脑梗死急诊

文章来源于医学界神经病学频道

急诊的时候，如果手边只有CT平扫也可以很有用。

■ 先简单复习一下脑梗死

脑梗死又称缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke），是指因脑部血液供应障碍，缺血、缺氧所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。脑梗死的临床常见类型有脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，脑梗死占全部脑卒中的80%。

与其关系密切的疾病有：糖尿病、肥胖、高血压、风湿性心脏病、心律失常、各种原因的脱水、各种动脉炎、休克、血压下降过快过大等。

临床表现以猝然昏倒、不省人事、半身不遂、言语障碍、智力障碍为主要特征。

脑梗死不仅给人类健康和生命造成极大威胁，而且给患者、家庭及社会带来极大的痛苦和沉重的负担。作为一种突发性脑部疾病可发生于任何年龄段，坏死程度因血栓部位及大小不同而有差别，多见于45～70岁中老年人。

且发病较急，多无前驱症状，局灶性神经体征在数分钟至数小时达到高峰，并且多表现完全性卒中，意识清楚或轻度意识障碍，颈内动脉或大脑中动脉主干栓塞导致大面积脑梗死，可发生严重脑水肿，颅内压增高，甚至脑疝和昏迷，少见痫性发作；椎-基底动脉系统栓塞常发生昏迷，个别病例局灶性体征稳定或一度好转后又出现加重提示梗死再发或继发出血等。

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  急诊来了脑梗死，手边只有CT平扫可用怎么办？CT平扫也可以很有用！

更好的尽早的明确诊断对于患者的预后有着十分重要的作用，CT平扫（NCCT）作为最常规的检查之一，合适窗宽窗位更有利于病灶的显示（下图）。

CT显示梗死灶为低密度，可以明确病变的部位、形状及大小，较大的梗死灶可使脑室受压，变形及中线结构移位，但脑梗死起病4～6小时内，只有部分病例可见边界不清的稍低密度灶，而大部分的病例在24小时后才能显示边界较清的低密度灶，且小于5mm的梗死灶。

■ NCCT早期脑缺血征象：豆状核模糊征、岛叶绸带消失征、脑沟消失征、局部低密度征。

● 豆状核模糊征 ↓

● 岛叶绸带消失征 ↓

● 脑沟消失征 ↓

● 局部低密度征 ↓

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  CT平扫不止能看，还能量化

● NCCT早期脑缺血征象的量化：Alberta卒中项目早期CT评分（ASPECTS评分）↓

①最低分：0；最高分：14；得分越高，预后越好。

②前10项评分总分为10分。0分提示弥漫性缺血累及整个大脑中动脉。评分＞7提示患者3个月后很有希望独立生活，而≤7提示患者不能独立生活或死亡的可能性大。如果溶栓治疗后ASPECTS分≤7，其脑出血的危险性是评分＞7的患者的14倍。

③ASPECTS评分对功能结果评价的敏感度为0.78，特异度为0.96。

● NCCT早期血管病变征象：高密度征、点征 ↓

● NCCT早期缺血征象、梗死核心与半暗带 ↓

DWI可以早期识别急性缺血灶，准确预测梗死核心（敏感度=91%-100%，特异度=86%-100%），工作中必须结合表观弥散成像序列（ADC），单独慎用。

DWI阴性的患者也可出现急性脑梗死，发生率=6.8%，原因：病灶大小、时间及位置；相关因素：后循环脑梗死。

梗死核心与半暗带：脑缺血半暗带的最初概念是缺血组织内细胞的电活动的终止，但跨膜离子电位仍保存。后来有人将该术语用于描述潜在的可逆性损伤的梗死周边区，该区域如不能在时间窗内使血流得到恢复或采取其它的措施阻止细胞的死亡过程，即可发展成梗死。后一种概念更加贴近临床实际。

● 梗死核心与半暗带，DWI结合PWI可以更准确的判断患者的预后 ↓

■ 此外还要关注侧支循环的情况：

通常所讲的脑侧支循环是指当供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流可以通过其他血管（侧支或新形成的血管吻合）到达缺血区，使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。脑侧支循环作为脑储备能力之一的结构储备，侧支循环的核心为侧支血管的存在、发生、形成与募集。

侧支循环的路径——是决定是否发生或什么时候发生卒中的基本因素。侧支循环不仅影响溶栓治疗的临床结局，也是许多干预治疗措施的疗效决定因子。侧支循环主要分为3级：

动脉侧支循环可以来自硬膜内、硬膜或硬膜外血管，根据开放层次大致可分为三级：

· 一级侧支循环：主要由Willis环的血管构成；

· 二级侧支循环：眼动脉、软脑膜及其他相对较小的侧支与侧支吻合；

· 三级侧支循环：通过血管发生和血管生成等方式产生的新生供血血管。

侧支循环大大影响了患者的预后 ↓

随着影像技术的发展，越来越多的技术应用到临床，对于临床治疗及预后情况评估也起到了很重要的作用。