气血生化不足，手部筋脉失养。 1.1 感受外邪 外感风寒湿热等邪均可致病，如常触冰冷之物，或涉水冒雨，寒湿入侵，流着指端，寒邪凝滞收引，湿邪黏滞不化，而致气血壅滞不通，手部经脉阻滞，而发手痹；或湿热之邪蕴结，痹阻经脉，伤及手部，亦可致本病。如《备急千金要方》曰：“伤寒，……十指爪皆痛。”《太平圣惠方》曰：“手指伤风冷，筋脉挛急。”《普济本事方》曰：“风热成历节，攻手指，作赤肿麻木。”《证治要诀》曰：“睡后手在被外，为寒邪所袭。”清·鲍相璈《验方新编》曰：“感受风湿，手足麻木。” 1.2 正气亏虚 脾胃素虚，或病后体虚，劳倦过度，耗伤中气，脾虚不能化生精微，则气血生化不足，无以濡养手部肌肉筋脉关节，或正虚受邪，发为本病。如《太平圣惠方》曰：“虚劳之人，正气衰弱，……故手足烦疼也。”宋·陈言《三因极一病证方论》曰：“体虚，为风湿寒袭，四气相搏，半身不遂，手足顽麻。”陈自明《妇人大全良方》曰：“脾肺气虚，……手足麻木。”金·李杲《兰室秘藏》曰：“两手指麻木，……乃热伤元气也。”清·陈士铎《石室秘录》曰：“气虚而中风湿，手麻木。” 1.3 劳伤痰瘀 跌仆外伤，损伤脉络，瘀血阻络，血行不畅，脉络不通，以致手痹；或情志失调，恼怒伤肝，肝气郁结，气滞血瘀；或因忧思伤脾，脾失健运，滋生湿痰；或素有痰饮内停，复因恼怒，皆可致手痹。《针灸资生经》曰：“因折伤，手腕捉物不得。”明·李梴《医学入门》曰：“挟痰者，手足痹麻。”《张氏医通》曰：“十指麻乃是湿痰死血；手指麻木是气不行，有顽痰死血也。” 综上所述，手痹病位在手部，可涉及臂、肩，与脾肺肝肾等脏腑关系密切。外感风寒湿热等邪均可致痹；脾主四肢，主运化，脾虚则气血生化不足，手部筋脉无以濡养，不荣则痛。气虚则血无力运行，瘀血停滞，不通则痛。其病因概括起来不外“虚邪瘀”三个方面。基本病机为邪滞手部，筋脉失荣。病性有虚有实，或虚实夹杂，实证多为风寒湿痹、气滞血瘀、痰湿内阻；虚证则为脾气虚弱。 2 诊断要点 本病好发于中老年，女性多于男性。常因寒冷刺激、情志不畅、劳累外伤等因素诱发。病变常位于腕关节至手指末端，临床表现为十指麻木疼痛、肿胀、屈伸不利，甚者疼痛剧烈，难以忍受。麻木可自手指远端向近端发展，但病变部位多不超过腕关节。疼痛多为刺痛、冷痛、窜痛、肿痛、胀痛，或十指交替疼痛，或瞬时即过，或骨头里痛，或夜间痛甚，部分可涉及臂、肩等部位。 3 辨证论治 本病辨证主要辨虚实：邪实为主者，多为风寒湿痹，痰湿内阻，气滞血瘀之候，可见手指关节疼痛，或刺痛、窜痛、肿胀，或有损伤史等；正虚为主，但邪仍留而不去，可表现为虚证或虚实夹杂之证，多见于脾气虚弱等候，以双手麻木、倦怠乏力为其临床特点。手痹初起外邪侵袭，风寒湿痹，或损伤血瘀，治以祛邪通络，或活血化瘀为主；手痹日久，损伤正气，而见虚证，治以益气养血为主。如《杂病源流犀烛》治疗本病曰：“种种形证，既各不同，而治之之法，总须以补助气血为培本之要，不可专用消散，切记切记。”此外，手痹可伴发手部经筋痹，应兼顾治疗，应重视针灸、理疗等。本病按“虚邪瘀”辨证可分为3候5型。 3.1 邪实候  风寒湿痹证：手指关节肌肉游走冷痛、肿胀；手指屈伸不利，遇寒加重，得温痛减，恶风，汗出，头痛，或肢体沉重；舌质淡或淡白，苔薄白或白腻，脉弦或弦滑，或弦紧。以手指关节肌肉游走冷痛、肿胀为本证辨证要点。 分析：风为阳邪，其性开泄，善行而数变，故可见疼痛游走不定；风邪袭表，卫气不固，而见汗出，恶风；风为阳邪，易袭阳位，故可见头痛；寒性收引，湿性重着，两邪互交，痹阻经络，气血不畅，故见手指关节冷痛、肿胀、屈伸不利、肢体沉重；遇阴雨寒冷天气，寒湿之邪更甚，故疼痛加剧；寒湿为阴邪，得阳始化，故得温痛减；舌质淡，苔薄白，脉弦紧皆为风寒湿痹之征。 治法：祛风散寒，胜湿通络。 方药：蠲痹汤（《杨氏家藏方》）加减。方中羌活、桂枝、防风、姜黄祛风散寒除湿，止痹痛；黄芪、当归、赤芍补益气血，活血通络；加丹参、鸡血藤活血养血通络；桑枝、威灵仙、透骨草温经通脉；萆薢、防己祛湿通络，消肿止痛。诸药合用，使风寒湿得祛、气血得充、经络得活、筋脉得养，共奏祛风散寒、胜湿通络之功。若疼痛较甚者，加制川乌、制草乌。 治四肢风，手臂不收，髀脚疼痛，或有拘急挛缩，屈指，偏枯，躄痿疳小，不仁顽痹者，方用秦艽酒（《备急千金要方》）。 3.2 正虚候 脾气虚弱证：双手麻木，倦怠乏力，腹胀纳呆；手指屈伸不利，或十指面目皆麻，或十指尖指甲肉麻，气短懒言，怠惰嗜卧，大便稀溏；舌质淡，苔薄白，脉沉弱。以双手麻木，倦怠乏力，腹胀纳呆为本证辨证要点。 分析：脾主四肢，脾气虚弱，则气血生化不足，无以濡养手部肌肉、筋脉、关节，而致两手麻木，或十指面目皆麻；脾虚生湿，流注筋脉，不通则痛，故手指屈伸不利；脾胃虚弱，健运失司，故脘腹纳呆；脾虚运化无权，则大便稀溏；气虚则四肢倦怠，怠惰嗜卧，气短懒言；舌质淡，苔薄白，脉沉弱皆为脾气虚弱之征。 治法：健脾补气，除湿通络。 方药：补中益气汤（《内外伤辨惑论》）加减。方中人参、黄芪补中益气；白术、茯苓健脾祛湿；当归养血和营，同时协助人参、黄芪补气养血；陈皮理气化滞；升麻、柴胡升举阳气，通达四肢；加桑枝、桂枝、姜黄引药达于手指，通络止痛；丹参、鸡血藤养血活血通络。诸药合用，使气虚得补，脾气得复，气机通畅，共奏健脾补气、除湿通络之功。若手指肿胀、屈伸不利者，加薏苡仁、萆薢、白芥子；若气血亏虚者，宜黄芪桂枝五物汤（《金匮要略》）加减。 3.3 痰瘀候 3.3.1 气滞血瘀证 十指窜痛，因情志而发，四肢懈怠；甚则十指紫黑，痿弱不用，多嗳气食少，矢气频作，腹痛，或头痛；舌质暗红，苔薄白或薄腻，脉弦数。以十指窜痛，因情志而发，四肢懈怠为本证辨证要点。 分析：忧思恼怒，或情绪紧张，肝郁气滞，气机不利，故十指窜痛；气凝血滞，瘀血重者，故甚则十指紫黑；肝在体合筋，脾主四肢，肝郁犯脾，气机不畅，且四肢为诸阳之本，阳气不达，清阳不布，则手部筋脉无以濡养，故痿弱不用，四肢懈怠；肝失条达，横逆侮脾，气滞于中，则腹痛，矢气频作；肝失疏泄，脾虚不运，故嗳气食少；肝阳上扰，阳气不得发越，故头痛；舌质暗红，苔薄白，脉弦细数皆为气滞血瘀之征。 治法：疏肝解郁，化瘀通络。 方药：加味逍遥散加桂枝（《张氏医通》）加减。方中柴胡疏肝解郁，使肝气得以条达；当归养血和血；白芍养血敛阴，柔肝缓急；白术、茯苓健脾益气；薄荷少许可以疏散郁遏之气，透达肝经郁热；牡丹皮、栀子清肝热，散血中之伏火；桂枝发汗温经解肌，助阳化气；加丹参、鸡血藤活血化瘀；秦艽、威灵仙、桑枝通络止痛。诸药合用，共奏疏肝解郁、化瘀通络之效。若手指痛甚者，加伸筋草、透骨草、制乳香、制没药。 3.3.2 痰湿内阻证  手部肿痛，身重肢倦；肿痛久而不退，或手指挛曲，屈伸不利，胸脘痞满，头晕目眩，不欲饮食，食即欲吐，面色微黄；舌质淡边有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑，或沉缓。以手部肿痛，身重肢倦为本证辨证要点。 分析：诸湿肿痛，皆属于脾，脾主四肢。饮食不节，影响脾胃受纳及运化水湿，湿聚生痰，痰凝阻滞手部经脉，气血不通，故见手部肿痛；痰湿痹阻，故肿痛久而不退，甚则手指挛曲，屈伸不利；痰湿壅塞中焦，则生痞满；痰湿上蒙清窍，则头晕目眩；痰湿内停，浊阴不降，故不欲饮食，食即欲吐；脾气虚弱，痰湿壅盛，故见身重肢倦；面色微黄乃脾虚之面象；舌质淡有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑皆为痰湿内阻之征。 治法：化痰除湿，健脾通络。 方药：大羌活汤（《医方类聚》）加减。方中羌活、独活胜湿通络；半夏、陈皮化痰祛湿；防风、威灵仙、桑枝、桂枝祛风除湿，活血通络；白术、茯苓、泽泻健脾除湿，消肿止痛；升麻升举阳气，通达指端；当归、丹参、鸡血藤养血活血。诸药合用，共奏化痰除湿、健脾通络之功。若体虚者，加黄芪、党参；疼痛甚者，加制川乌、制草乌；肿胀甚者，加防己、薏苡仁；关节畸形者，加炒山甲、乌梢蛇、全蝎。 3.3.3 损伤血瘀证 腕手刺痛，痛处固定，有损伤史；轻者腕部疼痛，活动不利，重者腕部肿痛，不能背伸，昼轻夜重，痛处拒按。病势急暴，常为突然发病；舌质青紫或紫黯有瘀斑，苔薄，脉弦涩。以腕手刺痛，痛处固定，有损伤史为本证辨证要点。 分析：跌仆外伤，常为突然发病，病势急暴；瘀血阻滞腕部经脉，以致气血不能通畅，故腕手刺痛，痛处拒按，痛处固定；瘀血痹阻日久，故腕部肿痛，不能背伸；血为阴，夜亦为阴，入夜阴盛，故疼痛昼轻夜重；舌质青紫有紫黯，苔薄，脉弦涩，皆为损伤血瘀之征。 治法：活血化瘀，通络止痛。 方药：身痛逐瘀汤（《医林改错》）加减。方中桃仁、红花、当归、川芎活血化瘀，通经活络；五灵脂、制没药、地龙增强活血化瘀之功，并能消肿止痛；香附、醋延胡索理气行血；秦艽、羌活祛风通络，宣痹止痛；加黄芪、白芍益气养血。诸药合用，共奏活血化瘀、通络止痛之效。若疼痛明显者，加制乳香、土鳖虫；瘀痛入络者，加穿山甲、莪术。 4 预防与护理 起居有常，避免风寒湿等外邪侵袭，勿劳累，勿外伤。调畅情志，保持心情愉快，避免精神刺激。树立战胜疾病的信心，坚持配合针灸、药物熏洗等综合疗法。饮食有节，营养丰富。 5 结 语 手痹病位在手部，部分可涉及肩、臂，与肝、脾、肺、肾等脏腑关系密切。手痹病程较长，易受寒冷刺激、劳累外伤等因素诱发或加重，反复发作，病因病机不外“虚邪瘀”三个方面，即感受外邪（邪）、正气亏虚（虚）、劳伤痰瘀（瘀）；病类分虚实及虚实夹杂，实证多为风寒湿痹、损伤血瘀、痰瘀内阻；虚证则为脾气虚弱；肝郁抑脾胃虚实夹杂之证。病机关键为邪滞手部，筋脉失荣。手痹的治疗当首辨虚实，急治标，缓治本，宜辨证论治。以益气养血、健脾除湿、活血化瘀、通络止痛为法，标本兼顾。需要注意，在辨证论治的前提下，配合局部治疗，如中药外洗、搽剂、膏药等，可提高疗效。若用药恰当，治疗及时，则预后较好。此外，手痹亦可伴发手部经筋痹的存在，配合针灸、埋线、小针刀等局部治疗，使两者同时治疗，预后亦好。若久病失治，出现功能障碍，预后较差。 摘自：李满意,刘红艳,陈传榜,等.手痹的证治.风湿病与关节炎,2022,11（2）:48-51. |
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