【新提醒】妇女抑郁症案

 患者C某为37岁的女士，面色黄暗有褐斑，身形高瘦。患抑郁症数年，精神低落，有自杀倾向。担心西药精神类药物服后副作用大，一直不敢吃西药，遂求诊于中医。刻证：胆小怕事，精神低落，易惊易心慌，思绪万般，心烦意乱，忧郁难解，健忘，失眠多梦，噩梦纷纭，尤善梦去世之人。自诉每逢夜晚则觉卧室对面有尸体悬挂，甚至幻视幻听，难以平静。此外，背部发紧，不易出汗。怕冷怕风又怕热，大便黏腻，数日一行。胃口差，每天不都想吃饭，呃逆嗳气，不敢吃冷，吃冷则痛泻，四肢冰凉。月经量多色黑夹有血块，每每痛经。无头疼吐涎沫，无恶心，无身体疼痛。舌淡暗润，有白苔，脉沉细弱。
观其脉证当为阴证，兼有瘀血、水毒在内。法宜温健扶持，然其精神烦乱谵妄，观其脉症，是知为瘀血在内，故主方附子剂，配合桂枝茯苓丸成药祛瘀血，不用桃核承气汤及桂枝茯苓丸汤剂者，现体虚暂不宜攻下，宜缓图之。处方：柴胡加龙骨牡蛎汤合真武汤加减、桂枝茯苓丸。药用：柴胡24g 党参20g  黄芩15g  生龙骨25g 生牡蛎25g 桂枝15g 代赭石20g 茯苓30g 熟大黄10g 熟附子10g 白芍15g 生姜20g 大枣6枚 生甘草12g（5剂）成药：桂枝茯苓丸胶囊两盒与汤剂一同服用。并嘱其服药期间停用其他所有药物。
6天后回访：服药五剂来身体感到轻松，睡眠不需要借助安眠药而能睡四五个小时，月经前痛经减轻，行经时排出大量黑色血块。大便黏腻略好转，怕冷好转。凉东西敢吃一点了，近期又添胸闷，反痰涎酸水。
患者此时水毒之症候逐渐外显，酸水清涎属阴证者吴茱萸主之，故方加吴萸，续服之：
处方：柴胡加龙骨牡蛎汤合真武汤加吴茱萸、桂枝茯苓丸。药用：柴胡18g 黄芩15g 生龙骨30g生牡蛎30g党参25g桂枝15g茯苓30g熟大黄10g吴茱萸12g当归15g熟附子10g 白芍15g生姜25g大枣5个（掰开）生甘草12g。5剂。兼服桂枝茯苓丸胶囊。
6日后回访：自开方后，病人一直拖到回访时日三天前才吃药，并且忘记放姜枣同煎。但据反馈，患者服药后胸闷消失，痰涎酸水减少，不碍进食，心悸略好转，现已不怕冷，睡眠如旧未见好转。网诊无脉，但见患者舌淡润苔白厚。
此时宜温养以助眠，继续祛瘀血。处方：桂枝加龙骨牡蛎汤合酸枣仁汤加减、桂枝茯苓丸。药用：川芎10g 白芍15g 生甘草12g当归15g党参20g桂枝15g丹皮10g吴茱萸10g 法半夏15g 生龙骨25g生牡蛎25g酸枣仁25g 生姜20g 生甘草10g大枣5枚   （7剂）
桂枝茯苓丸胶囊继续服用。
7天后回访：患者诉近期睡眠好转，每夜可睡7小时左右，基本没做噩梦。心情好转，自杀念头已经不明显，心慌易惊明显好转，胃口大开，纳增。不怕冷，大便1-2日一行，质软不粘。但每天容易疲劳，记忆力还是不好，有时仍有轻生念头，思绪不定。舌淡红润，苔薄白，脉缓弱。
此时当须温阳健胃生津，养血安眠定神。
处方：桂枝加龙骨牡蛎汤合酸枣仁汤加减、桂枝茯苓丸。药用：桂枝15g 白芍15g 生甘草12g 酸枣仁25g 川芎10g 生牡蛎30g 淡附片10g 生龙骨30g 茯苓30g 生姜20g 大枣5枚（掰开） （5剂） 桂枝茯苓丸成药。
医嘱：汤药两天一服，桂枝茯苓丸成药三天一服。平时规律饮食，多晒太阳，适量运动。
半月后接到患者电话，诉服药后精神好转，现在已较为乐观，不再思想自杀事宜。睡眠平稳，每夜8-9个小时，眠好后自觉记忆力有好转，现惟觉身体仍有疲劳感，但自觉已为正常人。原方去附子7剂，每三天服1剂。
总结
桂枝茯苓丸具有行血利水，平其冲逆之功，其所治病症是以六经八纲而言属于阳证、实证，但寒热、虚实、表里不是很明显，且伴有瘀血和水毒的上冲。桂枝茯苓丸证是以痛、悸和充血等症候为主要临床表现。详言之，其腹证、脉症可为：脐下小腹、或左或右硬满，疼痛，腹部拘挛或疼痛，女子痛经，或经行不畅，或恶露不行。头痛，心悸，面红，胸闷，咳嗽，小便不利，手足麻痹。精神异常，或狂或疯，或痴或癫，或忧郁难解，或喜忘易怒。舌象多暗红或有瘀斑，无苔或少白苔。临床上此方单独使用的机会却很少，其多与柴胡剂合用，尤其精神类疾患者与柴龙牡、四逆散等合方者最多。桂苓丸方中又多加大黄、薏苡仁二药，取加强祛瘀、推陈致新、解凝落疣之效，每每效果明显。总之，掌握方剂的方证、中药的药证，规之以六经八纲辨证体系，则中医之效显，经方之效显。
附图：第三次舌象