 １ 病例介绍 患者男性，５１岁，因“反复牙痛１个月，再发加重１ｈ”就诊。患者１个月以来，于劳累后反复出现牙痛，以左侧下颌牙为主，不伴冷汗，无明显胸闷胸 痛，无肩背部放射性不适，每次持续２０ｍｉｎ左右，自服止痛药效果欠佳，休息后牙痛可缓解。 曾于口腔科就诊，行口腔检查：双侧上颌牙未见明显龋损，冷热检测及叩诊无阳性体征。 患者于入院１ｈ前晨练后再次出现左侧上颌牙痛，疼痛剧烈，伴出冷汗，无明显胸闷胸痛，休息后不能缓解，遂至我院急诊就诊。 患者既往有２型糖尿病病史１０年余；有吸烟史２０余年，平均２０支／ｄ。 急诊予常规镇痛处理后，患者牙痛无明显改善。心电图示窦性心动过速，Ｖ１～Ｖ６ 导联ＳＴ段抬高，急查高敏肌钙蛋白Ｉ（ｈｓ－ＴｎＩ）1.949ｎｇ／ｍＬ，诊断为急性ST段抬高型心肌梗死。 冠状动脉造影结果示呈右优势型，左主干（ＬＭ）未见狭窄，前降支（ＬＡＤ）近中段管状狭窄90％～95％，远段延迟显影，第二对角支（Ｄ２）近段弥漫性狭窄60％～70％；旋支（ＬＣＸ）未见狭窄，血流通畅；右冠状动脉（ＲＣＡ）未见明显狭窄，血流通畅。 与患者家属沟通后，决定在前降支行支架植入术（ＬＡＤ－ＰＣＩ）。在病变处植入 Ｘｉｅｎｃｅ ３．０×２８ ｍｍ支架１ 枚，造影显示ＬＡＤ血流通畅，支架贴壁良好，无夹层及慢血流，心肌梗死溶栓试验（ＴＩＭＩ）分级示血流Ⅲ级，手术成功。术后随访１周，患者未再发牙痛。 ２ 讨论 急性心肌梗死（ＡＭＩ）常以胸痛为首发症状，部位多在胸骨体中段或上段之后，常放射至左肩、左臂内侧，达无名指和小指或至颈、咽和下颌部等。 在症状不典型 的 ＡＭＩ中，无胸痛的患者约占１／６，其中主诉仅为牙痛的患者不足１％。 该患者病程中均无明显胸闷、胸痛症状而仅表现为牙痛。心源性牙痛是指 由于心肌缺血导致的牙齿牵涉痛，牙痛位置往往不明确，左侧较常见，伴或不伴心前区症状，口服止痛药多无效，但服用硝酸甘油可迅速缓解。 有研究认为，患者心肌缺血缺氧，心肌内乳酸等代谢产物大量堆积，刺激心脏自主神经感觉传入纤维，痛觉信号经胸１～５交感神经节与相应脊髓段，引起相应脊髓神经所分布的区域疼痛，而该节段同时支配颈部和口腔颌面部感觉，且与胸部感觉神经存在重叠支配。大脑对表皮的痛觉识别能力较对内脏的痛觉识别更为敏感，因此错误地将来自内脏的疼痛识别为来自表皮区域的疼痛。 心源性牙痛多以左侧下颌牙疼痛为主要表现，疼痛部位不明确，与牙髓炎疼痛类似。 其机制可能与 ＡＭＩ患者心肌代谢产物刺激交感神经左侧颈上神经节，使交感神经兴奋反应性增强，去甲肾上腺素与肾上腺 素能受体结合，促 进炎性因子表达，进一步激活核因子（ＮＦ）－κＢ炎性反应信号通路，使神经元兴奋性增高、异常放电增多，对左侧三叉神经下颌支产生刺激，诱发疼痛。 下颌支的主要分支有颊神经、舌神经、下牙槽神经，分别对颊部、颊侧牙 龈、舌侧牙龈、牙周膜、牙槽骨的痛觉进行支配，其在无菌炎症刺激下，诱发 左侧下颌牙痛，而具体疼痛部位不明确。 本例患者牙痛特征与典型心源性牙痛高度符合，此情况下误诊率超过３０％。 作为临床医生，面对此类表现不典型的 ＡＭＩ患者，应拓宽诊断思路，尽早明确诊断。在诊断以牙痛为主诉的 ＡＭＩ患者时： （１）应了解患者既往情况，２型糖尿病患者或老年患者痛觉敏感性下降，以牙痛为主诉的 ＡＭＩ易在此类群体中发生； （２）关注存在危险因素（心脏病家族史、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、肥胖等）的患者。该患者为中老年男性，既往有２型糖尿病病史，吸烟史２０余年，存在明确的危险因素。 在牙痛的鉴别诊断方面，牙髓炎主要表现为牙齿突发剧烈疼痛，夜间加重，对冷热刺激敏感，具体疼痛部位不明确，既往有明确龋齿病史。 心源性牙痛也存在疼痛部位不明确的临床特点，但牙痛发作常存在明确诱因，多于劳累后或 情绪激动后加重，休息或含服硝酸甘油后症状可缓解，常规止痛药常效果欠 佳，伴或不伴明显胸闷胸痛症状，牙痛程度与口 腔科专科检查结果不相符。 有患者可见牙冠楔形缺损、牙隐裂、牙龈轻微充血，但牙齿病变程度与疼痛程度不完全符合，疼痛部位也与病变牙齿不完全对应，且疼痛可向颈、臂、肩、咽部放射。 除鉴别临床表现外，还可完善心电图、心肌酶学、心脏彩超等检查。 结合本例和既往文献报道，笔者总结以牙痛为主诉的 ＡＭＩ三 联 征 如 下： （１）有明确危险因素； （２）发病前常有劳累、情绪激动、饱食等明确诱发因素，伴或不伴有口腔科疾病； （３）牙痛部位以左侧下颌牙为主，疼痛部位多不明确，发作时予常规镇痛 药效果不明显，予硝酸甘油后牙痛可缓解。 本文来源：康亮 李荣 赵新军 褚庆民 都治伊 罗植允/广州中医药大学第一附属医院心内科/国际心血管病杂志 |
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