卒中的自然史观

每个卒中患者的病情发展都是一个连续的故事,临床医生多数情况下只能看到这个故事的一个片段。

以大血管动脉粥样硬化源性卒中为例。动脉血管在经历长期的血压对内皮的损伤，以及血脂、炎症等复杂机制的作用下,将发生动脉粥样硬化,形成斑块。

一此斑块长期稳定,不造成严重的狭窄,可以终生不出现症状;

一些斑块尽管进展形成狭窄,但是仍然没有引起床症状,称为无症状狭窄(图1-1-19,见病例22),有时无症状动脉狭窄的患者会在影像检查中发现一些临床上的脑缺血病灶,属于无症状脑梗死。

患者在这些时期的情况属于一级预防的范畴,如果血压、血脂、血糖、生活习惯控制得良好,就可以不出现卒中症候”。在这一阶段,医生的主要工作是做卒中风险的评估,然后做卒中高危因素的干预。

当斑块进展形成了严重的狭窄,或者还没有形成严重的狭窄,就发生了不稳定的斑块破裂、斑块表面血栓形成,造成栓子脱落、血管内血栓形成引发脑梗死,称为症状性狭窄或斑块(图1-1-19)。

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临床症状可以是短暂性的、发作性、可恢复性的局灶症候,称为短暂性脑缺血 transient ischemic attack,TIA),类似于冠心病的心绞痛;也可以是持续性症候的脑梗死,类似于冠心病的心梗。患者进入卒中期后,严重的偏瘫和活动限制可能导致下肢静脉血栓和坠积性肺炎、意识水平下降和呛咳可以导致误吸性肺炎、留置尿管可能引起尿路感染,卒中医生要考虑尽量避免这些并发症。但是,这些还不够。不稳定的动脉粥样斑块在卒中急性期仍然是不稳定的,具有最高的卒中复发风险从而加重症候，一些大卒中可能引起脑水肿乃至脑疝,卒中患者在住院期间具有心肌梗死的高发生率。卒中医生要针对所有的这些状况,进行相应的预防、监测和处理。

当卒中患者平稳的度过了急性期,一个完善的二级预防方案、康复方案和日常生活指导是最重要的事情。一个好的二级预防方案,要考虑患者所有的卒中高危因素,还要考虑患者的依从性。如果患者出院后不久,就自行停服药物,这个方案就是无益的。在好的康复师的指导下,恶性大脑中动脉闭塞的患者可以重新走路,而没有或不足的康复治疗,可能让一个具有Ⅲ级肌力的患者由于关节骨性强直而终身卧床。

患者在回家后,如果发生了摔倒，导致股骨头骨折,他可能永远卧床;如果医生事先就提醒他这方面要注意，比如家里的地面防滑措施等等,他就可能避免这一悲剧发生。一个卒中医生对于患者的帮助,除了药物,除了方案,此外还应有一份细致的宣教手册。

卒中复发的风险随着时间的延长,而逐年下降。但是,卒中患者症状血管外的其他颅内外大小血管,其他器官的血管床往往也是有病变的。在长期随访中,部分患者可能发生症状血管的再发梗死或无症状闭塞、症状血管外的梗死、部分患者会出现痴呆或者梗死灶相关的症状性癫痫,其他器官也可出现缺血病变如心梗、下肢缺血、肾脏病变等。

如果患者能够很好地依从一个设计合理的二级预防方案,并且改良生活方式,上述情况的发生几率可以大为减少,缺血事件可以减少至 80%。

由上可见,整个卒中的自然史是一个连续性、相关性的疾病谱。因此,对于卒中医生而言,卒中患者的诊疗要有一个大局观,要把患者放在卒中自然史的一个阶段来进行分析。

​摘自徐蔚海《脑血管病图解》