旁道传导反复丧失的机制是什么？

本期病例分享来自Heart Rhythm Case Reports “ECG Unknown” 版块的案例——“Repetitive loss of accessory pathway conduction: What is the mechanism”。

一名45岁心脏结构正常的女性患者，反复心悸发作，心电图示2种不同RP间期的室上性心动过速，其中一次对腺苷有反应。

电生理检查期间，静脉注射低剂量咪达唑仑（通常为2 - 3 mg）和芬太尼（20 - 30 mcg）用于镇静。四极导管置于高位右房、右室心尖和希氏束，十极导管置于冠状窦（CS）。传导时限正常（AH 87 ms, HV 37 ms）。右室心尖起搏显示不同的偏心心房激动顺序。右房和远端CS起搏时，前传呈递减传导且无心室预激。房性早搏诱发一次窄QRS波群心动过速，周长（CL）为349 ms, VA间期为103 ms，且VA呈偏心性激动，右室超速起搏拖带呈VAHV序列，鉴别诊断排除左房房性心动过速。确定靶点为二尖瓣环12、2和3点钟位置，通过穿房间隔通路，右室起搏下成功消融了3个独立的隐匿性旁道（AP）的传导。随后CS 9,10起搏再次诱发窄QRS波群心动过速（CL580 ms, VA 120 ms），远端CS依然为最早心房激动点。通过同样的房间隔穿刺途径，将四极导管置于左室高位游离壁备用起搏（图1）。左室起搏过程中，观察到以下4点现象。首先，固定CL的LV起搏过程中可见明显重复的心房激动模式（图2）。起搏开始时，在过渡到稳定的向心性激动模式之前，出现一过性偏心心房逆传激动模式（最早点为CS 1,2），随后出现偏心和向心激动交替模式。出现一段时间的窦性心律后，同一起搏点重新起搏左室，诱发相同的偏心性激动周期，偏心激动和向心激动交替出现，最终以向心心房激动模式维持心动过速。第二，停止起搏对偏心性激动的持续时间存在时间依赖性。停止起搏7秒后偏心性激动持续10秒，停止起搏43秒后偏心性激动持续至少40秒。第三，左室起搏时，当逆传为向心时，间歇性VA阻滞会在随后的起搏心搏中导致偏心逆传激动模式，然后恢复到持续性向心激动模式（图2）。最后，在4点钟位置，靠近远端CS的二尖瓣环外侧开始消融后的1秒内，逆传激动从偏心模式转变为偏心和向心交替激动模式，然后转换为持续向心激动模式。异丙肾上腺素可加速房室结传导，但对旁道疲劳无影响。

上述现象的机制是什么？是否应进一步尝试消融最后的AP？

图1 用于左室起搏的四极导管置于左室（LV）高侧壁的透视影像图。A:左前斜位（LAO）视图。B:右前斜位（RAO）视图。CS冠状窦；RV右室。

图2 心室起搏时不同心房激动模式的重复周期（A-C），左室起搏时间歇VA阻断后起搏第一跳偏心性激动一过性复发（D）。 

讨论

本病例的观察结果与AP的疲劳现象一致。疲劳现象指传导通路在一段时间的反复兴奋后传导性反复丧失的现象，最早见于病变的房室传导系统，AP中少见，个案报道多为显性AP。心脏起搏后短暂的delta波消失类似于His-Purkinje系统的疲劳现象，心房或心室起搏均可引起。该案例与此前报道不同，因为旁道为隐匿性但表现出疲劳现象同样的特征。心室起搏后传导疲劳的反复发作由偏心和向心交替激动模式提示的间歇性AP传导阻滞所证实。随后AP发生完全性传导阻滞，激动通过房室结逆传，导致持续向心激动（图2）。停止起搏为AP传导恢复提供了时间，表现为心室起搏恢复后偏心性激动恢复。

疲劳现象的一个特征是起搏时间对出现旁道疲劳的时间依赖效应。在本例中，起搏停止对旁道恢复的时间依赖性作用表现为窦性心律时间越长，经由AP逆传所维持的时间越长。在一过性VA阻滞期间，AP由于通路疲劳，在恢复到房室结逆传前能够传导1次心搏。这一现象表明，疲劳通路可能存在高度可变的不应期。

消融开始时从偏心性激动到向心性激动的快速转变可能是疲劳现象的一种表现，与起搏7秒后AP传导阻滞的发生相吻合。这可能被误判为AP消融成功。休息几分钟后再次出现偏心性激动，提示AP仍可传导，需进一步消融。第4次成功消融隐匿性AP提示疲劳现象，在同一CL下，向心性心房激动模式的室上心动过速仍可诱发。后被证实为房室结折返性心动过速，并成功地通过慢径路改良治疗。文献中，表现为疲劳现象的AP未被证明参与心动过速，在房室结折返性心动过速中，第4次消融的AP极有可能是一个旁观者。

可以解释观察到现象的其他机制包括：首先，在最终消融位置附近，之前的消融造成了AP损伤。尽管沿二尖瓣环不同位置成功消融不同心房逆传模式提示存在多个AP，但这可能是相同左侧游离壁AP的心房插入端较宽所致。其次，射频消融术中完全性二尖瓣峡部阻滞也可以解释心房逆传激动顺序的向心性改变。然而，在这种情况下，作者认为不太可能，因为：（1）消融开始时AP电位消失且心房电图延迟提示旁道传导丧失；时（2）希氏束电极上可以观察到最早心房激动点，提示通过房室结逆传激动心房（图3）。此外，二尖瓣峡部阻滞，因为起搏更偏向于左室游离壁侧，与任何潜在既往进行消融所致的阻滞线有一定距离。因此，二尖瓣峡部阻滞不太可能解释遇到的心房激动顺序变化。

图3消融开始时心房激动顺序的变化，消融导管（abl远端）上的心房电图（红色箭头）与心室电图广泛分离。目前在希氏束电极上可以看到最早的心房激动点，提示激动经房室结逆传心房，而消融导管上观察到的消融前旁道电位（黑色箭头）已不复存在。起搏采用右房导管在左室高位起搏。结论隐匿性AP可发生AP疲劳，起搏或消融过程中应认识到疲劳导致的AP传导反复丧失，以避免对AP成功消融的误判。要点· 与既往显性旁路的疲劳现象的报道不同，通路疲劳同样可以发生于隐匿性旁路· AP恢复具有起搏中断时间依赖性提示旁道疲劳现象· 消融开始时快速一过性的激动顺序改变（偏心变为向心）容易被误判为旁道消融成功· 当消融过程中激动顺序改变时，消融部位的局部VA间期延长有助于鉴别二尖瓣峡部阻滞

仅供医学人士参考