中医妇科学——月经病（四）

1、属于气滞血瘀型闭经的证候

A、月经停闭，形体肥胖，带多色白

B、月经停闭，精神抑郁，少腹胀痛

C、月经停闭，四肢欠温，小腹冷痛

D、月经停闭，头晕眼花，心悸气短

E、月经停闭，胸胁满闷，呕恶痰多

 

2、患者月经数月不行，形体肥胖，胸脘满闷，呕恶痰多，带下量多，舌苔白腻，脉滑。治法应是

A、健脾燥湿化痰，活血调经

B、燥湿祛痰，行气通经

C、健脾祛湿，活血调经

D、燥湿祛痰，健脾止带

E、燥湿健脾，消食导滞

 

3、痛经的主要证候表现为

A、经行腹痛，起于初潮者，称原发性痛经；经行以后出现腹痛，称继发性痛经

B、正值经期或行经前后小腹剧痛或隐痛，伴随月经周期发作

C、经前、经期腹痛属实；经后腹痛属虚 

D、胀甚于痛者为气滞；痛甚于胀者为血瘀

E、刺痛属热；绞痛属寒

 

4、患者经前小腹疼痛拒按，有灼热感，伴腰骶胀痛，低热起伏，经色黯红，质稠有块，带下黄稠。其治疗选方是

A、血府逐瘀汤

B、清热调血汤

C、两地汤合失笑散

D、红藤败酱解毒汤

E、丹栀逍遥散 

 

5、患者经后小腹隐隐作痛，阴部空坠，喜按，经量少，色淡质薄，神疲乏力，面色不华，脉细弱。治疗应首选

A、补中益气场

B、举元煎

C、温经汤

D、圣愈汤

E、调肝汤

 

答案与解析

 

1、【正确答案】 B

 

答案解析：闭经-气滞血瘀证：主要证候：月经停闭不行，胸胁、乳房胀痛，精神抑郁，少腹胀痛拒按，烦躁易怒;舌紫黯，有瘀点，脉沉弦而涩。

 

2、【正确答案】 A

 

答案解析：闭经-痰湿阻滞证：主要证候：月经延后、经量少、色淡质黏腻，渐至月经停闭;伴形体肥胖，胸闷泛恶，神疲倦怠，纳少，痰多，或带下量多、色白;苔腻，脉滑；治法：健脾燥湿化痰，活血调经。

 

3、【正确答案】 B

 

答案解析：痛经是指妇女正值经期或经行前后出现周期性小腹疼痛或痛引膜骶，甚至剧痛晕厥者，又称“经行腹痛”。

 

4、【正确答案】 B

 

答案解析：痛经-湿热瘀阻证：主要证候：经前或经期小腹疼痛或胀痛不适，有灼热感，或痛连腰骶，或平时小腹疼痛，经前加剧;经血量多或经期长，色黯红，质稠或夹较多黏液;平素带下量多，色黄质稠有臭味;或伴有低热起伏，小便黄赤;舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数；治法：清热除湿，化瘀止痛；代表方：清热调血汤加车前子、薏苡仁、败酱草。

 

5、【正确答案】 D

 

答案解析：痛经-气血虚弱证：主要证候：经期或经后小腹隐隐作痛，喜按，或小腹及阴部空坠不适;月经量少，色淡，质清稀;面色无华，头晕心悸，神疲乏力;舌质淡，脉细无力；治法：益气养血，调经止痛；方药：圣愈汤。

 

 

细目十

闭经

要点一 概述

原发性闭经是指女性年逾16岁，虽有第二性征发育但无月经来潮，或年逾14岁，尚无第二性征发育及月经。继发性闭经是指月经来潮后停止3个周期成6个月以上。对先天性生殖器官缺如，或后天器质性损伤而无月经者，因非药物所能奏效，不属闭经讨论范畴。

 

要点二 病因病机

 

闭经的病因病机不外虚实两端。虚者，多因肾气不足，冲任虚弱；或肝肾亏损，精血不足；或脾胃虚弱，气血乏源；或阴虚血燥等，导致精亏血少，冲任血海空虚，源断其流，无血可下，而致闭经；实者，多为气血阻滞，或痰湿流注下焦，使血流不通，冲任受阻，血海阻隔，经血不得下行而成闭经。临床常见有气血虚弱、肾气亏虚、阴虚血燥、气滞血瘀、痰湿阻滞、寒凝血瘀或虚实错杂的复合病机。

 

要点三 闭经的诊断

 

1.病史

 

了解停经前月经情况，如月经初潮、周期、经期、经量、色质等情况。停经前有无诱因，如精神刺激、学习紧张、环境改变、药物(避孕药、镇静药、激素、减肥药)影响、近期分娩、宫腔手术及疾病史；经闭时间，经闭后出现症状。原发闭经需了解生长发育情况，幼年时健康情况，曾否患过某些急慢性疾病，其母在妊娠过程中情况，同胞姐妹月经情况等。

 

2.临床表现

 

女子已逾16周岁未有月经初潮；或月经初潮1年余，或已建立月经周期后，现停经已达6个月以上。同时应注意有无周期性下腹胀痛、头痛及视觉障碍，有无溢乳、厌食、恶心等，有无体重变化(增加或减轻)、畏寒或潮红或阴道干涩等症状。

 

3.检查

 

(1)全身检查

 

观察患者体质、发育、营养状况，全身毛发分布，第二性征发育情况。

 

(2)妇科检查

 

了解外阴、子宫、卵巢发育情况，有无缺失、畸形和肿块。对原发性闭经者尤需注意外阴发育情况，处女膜有无闭锁，有无阴道、子宫、卵巢缺如。

 

(3)辅助检查

 

西医学认为闭经只是一种症状，可由多种疾病引起，临床根据病情选择必要检查以寻找闭经的原因。常用的辅助检查如下：

 

1)基础体温(BBT)、阴道脱落细胞检查、宫颈黏液结晶检查：此三种检查均可间接了解卵巢功能。BBT变化可显示卵巢有无排卵，闭经者BBT单相，阴道脱落细胞检查及宫颈黏液结晶检查无周期变化。

 

2)血清性激素测定：包括FSH(卵泡刺激素)、LH(黄体生成激素)、E2(雌二醇)、P(孕酮)、T(睾酮)、PRL(催乳激素)等。通过以上性激素测定可协助判断闭经内分泌原因。

 

3)B超检查：可排除先天性无子宫、子宫发育不良或无卵巢所致闭经。

 

4)头颅蝶鞍摄片或CT、MRI检查：以排除垂体肿瘤致闭经。

 

5)内窥镜检查、宫腔镜检查：可直接观察子宫内膜及宫腔情况，以排除宫腔粘连所致闭经。腹腔镜检查加病理活检可提示多囊卵巢综合征、卵巢不敏感综合征。

 

6)诊断性刮宫：可了解性激素分泌情况、子宫颈与宫腔有无粘连、子宫内膜有无结核。通过以上检查可明确病变部位和属何类闭经。

 

要点四 鉴别诊断

 

对于青春期前、妊娠期、哺乳期、绝经前后的月经停闭不行，或月经初潮后1年内月经不行，又无其他不适者，均属于生理性闭经，需要注意鉴别。

 

1.闭经同少女停经鉴别

 

少女青春期前第二性征未发育出现闭经，或者月经初潮后，有一段时间月经停闭，这是正常现象。因此时正常性周期尚未建立，但绝大部分可在1年内建立，一般无需治疗。闭经是月经周期已建立而出现的月经停闭6个月以上。

 

2.闭经同妊娠期停经鉴别

 

闭经为生育妇女月经停闭达6个月以上者，妊娠期月经停闭，可伴有厌食、择食、恶心呕吐等早孕反应，乳头着色、乳房增大等妊娠体征。妇科检查宫颈着色、质软，子宫增大，质软、B超检查提示子宫增大，宫腔内见胚芽，甚至胚胎或胎儿。闭经者停经前大部分有月经紊乱，继而闭经，无妊娠反应和其他妊娠变化。

 

3.闭经同哺乳期停经鉴别

 

产妇分娩后进行哺乳，月经持续停闭不行，属于正常的生理性闭经，停止哺乳后月经一般可以恢复正常。

 

4.闭经同围绝经前停经鉴别

 

患者停经年龄已进入围绝经期，月经或正常或紊乱，继而闭经，可伴有面部烘热汗出、必烦心悸失眠、心神不宁等围绝经期症状。妇科检查子宫大小正常或稍小，血清性激素可出现围绝经期变化。

 

此外还需与避年、暗经鉴别。前者指月经一年一行无不适，不影响生育，后者指终身不行经，但能生育也无不适。避年和暗经均为极少见的月经特殊生理现象。

 

闭经涵盖了许多西医妇科疾病，如多囊卵巢综合征、卵巢早衰、闭经泌乳综合征、席汉综合征等。

 

要点五 闭经的治疗原则

 

闭经的治疗原则应根据病证，虚者补而通之，实者泻而通之。通过补益之法，使气血恢复，脏腑平衡，血海充盛，则经自行。若因病而致经闭，又当先治原发疾病，待病愈则经可复行；经仍未复潮者，再辨证治之。

 

要点六 辨证论治

一般而论。年逾16岁尚未行经，或月经初潮偏迟，虽已行经而月经逐渐稀发，经量少，色淡质薄，渐致停经；身体发育欠佳，尤其是第二性征发育不良，或体质纤弱，久病大病后，有失血史、手术史及伴腰酸腿软、头昏眼花、面色萎黄、五心烦热或畏寒肢冷，舌淡，脉弱者，多属虚症；

 

若平素月经尚正常而骤然月经停闭，伴情志不舒，或经期冒雨涉水，过食生冷之品，或形体肥胖，胸胁胀痛，满闷，脉弦有力者，多属实证。

 

治疗闭经用药时不可过用辛温香燥之剂，因为辛温香燥有劫津伤阴之弊，即使应用也需配以养血和阴之品，使气顺血和，则病自愈。用补药应使其补而不腻，应补中有行，以利气血化生。

 

特别需指出闭经治疗目的不是单纯月经来潮，见经行即停药，而是恢复或建立规律的月经周期，或正常连续自主有排卵月经。一般应以3个正常月经周期为准。

 

1.气血虚弱证

 

主要证候：月经周期延迟、量少、色淡红、质薄，渐至经闭不行；神疲肢倦，头晕眼花，心悸气短，面色萎黄；舌淡，苔薄，脉沉缓或细弱。

 

治法：益气养血调经。

 

方药：人参养荣汤。

 

2.肾气亏损证

 

主要证候：年逾16岁尚未行经，或月经初潮偏迟，时有月经停闭，或月经周期建立后，由月经周期延后、经量减少渐至月经停闭，或体质虚弱，全身发育欠佳，第二性征发育不良，或腰腿酸软，头晕耳鸣，倦怠乏力，夜尿频多；舌淡暗，苔薄白，脉沉细。

 

治法：补肾益气，调理冲任。

 

方药：加减苁蓉菟丝子丸加淫羊藿、紫河车。

 

3.阴虚血燥证

 

主要证候：月经周期延后、经量少、色红质稠，渐至月经停闭不行；五心烦热，颧红唇干，盗汗甚至骨蒸劳热，干咳或咳嗽唾血；舌红，少苔，脉细数。

 

治法：养阴清热调经。

 

方药：加减一阴煎加丹参、黄精、女贞子、制香附。

 

4.气滞血瘀证

 

主要证候：月经停闭不行、胸胁、乳房胀痛，精神抑郁，少腹胀痛拒按，烦躁易怒；舌紫暗，有瘀点，脉沉弦而涩。

 

治法：理气活血、祛瘀通经。

 

方药：血府逐瘀汤。

 

5.痰湿阻滞证

 

主要证候：月经延后、经量少、色淡质黏腻，渐至月经停闭；伴形体肥胖，胸闷泛恶，神疲倦怠，纳少，痰多，或带下量多、色白；苔腻，脉滑。

 

治法：健脾燥湿化痰，活血调经。

 

方药：苍附导痰丸。

 

6.寒凝血瘀证

 

主要证候：月经停闭数月，小腹冷痛拒按，得热则痛缓，形寒肢冷，面色青白；舌紫暗，苔白，脉沉紧。

 

治法：温经散寒，活血调经。

 

方药：温经汤(《妇人大全良方》）。

 

细目十一

痛经

 

要点一 概述

 

痛经是指妇女正值经期或经行前后出现周期性小腹疼痛或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥者，又称“经行腹痛”。

 

西医妇产科学将痛经分为原发性痛经和继发性痛经。原发性痛经又称功能性痛经，是指生殖器官无器质性病变者；由于盆腔器质性疾病如子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔炎或宫颈狭窄等所引起的属继发性痛经。原发性痛经以青少年女性多见，继发性痛经则常见于育龄期妇女。

 

要点二 病因病机

 

痛经病位在子宫、冲任，以“不通则痛'或“不荣则痛”为主要病机。实者可由气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热瘀阻导致子宫的气血运行不畅，“不通则痛”；虚者主要由于气血虚弱、肾气亏损致子宫失于濡养，“不荣则痛”。之所以伴随月经周期而发，又与经期及经期前后特殊生理状态有关。未行经期间，由于冲任气血平和，致病因素尚不足以引起冲任、子宫气血瘀滞或不足，故平时不发生疼痛。经期前后，血海由满盈而泻溢，气血由盛实而骤虚，子宫、冲任气血变化较平时急剧，易受致病因素干扰，加之体质因素的影响，导致子宫、冲任气血运行不畅或失于濡养，不通或不荣而通。经净后子宫、冲任气血渐复则疼痛自止。但若病因未除，素体状况未获改善，则下次月经来潮，疼痛又复发。

 

要点三 辨证要点

 

根据疼痛发生的时间、部位、性质以及疼痛的程度辨虚实寒热。一般而言，痛发于经前或经行之初，多属实，月经将净或经后始作痛者，多属虚。辨痛之部位以察病位在肝在肾，在气在血，如痛在少腹一侧或双侧多属气滞，病在肝；小腹是子宫所居之地，其痛在小腹正中常与子宫瘀滞有关；若痛及腰脊多属病在肾。详查疼痛的性质、程度是本病辨证的重要内容，隐痛、㽲痛、坠痛、喜揉喜按属虚，掣痛、绞痛、灼痛、刺痛、拒按属实。灼痛得热反剧属热；绞痛、冷须得热减轻属寒。痛甚于胀、持续作痛属血瘀；胀甚于痛，时痛时止属气滞等。此为辨证之大要，临证需结合用经期、量、色、质，伴随症状、舌、脉及素体情况和病史综合分析。

 

要点四 痛经发作时的急症处理

 

痛经发作时，可选择下述治法、方药以缓急止痛。

 

1.针灸

 

对原发性痛经有较好疗效、目前临床应用较广泛。

 

1)实证

 

毫针泻法，寒邪甚者可用艾灸。

 

主穴：三阴交，中极；

 

配穴：寒凝者，加归来、地机；气滞者加太冲；腹胀者、加寒凝者，加归来、地机；气滞者加太冲；腹胀者、加天枢、气海；胁痛者加阳陵泉、光明；胸闷者加内关。

 

2)虚证

 

毫针补法，可加用灸法。

 

主穴：三阴交、足三里、气海；

 

配穴：气血亏虚加脾俞胃俞；肝肾不足加太溪、肝俞、肾俞；头晕耳鸣加悬钟。

 

2.田七痛经胶囊

 

蒲黄0.275g，醋炒五灵脂、田七末、延胡索、川芎、小茴香各0.3g，木香0.2g，冰片0.025g。每小瓶2g药粉或每1g药粉分装胶囊3粒。日服3次，每服2g。

 

要点五 辨证论治

 

1.气滞血瘀证

 

主要证候：经前或经期小腹胀痛拒按，经血最少，行而不畅，血色常暗有块，块下痛暂减；乳房胀痛，胸闷不舒；舌质紫暗或有瘀点，脉弦。

 

治法：理气行滞，化瘀止痛。

 

方药：膈下逐瘀汤。

 

2.寒凝血瘀证

 

主要证候：经前或经期小腹冷痛拒按，得热痛减；月经或见推后，量少，经色暗而有瘀块；面色青白，肢冷畏寒；舌暗、苔白，脉沉紧。

 

治法：温经散寒，化瘀止痛。

 

方药：少腹逐瘀汤。

 

3.湿热瘀阻证

 

主要证候：经前或经期小腹疼痛或胀痛不适，有灼热感，或痛连腰骶，或平时小腹疼痛，经前加剧；经血量多或经期长，色暗红，质稠或夹较多黏液；平素带下量多，色黄质稠有臭味；或伴有低热起伏，小便黄赤、舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数。

 

治法：清热除湿，化瘀止痛。

 

方药：清热调血汤加车前子、薏苡仁、败酱草或银甲丸。

 

4.气血虚弱证

 

主要证候：经期或经后小腹隐隐作痛，喜按，或小腹及阴部空坠不适；月经量少，色淡，质清稀；面色无华，头晕心悸，神疲乏力；舌质淡，脉细无力。

 

治法：益气养血，调经止痛。

 

方药：圣愈汤。

 

5.肾气亏损证

 

主要证候：经期或经后1～2天内小腹绵绵作痛，伴腰骶酸痛；经色暗淡，量少，质稀薄；头晕耳鸣，面色晦暗，健忘失眠；舌质淡红，苔薄，脉沉细。

 

治法：补肾益精，养血止痛。

 

方药：益肾调经汤或调肝汤。

 

6.阳虚内寒证

 

主要证候：经期或经后小腹冷痛，喜按，得热则舒，经量少，经色暗淡，腰腿酸软，小便清长。舌淡胖，苔白润，脉沉。

 

治法：温经扶阳，暖宫止痛。

 

方药：温经汤(《金匮要略》)加附子、艾叶、小茴香。

 

要点六 预防与调护

 

注重经期、产后卫生，以减少痛经发生。患者经期保暖，避免受寒；保持精神愉快，气机畅达，经血流畅；注意调摄，慎勿为外邪所伤；不可过用寒凉或滋腻的药物，服食生冷之品；均有利于减缓疼痛，促进疾病早期向愈。