前列腺增生

     前列腺增生又称前列腺肥大，是老年男性的一种常见病。有症状的前列腺增生，主要表现为尿频，排尿困难，急性尿闭或尿失禁。早期往往仅为夜尿次数增多，在中医属“淋证”、“癃闭”、“遗尿”等病范畴。前人在长期的医疗实践中，不仅积累了丰富的治疗本病的经验，而且在理论上也有很多精辟的论述，现就本人的临床体会，介绍如下：

    1、病机

    外感湿热、内伤、劳累、忍尿、纵欲过度等均可引起前列腺增生，清代李用粹在《诊治汇补·癃闭》篇中或把本病的病因总结为：“有热结下焦、壅塞胞内而气化不施者；有久病多汗，津液枯耗者；有肝经忿怒，气闭不通者；有脾虚气弱，通调失宜者”。前列腺增生的病位，现代医学明确指出是前列腺腺体。而中医理论是从整体观出发，认为人体是一个有机整体，脏腑之间在生理、病理上是相互影响的，在《素问·灵兰秘典论》中说：“膀胱者，州都之官，冿液藏焉，气化出矣”。明确了本病的病位在膀胱。其它一脏有病，均可能累及膀胱而发为本病。

    在生理情况下，人体的津液代谢是：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水经四布，五经并行”。(《素问·经脉别论》)。盖肺为水之上源，通调水首；脾为气机升降之枢纽，肾主藏精，主水而司小便，因此本病与肺、脾、肾关系尤密切。《素问·灵兰秘典论》中说：“三焦者，决渎之官，水道出焉”。说明了前列腺增生与三焦的气息息相关，病机变化不出三焦的范畴。

    1.1 上焦 肺主治节，为水之上源，通调水道 ，若肺病则肺气不能输布，肺失肃降，金令不及州都，州都气化不利而发为本病之尿闭或尿不能畅之症。

    1.2 中焦 脾胃功能紊乱，湿热内生，下注膀胱而气化失常发为本病之尿闭或小便滞涩之症。若脾气虚弱，中气下陷，不能收摄，膀胱失于约束，水不能畜而发为本病之遗尿，失禁之症。

    1.3 下焦 老年肾气渐衰，阴阳失调，如相火妄动，真阴不足，“无阴则阳无以化”，故膀胱水液不利而发为本病之小便频数，涩滞不爽；若有肾阳虚衰，下元虚寒，“无阳则阴无以生”，肾所主之关门开阖失灵，当关不关而发为本病之小便频数，遗尿或尿失禁。当开不开而发为本病之尿闭或小便滞涩。若下焦畜血、瘀阻膀胱而水道不利，发为本病之尿闭或小便滞涩。

    现代医学认为，前列腺增生患者，匀有不同程度的前列腺肿大，中医认为是痰瘀互结，凝聚为块，阻塞尿道，水道不利。因此痰瘀互结贯穿着前列腺的增生整个病变过程。

    2、辨证

    从本病的病因病机及临床发病特点，可以从下几个方面辨证：

    2.1 辨新旧轻重 一般前列腺增生早期为“淋”为“遗尿”为“癃”，后期发展为“闭”，若本病由“癃”到“闭”者多是病势由轻转重的表现，若由“闭”到“癃”者多是病势由重转轻的表现，若见小便闭涩，少腹胀满疼痛、胸闷、气喘、呕吐等症者，则病情较重，如见神昏烦躁，小便点滴不通，抽搐等症者，则是病情危笃。

    2.2 细审主症及兼症 本病主症如为小便点滴而下或通而滞涩不畅，若兼见口渴不欲饮，小腹胀满，口苦且粘，苔黄腻者，脉数者为膀胱湿热；若兼见口渴欲饮，咽干，气促或咳嗽者为肺热气雍；若兼见少腹酸胀疼痛，舌质紫暗或有瘀点，脉涩者为下焦畜血，瘀阻膀胱。本病主症如为小便涩滞不畅，欲出而不能或遗尿不禁，若兼见精神倦怠，少气懒言，食欲不振，肛门坠胀者多为中气不足，甚者中气下陷；若兼见面白，神气怯弱，畏寒而腰膝酸软者为肾阳衰惫；若兼见咽干心烦，五心烦热，脉细弱者为肾阴亏耗。

    2.3 辨虚实 前列腺增生，以溺闭气不通，淋漓不爽，用力努责而出者多属实证；小便不能控制，失禁或遗尿者多属虚证。暴病多属实证；久病多属虚证。因湿热蕴结，浊瘀阻滞，肺热气雍者多属实证；因中气不足，肾阳衰惫，命门火衰，肾阴亏耗，气化不及者多属虚证；又因痰瘀互结之证为标实之证，所以虚证并非单纯之虚证。本病常常是虚实夹杂，本虚标实之证。

    3、治疗

    前人对本病的治疗积累了丰富的经验，如《谢映庐医案·癃闭门》说：“小便之通与不通，全在气化与不化，然而气化二字难言之矣，有因湿热郁闭而气不化者，用五苓、八正、禹功、舟车之剂，清热导湿而化之；有因上窍吸而下窍之气不化者，用搐鼻法、探吐法，是求北风开南牗之义，通上窍而化之；有因阴无阳而阴不生者，用八味丸、肾气汤，引入肾命，薰蒸而化之；有因无阴而阳无以化者，用六味丸、滋肾丸，壮水制阳光而化之；有因中气下陷而气虚不化，补中益气，升举而化之；有因冷结关元而气凝不化，真武汤、苓姜术桂之类，开冰解冻，通阳泄浊而化之；有因脾虚而九窍不和者，理中汤、七味白术散之类，扶土利水而化之”。古法甚多难以一一列举，但总之，治病必求本。本人认为可以从以下几个方面治疗本病。

    3.1 治肺 治疗本病时，在辨证论治的基础上加入一些宣肺之品，即“下病上治”、“提壶揭盖”之法，若为肺热气雍、湿热下注膀胱等实证者，可加麻黄、桔梗、生石膏等，若为中气下陷，肾气不足等虚证，可加香薷、桔梗、前胡、升麻等品，一可以使肺气得宣而，金令可及州都，二可以使清气得以上升则浊阴得以下降，也即“欲降先升之”。

    3.2 治肾 本病发病多为老年人，因老年肾气衰弱，气化不及州都，而致本病。因此，常常以温补肾阳，通利水道为治疗本病的基本法则，最常用的是济生肾气丸合缩泉丸，收效颇佳。若为肾阳亏耗，可用六味地黄汤或猪苓汤加减或滋肾通关丸滋阴化气以利小便。

    3.3 治瘀、治痰 因痰瘀互结贯穿前列腺增生的整个病变过程，故治疗应加上一些活血化瘀，软坚散结之品以消前列腺之增生，在临床中常用乌稍蛇、地龙、皂角刺、王不留行、路路通等品，取得了满意疗效。上海中医学院附属署光医院应用当归、丹参、红花等；上海第一人民医院主用夏枯草、海藻、昆布等；内蒙古凉城县人民医院应用桃仁、红花、赤芍、川牛膝、王不留行、皂角刺等，均有良好的治疗效果。

    4、典型病例

    例1 秦××，男，65岁，退休工人，于1995年3月首诊，两年前曾到市某医院确诊为前列腺增生，经多方治疗，病情时轻时重，近一周来病情加重，小便困难，欲解不能，点滴而下，淋漓不尽，腰骶部酸胀不舒，两天前到市某医院就诊，建议手术治疗，患者拒绝手术治疗前来就诊，症兼见咳嗽，痰多色黄，舌质暗红有瘀点，苔黄腻，脉数。审其脉证，乃肺热气雍，痰瘀互结之证，治疗以宣肺利水，清热化痰，化瘀散结之法，拟方：炙麻黄15g,桔梗10g,防风15g,鱼腥草30g，生石膏100g,乌稍蛇15g,白花蛇舌草30g,山药20g,车前子(包煎)20g,甘草10g,大枣15g。2日1剂，连服5剂。药后小便畅利，其余诸症明显减轻。其后用五苓散加王不留行、蝉蜕、路路通善后，连服5剂而安，随访4年无复发。

    例2 张×× ，男，56岁，农民，于1997年4月首诊，半年前在市某医院确诊为前列腺增生，曾服用多种中西药无明显好转，前来就诊，诉自发病以来，小便欲解难出，淋漓不尽，时有夜间遗尿，遗后方醒，兼见腰膝酸软且胀痛不舒，舌淡苔薄白脉弱。综观脉症，当为肾阳不足之证，治以温补肾阳，用济生肾气丸合缩泉丸加减,拟方：白附片(先煎30分钟)30g,桂枝15g,车前子(包煎)20g,熟地20g.山药20g,淮枣皮15g,茯苓20g,泽泻20g,乌稍蛇15g,前胡15g,桑螵蛸15g，益智仁15g。2日1剂，连服8剂，药后小便畅利，夜间无遗尿，嘱自购肾气丸常服善后。随访3年无复发。