【原】高建忠●读方用方笔记（一七七）临证谈小青龙汤治疗内伤病/哮喘20年案

高某，女，72岁，10月12日初诊。

患“支气管哮喘”20余年。近几年病情明显加重，每年冬季需住院治疗。近1月来，咳喘痰鸣较甚，使用西药气雾剂吸入不能控制。

诊见：频频咳嗽，喘促痰鸣，纳食欠佳，大便少，口干不喜多饮。精神欠佳，喜暖畏寒，面色晦暗。舌质暗紫，舌苔薄白水滑，脉沉细弦。

这个老人支气管哮喘20多年，每年冬季都需要住院治疗，也就是说，她是用西药在治疗，她出院，还会持续使用一段时间的西药，那么，她使用的西药气雾剂肯定用得不少。哮喘，从西医的角度，气雾剂应该是首选的。

关键的问题是，这个老人在最近一个月，使用气雾剂都不能控制了，当使用西药的气雾剂也好，粉剂也好，不能控制的时候，可能西医的治疗，就算很好的治疗，也不是太多了，也就是说，西医就根本没有办法了。在这个时候，才想到用中药。现在很多的病都是这样，西医没办法了，才想起来看中医，现代人的思想观念基本上都被西化了

而病人的整体状况，除了哮喘之外，整个身体状况不好，吃饭不好，精神不好，畏寒喜暖。

证属阳气虚馁，寒饮内伏。

治以通阳散寒化饮为法，方用小青龙汤加减。

生麻黄3g、桂枝3g、细辛3g、干姜3g、炒苏子9g、生白芍9g、五味子9g、制附子(先煎)12g、炙甘草3g。7剂，水煎服。

这个方子是小青龙汤，以苏子代半夏，加附子。去半夏加苏子的原因是要为使用附子创造条件，如果不这样的话，你去那里抓药可能都不会给你抓药，说十八反里的半夏反附子。其实，这个方子就是小青龙加附子汤。

10月19日二诊：药后咳喘痰鸣明显减轻，上方加红参6g。7剂，水煎服。

11月5日三诊：上方服用14剂，咳喘痰鸣偶有轻微发作，精神明显好转，纳食尚可。舌质暗紫，舌苔薄白，脉细缓。转方以六君子汤加姜辛味善后。

实际上，小青龙汤加附子，里面已经有了附子，干姜，炙甘草，那就等于是小青龙汤合四逆汤加减，再把人参加上，就是小青龙汤合四逆加人参汤加减。

小青龙汤治疗的是太阳病，四逆汤治疗的是少阴病，四逆加人参汤也是治疗的少阴病。

有人说，这不是小青龙汤，麻黄，细辛，桂枝都是等量，小下青龙汤中麻黄的剂量要大，麻黄不大，怎么叫小青龙汤呢？但是，我们看看伤寒论的原方：

麻黄三两（去节）、芍药三两、细辛三两、桂枝三两、干姜三两、甘草三两、五味子半升、半夏半升（洗）。

右八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升。日三服。若渴去半夏，加栝蒌根三两；若微利，若噎者，去麻黄，加附子一枚；若小便不利，少服满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘者，加杏仁半升（去皮尖）。

小青龙汤的原方麻黄，细辛，桂枝，就是等量。当然，我们如果是需要开表的时候，就需要适量的把麻黄的剂量提升一点是对的。但并不意味着，我们每开小青龙汤都需要麻黄量大。

有人会问，如果小青龙汤里面的麻黄量不大，什么药为君药呢？其实，小青龙汤的核心药物是干姜，细辛，五味子。

而以六君子汤加干姜，细辛，五味子善后，这也是哮喘里面的治疗非常常用的一个办法。在我们谈四君子汤的时候，提到叶天士有一则医案，一个小孩哮喘，夏天给孩子治疗，开了四君子汤常服。如果这个患儿有点咳嗽的话，或者多少有点喘的话，可以用四君子汤加干姜，细辛，五味子常服。

四君子汤加少量姜辛味，一方面可以扶持正气，一方面温化寒饮。但是，剂量不能大了。

本案患者正气虚极，连续使用21剂小青龙汤，看似通阳散寒化饮，治以祛邪。实际上，处方中温散之药使用小剂，同时加用温补阳气之品，整个治疗过程始终着眼于正气，治疗的目的在于回复正气。

也就是说，这个方子由治疗邪气转为治疗正气。而治疗邪气，我们前面说过，是需要大剂量的。而针对邪的治疗，我们是需要小剂量的，而这张方子连续使用身体虚的原因是麻桂合用了四逆汤和四逆加人参汤。