临床专家谈｜营养风险筛查如何实施

入院时对患者进行营养不良风险筛查，并对营养不良患者进行营养评估和个体化干预，已逐渐成为全球医院常规临床护理和多模式治疗的一部分。Lancet杂志在线发表的来自瑞士Schuetz P教授团队的综述“Management of disease-related malnutrition for patients being treated in hospital”，详细介绍了住院患者疾病相关营养不良的发病机制、筛查工具、诊断标准及管理方式。特别指出，入院时对患者进行营养风险筛查，并对有营养风险的患者进行营养评定和个体化干预，可降低部分患者的营养不良及其他相关并发症的风险，这种管理模式也将成为全球医院常规临床护理和多模式治疗的一部分。

该综述实际是基于Schuetz P教授团队于2019年在Lancet发表的随机对照研究。在这项RCT研究中，共计2088名经营养风险筛查2002（NRS-2002）有营养风险（即NRS-2002评分≥3分）且预期住院时间超过4天的住院患者，被随机分配接受个体化营养干预或接受常规的医院膳食。住院期间，研究组分别有79%和76%的患者达到了能量和蛋白质的摄入目标量。到30天时，干预组有23%的患者出现不良临床结局，而对照组为27%。在第30天，干预组有7%的患者死亡，而对照组为10%。这项研究提示，对有营养风险的住院患者，采用个体化营养支持较常规医院膳食更有效地改善了临床结局，包括降低了死亡率。

综上，Schuetz P教授团队的这项RCT和这篇综述都是在强调临床营养支持的重要原则，即：建立规范化临床营养诊疗路径，对住院患者在入院时进行营养风险筛查，以明确其是否存在营养风险；而对于有营养风险的患者，应接下来进行营养状况评定，并据此制定个体化营养支持处方，然后进行个体化营养干预以改善其临床结局。

营养风险筛查工具——NRS-2002

临床营养支持的核心目标是对存在营养风险和/或营养不良的患者通过规范化治疗改善患者的临床结局和成本效果比，提高其生活质量。所谓营养风险，是指营养相关因素对患者临床结局（如感染相关并发症、理想和实际住院日、质量调整生命年、生存期等）造成不利影响的风险。

为筛查出营养风险，需采用基于证据、经有效性验证的营养风险筛查工具。中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）和欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）均推荐采用营养风险筛查2002（NRS-2002）作为住院患者的营养风险筛查工具。NRS-2002是基于10篇文献开发，以12篇随机对照研究为基准制定，并通过128篇随机对照研究进行了回顾性验证，是具有较强循证基础的营养风险筛查工具，也是到目前为止唯一以临床结局是否改善为目标的营养风险筛查工具。

营养风险筛查的理念和临床应用已受到广泛重视和认可。美国肠外肠内营养学会(ASPEN)在其2011年版指南中明确指出，营养支持路径包括“营养筛查-评定-干预-随访”4个主要步骤，而营养风险筛查是整个路径的基础。美国重症患者营养支持2016年版指南中强调，营养风险筛查NRS-2002是兼顾营养状况和疾病严重程度的营养筛查工具，应在临床进行推广。美国胃肠病协会2016年版指南明确，与各种营养筛查工具相比较，NRS-2002是目前唯一以“是否改善临床结局”为判定标准的营养风险筛查工具。

表  营养风险筛查NRS-2002的评分标准

在CSPEN前瞻性研究中，根据NRS-2002筛选出的有营养风险的患者能够明显受益于营养支持，其并发症发生率显著降低。而对于NRS-2002≥5分的腹部手术患者，术前的营养支持将显著降低术后并发症的发生率。在另一项RCT研究中证实，通过NRS-2002筛查出有营养风险的患者，并对其进行营养支持，可改善临床结局（减少感染性并发症和总并发症发生率）和成本效果比（在降低感染性并发症的同时，并不增加医疗成本）。在心血管疾病、恶性肿瘤和危重症等多种疾病中也证实了NRS-2002与并发症发病率和死亡率等具有显著关联，即对有营养风险患者进行营养支持可显著降低感染性并发症(24% vs. 44%, P<0.001)和死亡率(17% vs. 24%, P<0.001)。

我国“营养风险筛查”相关政策

在上述一系列研究的基础上，“营养风险”及“营养风险筛查”的理念和方法对国家医疗保险政策的制定产生了一定的影响。2009年，“营养风险”的概念首次出现在国家医疗保险药品目录中。2017年，《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中，再次明确需要经“营养风险筛查明确有营养风险时，方可按规定支付肠外肠内营养支持的费用”。2013年，原国家卫生与计划生育委员会颁布了卫生行业标准《临床营养风险筛查》（WS/T 427-2013）。2021-2022年，国家卫生健康委营养标准委员会再次通过《成年住院患者营养风险筛查和营养不良诊断》卫生行业标准，进一步规范了营养风险筛查和营养不良诊断的临床应用。

2022年3月25日，国家卫生健康委办公厅发布了《临床营养科建设与管理指南（试行）》，《营养筛查及评估指南工作规范（试行）》以附件形式一并发布。该指南也是在落实《国民营养计划（2017-2030年）》的需求，相信它将进一步推进我国“营养风险筛查”的开展，成为临床营养工作新的里程碑。

撰文：于康

主任医师，教授

北京协和医院临床营养科主任，健康医学系主任。北京市临床营养质控中心主任，国家卫生健康委营养标准委员会委员暨临床营养专家组副组长，中国营养学会常务理事暨肿瘤营养管理分会主委。《美国临床营养杂志AJCN中文版》总编；《中华临床营养杂志》和《中华健康管理学杂志》副总编。

主持国家级及省部级课题16项，牵头制定国家卫生标准5项，发表论文160余篇，SCI论文26篇，主编学术专著12部。先后荣获中国营养学会营养研究成果奖、日本外科营养代谢学会优秀研究者奖、北京市科学技术三等奖、上海市科学技术二等奖、华夏科技进步二等奖、国家科技部优秀图书奖等。致力于肥胖症、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症及痛风症、肾脏疾病、外科疾病等各类疾病的营养治疗。

参考文献

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编辑：Terrence

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